2026版课件髋膝关节置换手术止血中国专家共识新版

2026版髋膝关节置换手术止血中国专家共识解读止血技术·药物应用·材料选择·血液管理汇报人骨科住院医师日期2026年10月共识导览01共识背景与出血挑战共识制定背景、出血问题临床重要性02术前评估与准备凝血功能筛查、抗凝药物管理03术中止血技术规范手术方法、麻醉管理、止血带应用04止血药物与材料应用氨甲环酸方案、可吸收止血材料05特定情境止血策略软组织、截骨面髓腔、血管破损处理06术后管理与规范实施术后出血防治、共识临床落地共识背景与出血挑战出血管理是关节置换安全的关键环节人口老龄化推动手术需求增长，出血问题亟待规范01共识制定背景与定位关节置换手术需求持续攀升，出血管理规范化势在必行推动止血技术规范化、标准化，提升手术安全与患者预后质量共识编写流行病学与手术需求3项全球骨关节炎患病率女性8049/10万，男性5773/10万中国年髋膝关节置换手术量达95万例（2019年数据）老年患者基础疾病合并多合并高血压、糖尿病等，增加手术复杂性和出血风险共识权威性与方法学3项制定方与发表期刊中华医学会骨科学分会，载于《中华关节外科杂志(电子版)》证据分级体系基于GRADE系统，证据A-C级，推荐强度分强/弱审稿进程2024年6月召开第二次讨论会暨审稿会，推动止血技术规范化、标准化术后贫血与输血负担突出THA与TKA围术期总异体输血率高达27.06%，贫血与输血问题亟待规范围术期贫血风险一览4项指标THA术后贫血率男性

86.2%，女性

89.8%TKA术后贫血率男性

82.5%，女性

84.3%围术期总异体输血率27.06%临床影响贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间贫血率输血率感染风险THA与TKA术后贫血率对比术前评估与准备术前评估是止血管理的第一道防线凝血功能筛查与抗凝药管理决定手术安全02凝血功能筛查标准梳理术前评估的三大核心检查维度，为个体化止血方案提供依据常规凝血指标4项凝血酶原时间（PT）反映外源性凝血通路状态活化部分凝血活酶时间（APTT）反映内源性凝血通路状态国际标准化比值（INR）统一不同试剂间的PT报告标准纤维蛋白原水平评估凝血底物储备是否充足血小板功能评估3项出血倾向筛查针对出血倾向者，重点评估血小板状态抗血小板用药长期服用抗血小板药物者需重点评估计数与功能检测行血小板计数及功能检测血栓弹力图（TEG）2项动态过程分析全面分析凝血动态过程状态识别识别高凝或低凝状态抗凝药物围术期管理围术期抗凝管理的核心是平衡出血与血栓风险药物类别停药时间管理要点华法林3-5天

术前按INR调整，高风险者低分子肝素桥接，术后

24h

恢复阿司匹林可继续使用出血风险低时按需处理P2Y12抑制剂5-7天

术前权衡出血与血栓风险NOACs24-48小时

术前按肾功能调整停药时间术中止血技术规范手术方法、麻醉管理与止血带协同止血多维度技术规范构建术中止血体系03手术入路与能量设备选择优先选择术者熟悉的微创肌间隙入路，减少出血和输血率（证据等级A）止血技术与手术入路协同，减少术中出血与输血需求01精准辅助机器人辅助手术机器人或截骨导板提高截骨精度，但未证实可减少出血（证据等级B）截骨精度提升02电刀对比单极电刀膝关节置换中单极电刀与手术刀无显著差异（证据等级B）止血效能相当03精准电凝双极电凝针对可见血管断端选择性电凝，减少周围组织热损伤减少热损伤04深部止血能量止血设备适用于难以直接缝合或压迫止血的深部创面深部创面适用麻醉管理与血液保护全麻复合神经阻滞可改善术后疼痛、降低并发症（证据等级A）—麻醉方案推荐控制性降压降压可至

