中国胰腺囊性肿瘤诊断指南(2022年)

指南解读中国胰腺囊性肿瘤诊断指南（2022年）解读国家消化病临床医学研究中心（上海）·

中国医师协会胰腺病学专业委员会临床肝胆病杂志2023年39卷2期指南导览01指南概览与疾病认知制定背景、PCN定义与分类谱系02诊断技术与推荐意见影像学、EUS与囊液检测逐条解读03前沿技术与随访管理新型内镜技术与风险分层随访04手术指征与临床决策平衡风险获益，避免过度治疗指南概览与疾病认知本土指南填补诊断规范空白从定义到分类，建立PCN认知框架01本土指南填补规范空白我国第一部适用于本国PCN患者的诊断指南国际指南存在局限，本土指南制定填补规范空白国际指南在我国应用存在现实问题，国内此前缺乏统一指南国国际指南存在局限现状国际上主要有2015AGA、2017IAP、2018ESG、2018ACG等指南问题上述国际指南在我国应用存在现实问题，国内此前缺乏统一指南结果结果导致

诊断标准不一、缺乏规范本本土指南制定主体制定主体：国家消化病临床医学研究中心（上海）与中国医师协会胰腺病学专业委员会牵头方法制定方法：改良Delphi法，围绕12个临床问题，共提出

17条

推荐意见分级分级体系：采用GRADE方法，证据质量分A、B、C、D四级，推荐强度分强、弱两级PCN定义与五大分类源于胰腺导管上皮和/或间质组织的囊性肿瘤性病变约60%MD-IPMN癌变率10%–30%MCN癌变率约0.1%SCN恶变率恶变风险差异显著主要类型MCN黏液性囊性肿瘤IPMN导管内乳头状黏液性肿瘤SCN浆液性囊腺瘤SPN实性假乳头状肿瘤cNET囊性神经内分泌肿瘤IPMN亚型MD-IPMN主胰管型BD-IPMN分支型MT-IPMN混合型按黏液性质分黏液性PCNIPMN、MCN

内衬柱状上皮非黏液性PCNSCN、SPN

由立方上皮排列检出率随年龄阶梯上升影像普及推动检出率持续攀升2%普通人群发病率10%70岁以上人群发病率PCN在普通人群中发病率约2%，70岁以上人群可达10%，检出率随年龄呈阶梯式上升。普通人群与高龄2%普通人群发病率10%70岁以上检出率随龄升高约8%80岁以上检出率上海调研约1万名影像学调研居民约1.3%检出率各类型占比82%IPMN占偶然发现PCN2%–4%MCN1%–2%SPN症状与PCN关系弱51.1%类胰腺疾病症状占比腹痛、黄疸与血糖异常为最常见的类胰腺疾病症状。“不建议仅根据症状和体征诊断PCN，应结合其他诊断工具综合判断”大多数PCN无症状，需谨慎地将症状归结于PCN所致常见症状与机制2项腹痛与IPMN产生大量黏蛋白阻塞主胰管相关黄疸可因黏蛋白阻塞胆总管或肿瘤压迫胆管所致诊断技术与推荐意见MRI首选，EUS精准分层影像、内镜与囊液检测的规范化路径02MRI为诊断首选方法推荐意见2：MRI检查是诊断PCN的首选方法随访首选MRI结合MRCP可减少反复电离辐射暴露补充说明CT、PET-CT等联合多种影像学手段可增加诊断准确率，但

PET不宜作为常规检查证据质量A推荐级别

强是本指南中证据等级最高的推荐之一MRI序列与核心技术要点4项T₂WI对液体成分敏感，囊性病变呈高信号MRCP可判断PCN与胰管的关系T₁WI有助于发现壁结节DWI可判断恶变倾向识别高危征象分层评估影像学提示高危征象时应行EUS进一步评估，EUS联合其他影像学检查可提高PCN诊断准确率高危征象清单9项囊肿最大径≥3cm壁结节＞5mm主胰管扩张＞5mm囊壁增厚或强化胰管截断伴远侧胰腺萎缩淋巴结肿大（短径＞10mm）囊液CEA＞192ng/mL肿瘤增长速度≥5mm每2年囊内实性肿块01恶性独立危险因素恶性独立危险因素2022年安徽医科大学多中心研究壁结节增大囊肿直径≥40mm主胰管扩张EUS-FNA的适应证界定各指南适应证尚未统一，把握边界是关键EUS-FNA是安全的诊断操作，不良事件总体发生率较低，且多为轻度影像学不能确定性质，或EUS-FNA/FNB可能改变治疗策略时，建议行EUS-FNA/FNB证据质量C推荐级别

