中枢神经系统脱髓鞘疾病课件

中枢神经系统脱髓鞘疾病髓鞘·免疫·分型·诊治2026年课程导览01髓鞘与脱髓鞘建立疾病概念与病理基础02发病机制解析免疫介导的髓鞘损伤03分类框架遗传性与获得性两大类04多发性硬化认识最常见代表病种05视神经脊髓炎谱系疾病认识亚洲高发代表病种06诊治策略与前沿诊断治疗原则与研究进展髓鞘与脱髓鞘髓鞘是神经信号的绝缘层，脱失则传导受阻01髓鞘是信号传导的绝缘层抓住“髓鞘脱失、轴突相对保留”，就抓住了诊断的基本病理线索。定义先行核心以神经纤维髓鞘脱失为主特点轴突与神经元胞体相对保留范围全球约2000万患者功能类比髓鞘构成：少突胶质细胞膜双重作用：保护层+绝缘层，加速传导破坏后果：传导减慢→神经功能受损四点病理共性4项病灶多发散在或融合浸润小静脉周围炎性细胞袖套状浸润保留神经细胞与轴突相对完整排除无华勒变性及继发传导束变性发病机制免疫系统错把髓鞘当作攻击目标02免疫攻击是核心发病机制免疫介导是中枢神经系统脱髓鞘疾病最常见的发病机制，两条损伤路径并行。—核心发病机制即便存在髓鞘再生，再生速度往往仅为受损速度的约

1/10，神经功能缺损因此持续累积。—临床要点1路径01T细胞路径自身反应性T细胞异常激活，穿过血脑屏障识别并攻击髓鞘蛋白，引发炎症与髓鞘破坏2路径02抗体路径致病性AQP4-IgG攻击星形胶质细胞足突上的水通道蛋白4，激活补体、破坏血脑屏障造成轴索损伤和脱髓鞘——核心病理是星形胶质细胞损伤，与多发性硬化的少突胶质细胞损伤明显不同3机制03易感与累积病毒感染可经分子模拟触发交叉免疫反应；遗传易感性决定个体是否易中招即便存在髓鞘再生，再生速度往往仅为受损速度的约1/10，神经功能缺损因此持续累积分类框架从髓鞘形成障碍到髓鞘破坏，分类决定诊疗方向03遗传性与获得性两大类遗传性髓鞘形成障碍＋获得性髓鞘破坏，构成脱髓鞘病的两大阵营。遗传性：髓鞘形成障碍统称脑白质营养不良，多因代谢酶缺陷，髓鞘无法正常发育肾上腺脑白质营养不良异染性脑白质营养不良球状细胞脑白质营养不良获得性：正常髓鞘被破坏继发性缺血缺氧、营养缺乏、病毒感染、中毒等所致，如亚急性联合变性、进行性多灶性白质脑病原发性免疫介导临床上通常所指的脱髓鞘病三大核心分型多发性硬化视神经脊髓炎谱系疾病MOG抗体相关疾病依据致病抗体与病理特点相互区分，是后续诊治的基础。多发性硬化时间与空间的多发性，是识别它的关键04时间与空间多发性是识别关键理解“多发”二字，也就理解了临床表现异质性背后的病理基础。症状多样且复发缓解交替，患者可能数月甚至数年才就医——理解“多发”二字，也就理解了临床表现异质性背后的病理基础。疾病定位中枢神经系统白质炎性脱髓鞘的自身免疫性疾病，2018年列入我国《第一批罕见病目录》。人群特征好发年龄20至40岁青壮年，女性约为男性2至3倍患病率全球约30/10万，我国约3万例确诊，属低发区但近年报道渐增核心特征：时间多发性+空间多发性病灶在不同时间、不同解剖部位相继出现常见于脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干与小脑起病表现约半数以肢体无力起病，下肢受累为主约四分之一以视神经炎首发，出现急性视力下降诊断依据与治疗双线并行诊断三支柱：临床表现、脑脊液检查、MRI

综合判断。2024版McDonald标准两项更新视神经纳入证实空间多发的第五个解剖部位中央静脉征在特定情况下可替代时间多发证据脑脊液证据约90%患者可检出寡克隆区带κ游离轻链指数纳入替代方案治疗双线急性期：大剂量甲泼尼龙冲击，成人每日常用1g静脉滴注3至5天；激素无效者考虑血浆置换缓解期：疾病修饰治疗为核心，我国已有特立氟胺等7种药物获批，2023版指南强调早期启动进展型新希望BTK抑制剂Tolebrutinib3期研究使非复发型继发进展型MS的6个月确认残疾进展风险降低31%视神经脊髓炎谱系疾病AQP4抗体介导，视神经与脊髓是主战场05AQP4抗体介导的独立疾病实体疾病本质以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统自身免疫性炎性疾病核心病理：星形胶质细胞损伤，独立于多发性硬化抗体标志患者检出率80%以上患者可检出抗水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）亚洲高发欧美占中枢脱髓鞘病的比例1%

至

2%亚洲人群比例可高达24%

至

48%我国成人发病率约0.348/10万人年高复发、高致残5年复发率高达80%，近半数患者发生单眼盲80%合并其他自身免疫病的患者比例约36.9%AQP4-IgG阳性者男女比达8至9:1六大症候与抗体分层诊断六大核心症候视神经炎急性脊髓炎极后区综合征急性脑干综合征间脑综合征大脑综合征两项最具指向性长节段横贯性脊髓炎：MRI呈连续3个及以上椎体节段T2高信号极后区综合征：顽固性呃逆、恶心呕吐，病灶位于延髓背侧AQP4-IgG分层诊断首选细胞转染法检测血清

AQP4-IgG，敏感性超过

80%阳性：满足至少1项核心临床特征即可诊断阴性：需满足至少2项核心特征并获影像支持与MS鉴别NMOSD脑脊液寡克隆区带阳性率低，常低于

30%长节段病灶与MS短节段病灶形成鲜明对比同时检测

MOG-IgG

以排除MOG抗体相关疾病急性期冲击与长程预防复发急性期先压住发作，维持期尽早启动长程免疫治疗急性期：先压住发作一线甲泼尼龙冲击，每日1g共3至5天，后口服泼尼松递减激素反应差或有禁忌血浆置换，5至7次儿童或妊娠期静脉注射免疫球蛋白维持期：尽早启动长程免疫治疗一线利妥昔单抗、萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗二线吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤（需监测TPMT基因型）真实世界证据SAILOR研究历时1年4个月纳入300例AQP4抗体阳性患者随访完成率78%目的评估萨特利珠单抗有效性与安全性，预期提供中国人群数据SAILOR研究历时1年4个月，纳入300例AQP4抗体阳性患者，随访完成率78%，预期提供中国人群数据。诊治策略与前沿精准分型，个体化治疗，是未来的方向06精准分型引导个体化诊治MS、NMOSD、MOGAD靶抗原与效应机制不同，却共享“急性发作起病、病程中复发”的临床模式。急性期：三种手段共用静脉注射甲泼尼龙糖皮质激素冲击，急性期一线首选。血浆置换或免疫吸附快速清除致病抗体与炎性因子。静脉注射免疫球蛋白中和抗体、调节免疫网络。及时识别发作、尽早启动治疗，直接决定长期神经功能结局。前沿：从广谱抑制走向精准靶向补体抑制剂与新生儿Fc受体拮抗剂已在临床试验中探索快速起效的