50-65mmHg

减少出血禁用于心血管疾病患者（证据等级A）控制性降压体温维持避免

低体温

以减少失血证据等级B体温维持液体治疗以

晶体液

为主避免单一生理盐水导致电解质紊乱液体治疗输血策略预存式输血，术前预先采集自体血备用术中自体血回输，回收术中失血再利用血液稀释技术，减少异体输血（证据等级A）预存式输血自体血回输血液稀释止血带应用策略以术前患肢肢体闭塞压（LOP）为基础增加30~50mmHg，连续使用不超90分钟应用价值与现状证据等级A膝关节置换中合理使用止血带（如截骨至缝合阶段）可减少术中出血，需权衡术后疼痛风险。超过90%的膝关节置换手术使用止血带，压力可达250~300mmHg。并发症与风险风险提示常见并发症：术后疼痛加剧、股四头肌功能延迟恢复、深静脉血栓风险上升。止血带引起组织缺血再灌注损伤，可进一步增强纤溶反应。止血药物与材料应用氨甲环酸是关节置换止血的里程碑药物与材料协同，精准控制出血04氨甲环酸给药方案氨甲环酸给药方案与剂量对照给药途径剂量方案静脉单次切皮前5-10min，15-20mg/kg或总量1g静脉二次间隔首次后3h根据引流情况追加，剂量同前局部应用推荐剂量2-3g静脉联合局部切皮前15-20mg/kg静滴+关闭切口前1-2g局部共识推荐静脉给药

10-15mg/kg

或关节腔内注射，显著减少出血和输血需求（证据等级

A）氨甲环酸显著降低输血率三组氨甲环酸方案术后输血率对比，基于体重给药方案输血率最低三组方案术后输血率对比按给药方案分组统计输血率（%）TXA常规剂量不增加静脉血栓栓塞症风险，已获

78个研究

证实输血率对比输血率对比无TXA组术后输血率

42.7%固定剂量TXA组术后输血率

15.2%基于体重TXA组术后输血率

5.6%可吸收止血材料分类与选择止血颗粒材料类型快速穿透血液，适合大面积创面。流体明胶材料类型可深入腔隙，贴合不规则创面。明胶海绵材料类型可联合凝血酶使用。重组人凝血酶材料类型可规避相关风险。特定情境止血策略分场景止血策略实现精准应对软组织、截骨面、血管破损各有对策05软组织出血处理手术切口出血影响视野和操作，可引发术后并发症表浅渗血纱布物理压迫或电凝止血大面积肌肉创面物理压迫联合电凝，可选可吸收止血材料（证据等级

B）深部或难止血创面用可深入腔隙的可吸收止血材料滑膜出血血友病患者需特别注意，可局部应用止血材料（证据等级

C）截骨面与髓腔出血处理截骨面出血源于骨组织机械损伤，松质骨血供丰富易出血骨髓腔出血源于开髓损伤血管网络假体选择预计出血多或耐受差者选骨水泥型假体减少髓腔出血，证据等级B弱推荐机械与药物止血机械压迫(纱布/棉球)联合骨髓腔注射氨甲环酸，证据等级B局部封堵：小血管出血用骨蜡封堵或局部使用重组人凝血酶，证据等级B弱推荐血管破损出血处理大血管损伤罕见但严重，部位和原因多样重要血管处理2项重要血管损伤（如腘动脉）请血管外科医生指导，进行吻合或结扎止血不满意时适时选用止血材料风险因素与辅助材料2项风险因素既往手术、血液循环不良等辅助止血材料（明胶海绵等）用于难以直接止血的创面（证据等级C）术后管理与规范实施术后管理延续止血成效共识落地推动规范化临床实践06关闭切口前与术后防治隐性失血导致贫血，影响预后切口前彻底止血，术后多法防治，全程关注安全与残留切口前措施彻底检查活动性出血确认无活动性出血后充分止血。合理使用可吸收材料如流体明胶减少隐性失血，证据等级C，弱推荐。评估应用利弊根据情况和患者差异选择适宜措施。术后防治与安全性其他防治方法术中止血、术后加压等。安全性考虑关注生物相容性、异物残留等不良反应。围术期血液管理与共识落地输血策略—红细胞输注阈值70g/L血流动力学稳定的骨科患者，血红蛋白低于

70g/L

时应考虑输注红细胞输血策略—自体血回输适应证1000mL术中自体血回输适用于出血量

>1000mL

的患者华西医院实践案例动员促红细胞生成