心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策培训课件

麻醉专题培训心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策风险评估·术前把控·术中管理·术后监测培训对象：麻醉科医生日期2026年课程导览01风险认知与原则围术期风险共识与核心管理原则02量化评估工具Goldman、RCRI等风险分层工具03术前评估流程五步评估与冠脉检查指征04麻醉与术中管理麻醉方式选择与血流动力学目标05药物与时机把控抗血小板、心血管药物与手术时机06术后监测管理心肌损伤筛查与并发症预防风险认知与原则风险认知是安全麻醉的第一道防线合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位01风险防控的现实紧迫性合并心脏病患者接受非心脏手术，居

围术期死因首位围术期风险防控刻不容缓：全球年均重大手术超

3亿

人次，心脏相关并发症占比高达

42%全球手术量全球年均重大手术超过3亿人次非心脏手术占比85%并发症与死亡率围术期并发症发生率7%–11%围术期死亡率0.8%–1.5%心脏并发症占比心脏并发症占比42%心脏因素心脏病变性质与程度、心功能状态非心脏因素非心脏病变对呼吸循环肝肾功能的影响手术因素手术创伤大小、麻醉与手术技术水平监测因素术中术后监测条件、异常情况的判断处理能力麻醉管理总体原则核心原则一句话概括：

维持心肌氧供与氧需之间的平衡避免心动过速既增加氧耗又减少氧供，应预防并积极针对病因处理避免心律失常降低心排血量，并使心肌氧需增加保持适当前负荷避免血压显著升高或下降，防止输液过多或不足避免缺氧与CO₂蓄积同时避免过度通气导致冠脉痉挛及时纠正电解质与酸碱紊乱维持内环境稳态，保障心肌正常电生理与收缩功能加强监测及早处理循环功能不全的先兆与各类并发症缩短手术时间尽可能减少手术创伤量化评估工具用数据说话，让风险分层有据可依Goldman、RCRI、NSQIP等工具各有适用场景02Goldman心脏风险指数1977年提出，9项指标计分，总分0至53分评分项目分值第三心音奔马律或颈静脉压升高11心肌梗死发病6个月内10急诊手术10室性期前收缩每分钟超过5次7非窦性心律或房性期前收缩7年龄超过70岁5胸腔、腹腔或主动脉手术3显著主动脉瓣狭窄3总体健康状况差30至5分危险性低于

1%6至12分约

7%13至25分约

13%超过26分高达

78%RCRI风险分层量化高危手术缺血性心脏病史心衰史脑血管病史胰岛素治疗糖尿病术前肌酐升高6项独立预测因子·每项计1分0.4%无因子1.0%1项2.4%2项5.4%3项及以上心脏死亡率随因子数递增高危警示3分及以上属高危，建议暂停或推迟手术，需多学科协作细化管理0.4%0分主要心脏并发症率0.9%1分主要心脏并发症率6.6%2分主要心脏并发症率11.0%3分及以上主要心脏并发症率工具选择与指南更新AUB-HAS2总分

0至6分，低危

0.3%至1.6%，中危

7.1%至17%老年患者工具优势预测能力ACS-NSQIP、AUB-HAS2、GSCRI

因纳入年龄因素，在老年患者中预测能力优于RCRI。指南更新要点更新历程2024年9月ACC与AHA发布围术期心血管管理指南，为2014年版后首次全面更新2026年9月AHA与ACC发布新版指南，覆盖术前检查、合并症管理、围术期药物、术中管理与心肌损伤监测首次将严重肺动脉高压、成人先心病、严重瓣膜病、心血管植入式电子设备及衰弱列为独立评估项RCRI不超过

1分

且功能容量达

4METs

者可直接手术，无需额外心脏检查术前评估流程术前多一分评估，术中少十分风险明确紧急程度，识别不稳定心脏病，评估耐量03术前评估五步流程1第一步

明确手术紧急程度急诊、紧急、限期、择期四类，时限要求各不相同2第二步

判断是否存在不稳定心脏病急性冠脉综合征、严重心律失常、失代偿心衰、症状性重度主动脉瓣狭窄、严重肺动脉高压3第三步

评估患者风险合并中风、慢性心衰、糖尿病、肾功能不全者逐项计分4第四步

评估手术风险主动脉大血管、十二指肠胰腺、食道、肺切除等属高风险5第五步

评估运动耐量以

4METs

为界判断功能储备不稳定心脏病者在非紧急情况下，应先内科治疗，待病情稳定后再行手术运动耐量与功能储备DASI客观评估DASI推荐采用杜克活动状态指数问卷，准确性优于主观估计＜4METs低于

4METs

且拟行中高危手术者，需进一步无创心脏检查≥4METs4METs以上对应：能爬3层楼、跑一小段距离、搬动重家具、打高尔夫球等量化公式与补充指标峰值耗氧量峰值耗氧量=0.43

×DASI总分+9.6，单位为每公斤体重每分钟毫升数代谢当量代谢当量=峰值耗氧量

÷

3.5利钠肽2024指南推荐将利钠肽（BNP与NT-proBNP）纳入术前评估，补充风险判断4METs功能容量的关键阈值术前风险分层功能容量达到

4METs

以上，是术前风险分层的关键独立预测因子冠脉检查与血运重建指征明确术前冠脉检查适应证，避免过度检查与漏诊并存冠脉检查指征2项冠状动脉造影评估冠脉病变程度的金标准需行冠脉造影急性ST段抬高型心梗、非ST段抬高型急性冠脉综合征、确诊不稳定心绞痛造影金标准冠脉再通指征3项左主干严重狭窄三支病变伴LVEF低于50%两支病变伴前降支近端严重狭窄不推荐低风险手术稳定冠心病患者术前常规造影麻醉与术中管理维持心肌氧供需平衡是术中管理的核心麻醉方式个体化，监测目标量化04麻醉方式与药物选择以个体化选择为主线，给出麻醉方式与诱导用药的具体策略核心原则：无论何种麻醉方式，均应止痛完善、循环平稳麻醉方式选择四肢手术优先