弱建议穿刺影像学检查不能确定性质的PCNEUS-FNA/FNB可能改变治疗策略无须穿刺低危BD-IPMN：仅高危特征时选择性实施（2023京都共识）已明确绝对手术指征者，无需术前FNA囊液检测鉴别PCN类型推荐意见6：多种囊液分析可用于鉴别PCN类型（证据质量C，推荐级别弱）检测方法诊断价值拉丝试验鉴别黏液性与非黏液性，灵敏度

58%，特异度

95%，囊液拉长＞3.5mm为阳性淀粉酶低水平（＜250IU/L）可排除

98%

假性囊肿CEA鉴别黏液性与非黏液性，准确率

60%

至

86%葡萄糖鉴别黏液性与非黏液性，灵敏度高KRAS与GNAS基因突变诊断黏液性PCN与IPMN，敏感性

94%，特异度

91%，准确性

97%前沿技术与随访管理新技术提升诊断精度风险分层决定随访强度03EUS-TTNB提升诊断效能EUS-TTNB相比EUS-FNA能显著提高PCN诊断效能，同时不良事件发生率较低证据质量B推荐强度

弱技术原理通过

19G穿刺针

插入切割式微活检钳，抓取囊壁组织进行细胞组织学分析多项研究显示其鉴别

PCN类型诊断效能高，与术后病理诊断一致性增加不良事件数据5%囊壁内出血2.3%胰腺炎多呈自限性安全性优势nCLE精准识别SCN推荐意见8：nCLE用于拟行手术治疗而无法排除SCN的PCN患者（证据质量B，推荐强度弱）技术原理将显微镜成像与内镜整合，通过穿刺针活检孔道共聚焦探头实时观察囊肿内壁细胞结构诊断效能突出灵敏度85%至90%特异度96%至99%准确识别SCN可减少不必要的手术干预，降低死亡及医疗支出CE-EUS与胰管镜应用CE-EUS与胰管镜应用推荐意见推荐意见9证据质量B推荐强度弱CE-EUS可显示病变血供，建议用于进一步评估壁结节，亦有助于评估囊内血管和分隔推荐意见10证据质量B推荐强度弱CE-EUS上出现壁结节、实性肿块或分隔的过度强化，需警惕恶变可能，应考虑对病变处行EUS-FNA推荐意见11证据质量C推荐级别弱合并高危征象或临床难以鉴别的MD-IPMN或MT-IPMN，推荐行胰管镜检查壁结节、实性肿块或分隔过度强化——警惕恶变，考虑EUS-FNA91011随访对象与检查方法随访主要针对有恶变潜能的MCN与IPMN随访对象与检查方法：两大推荐意见群，明确随访对象界定与随访检查手段选择。随访对象2项推荐意见12诊断为

MCN

或

IPMN

的无症状性PCN且具备手术条件者，应列为随访对象证据质量C推荐级别

弱推荐意见13恶变风险极低的

SCN

患者，建议根据症状进行随访证据质量C推荐级别

弱随访方法2项推荐意见14MRI

联合

MRCP

可作为IPMN或MCN的随访检查方法证据质量A推荐级别

强推荐意见15EUS

或

CT

可作为存在MRI禁忌患者的随访检查方法证据质量C推荐级别

弱随访周期与核心目的随访强度应基于风险分层，个体化确定监测频率，而非一律高频随访"随访强度应基于风险分层，个体化确定监测频率，而非一律高频随访"—随访强度原则无高危征象的PCN，建议根据具体情况确定随访周期核随访核心目的目的一缓解临床症状和/或预防恶性肿瘤发生目的二避免临床上的过度治疗，减少不必要的胰腺切除手术指征与临床决策谨慎把握指征，避免过度治疗在风险与获益之间做出理性决策04手术指征风险获益权衡存在高危征象的IPMN梗阻性黄疸、增强实性成分、主胰管直径≥10mm：通常建议手术切除MCN直径＞4cm或伴壁结节、钙化恶性风险显著升高：需考虑手术切除综合临床症状、肿瘤标志物及影像学检查，若癌变风险大于手术风险，则更应考虑手术20%约20%的良性囊性病变被当作恶性肿瘤切除四类PCN管理策略差异精准风险分层是管理的核心类型管理策略SCN恶变率约

0.1%，保守管理为标准，手术仅用于巨大囊肿引起压迫症状或诊断不明MCN交界性病变，对年轻、身体状况良好者手术仍是普遍接受的方案IPMN存在高危征象者建议手术，低危BD-IPMN可采取积极监测SPN低度恶性肿瘤，无论大小或有无症状，身体允许均推荐手术切除避免过度治疗与决策SCN误诊手术超60%超60%术前误诊为MCN或IPMN，导致不必要手术、过度治疗。CA19-9诊断局限44.