外周神经阻滞，保留自主呼吸、对循环干扰小合并缓慢性心律失常者行

硬膜外阻滞，应提前置入起搏器作为应急备用椎管内麻醉辅助镇痛药控制于基准量

70%，预防迷走神经过度刺激个体化选择诱导用药策略诱导镇静剂按常规剂量

60%至80%

梯度递增，防止血流动力学剧烈波动依托咪酯

对循环抑制较轻，适用于心脏功能储备差的患者循环平稳血流动力学监测目标进阶监测手段肺动脉阻力异常者备

Swan-Ganz导管，实时监测肺毛细血管楔压变化高危患者连续动态心电图监测心肌缺血，必要时经食管超声评估心室功能与节段性室壁运动液体管理采用目标导向策略，避免容量过负荷与容量不足心率控制心肌氧耗的关键每分钟60–80次平均动脉压避免冠脉灌注不足65mmHg以上中心静脉压重点观察波动波动≤2mmHg特殊类型心脏病要点按病种列出血流动力学管理差异，突出易错点与用药禁忌发绀型先心病维持体循环阻力、降低肺循环阻力，避免右向左分流恶化。艾森曼格综合征维持较高体循环阻力，必要时持续输注

去甲肾上腺素。肥厚性梗阻型心肌病核心是避免左室流出道梗阻，可用

β受体阻滞剂、扩容、去氧肾上腺素；慎用

麻黄碱

与

多巴胺。扩张性心肌病避免心肌抑制、维持正常血容量、避免后负荷增加；低血压时

麻黄碱

优于

去氧肾上腺素。成人先心病仔细建立并维护静脉通路，预防体循环反常空气栓塞引起

缺血性脑卒中。药物与时机把控停药与继续，每一步都关乎血栓与出血的平衡支架类型决定手术时机，他汀不应随意停用05抗血小板与PCI术后时机择期手术等待窗口支架类型最短等待时间裸金属支架4至6周药物洗脱支架6至12个月药物洗脱支架患者择期非心脏手术最好延迟1年，3个月内不推荐中断双联抗血小板治疗的择期手术心血管药物围术期管理核心原则｜长期用药继续，临时加用避免，停用窗口明确继续使用组3类β受体阻滞剂长期服用者继续使用；不建议术前临时加用，以免增加低血压与卒中风险他汀类药物对降低围术期心肌梗死有明确益处，不应随意停用阿司匹林多数情况继续使用，除非出血风险极高并经多学科评估决定暂停需停用组1类SGLT-2抑制剂卡格列净、达格列净、恩格列净术前至少停用3天；艾托格列净至少停用4天合并症管理合并心衰优化利尿剂与ACEI、ARB治疗，确保血流动力学稳定合并糖尿病术中将血糖管理纳入监测范畴心梗后手术时机与急诊处理择期手术时间窗口未行冠脉介入者，心肌梗死后至少等待

60天

再考虑非心脏手术限期手术至少等待

3个月高危期界定心梗后

6周内

属高危期再梗死与死亡风险显著增加急诊手术处理要点优先稳定生命体征，术中简化操作、缩短手术时间急诊手术因无法充分术前评估，风险显著高于择期手术术中与术后采用聚焦心脏超声与高级血流动力学监测术后转入重症监护病房合并房颤的抗凝策略合并房颤者根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝策略，平衡出血与血栓风险术后监测管理术后是心梗高发时段，警惕被掩盖的沉默杀手肌钙蛋白升高即使无症状也独立增加死亡风险06术后心肌损伤监测术后是心肌梗死的高发时段，且常缺乏典型胸痛术后

24

和

48

小时是心肌损伤监测的关键窗口，高危人群需延长至

3天

连续监测。筛查指征与时机2项中高危手术者有心血管病史或症状、或

65岁

以上伴危险因素并接受中高危手术者，术后

24

和

48

小时检测心肌肌钙蛋白高危患者术后连续监测肌钙蛋白至少

3天风险与应对3项肌钙蛋白升高即使不伴症状，也独立增加

30天死亡风险高风险人群心脏事件高风险人群恢复自主通气后，加强监测至少

16小时怀疑心肌梗死应立即请心内科会诊，评估

紧急冠脉介入治疗心肌损伤易被镇痛药物与残余麻醉作用掩盖，##术后心肌损伤监测术后是心肌梗死的高发时段，且常缺乏典型胸痛肌钙蛋白升高即使不伴症状，也独立增加30天死亡风险筛查指征与时机2项中高危手术者有心血管病史或症状，或65岁以上伴危险因素并接受中高危手术者，术后24和48小时检测心肌肌钙蛋白高危患者术后连续监测肌钙蛋白至少3天风险与应对3项肌钙蛋白升高即使不伴症状，也独立增加30天死亡风险高风险人群心脏事件高风险人群恢复自主通气后，加强监测至少16小时怀疑心梗立即请心内科会诊，评估紧急冠脉介入治疗心肌损伤易被镇痛药物与残余麻醉作用掩盖，需主动筛查而非被动等待症状术后监护与早期康复监护与监测RCRI3分患者术后在重症监护或高阶监护病房观察延长至