血液净化CVVH基础知识

血液净化CVVH基础知识连续静脉-静脉血液滤过血液净化专科2026年课程导览01原理与机制建立CVVH基础认知02适应症与指征明确何时启动CVVH03操作与参数掌握规范化操作流程04抗凝与监护保障治疗安全与质量05指南与进展把握前沿规范方向ec原理与机制理解原理，是规范操作的前提01血泵驱动的持续体外净化机制与通路

静脉-静脉血管通路血泵驱动体外循环

对流+弥散清除中、小分子代谢产物及毒素

超滤去除多余水分，同步补充电解质溶液治疗特征

持续24小时通常持续24小时

血流动力学稳定血流动力学稳定、操作标准化

避免穿刺并发症避免动脉穿刺相关并发症与CAVH的关键差异⬇️CAVH依赖人体动静脉压差驱动⬆️CVVH以血泵提供稳定驱动力已取代CAVH，成为标准治疗模式对流为主清除中大分子对流清除优势明显，适用于需清除炎症介质的危重患者血液透析机制以弥散为主原理依赖浓度梯度清除小分子毒素小分子依赖CVVH机制以对流为主原理跨膜压力差驱动，模拟肾小球滤过炎症因子清除优势明显中大分子清除临床指向适用场景脓毒症适用场景全身性炎症反应综合征危重患者三种机制协同清除溶质弥弥散驱动浓度梯度驱动清除对象以小分子为主机制由高浓度侧向低浓度侧转运血液透析主导机制对对流驱动压力梯度驱动清除对象液体跨膜时溶质随溶剂移动机制溶质随溶剂穿透膜孔血液滤过主导机制吸吸附驱动滤器膜特异性结合清除对象大分子物质如内毒素机制膜材料特异性结合常见于血液灌流模式置换液替代肾小管重吸收前稀释输入位置滤器前效果降低滤器凝血风险适用抗凝不佳或高凝患者清除效率略低后稀释输入位置滤器后效果清除效率更高适用凝血稳定、血流充足患者效率优先前后混合稀释配比前稀释30%+后稀释70%效果兼顾清除效率与抗凝安全适用临床常用配比平衡之选适应症与指征把握指征，才能精准施治02致命内环境紊乱须立即启动“五类绝对指征，出现即启动。”01难治性容量超负荷→尿量<0.5mL/(kg·h)

持续6小时以上，利尿剂抵抗，伴肺水肿、组织水肿。02严重难治性代谢性酸中毒→pH<7.2，乳酸升高，药物纠正无效。03致命性电解质紊乱→难治性高钾血症（血钾>6.5mmol/L）；严重低钙、高钙、高镁血症。04重度氮质血症→严重尿毒症脑病、尿毒症出血、心包炎。05严重中毒与代谢危象→药物毒物中毒、肿瘤溶解综合征、高氨血症、横纹肌溶解综合征。“指征一旦出现，果断启动治疗。”个体化评估的相对适应症AKI2–3期急性肾损伤合并休克、脓毒症或多器官功能不全者脓毒症/感染性休克全身炎症反应炎症风暴、液体正平衡持续增加时，CVVH可清除细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物，抑制全身炎症反应同时保留局部有益炎症心功能不全/体外循环术后/顽固性液体潴留容量管理缓慢持续清除液体负荷，减轻组织水肿、降低肺血管阻力、改善氧合重症胰腺炎/严重创伤/烧伤重症炎症反应重症炎症反应为常见适应证禁忌与启动时机须审慎启动时机：审慎而非超早期四类禁忌症严重凝血功能障碍严重低血压或休克严重心脏疾病（急性心肌梗死、心力衰竭急性期）对滤器或置换液成分过敏启动时机：审慎判断

超早期盲目启动：过度治疗、浪费重症资源、增加不必要风险

出现进行性肾功能恶化、容量负荷加重、内环境紊乱难以控制时：及时启动启动决策须建立在明确的病理生理需求之上。VS操作与参数规范操作，是治疗安全的基石03通路建立与管路预冲首选股静脉或颈内静脉双腔导管，超声引导下严格无菌置管，导管尖端达下腔静脉或右心房入口，保证充足血流量。第1步血管通路血管通路建立首选股静脉或颈内静脉双腔导管，超声引导下严格无菌置管，导管尖端达下腔静脉或右心房入口，保证充足血流量。第2步管路材料管路材料选择硅胶：生物相容性好、柔韧、不易形成血栓，适合长期治疗；聚氯乙烯：成本低，但易引起凝血和炎症反应。第3步物品准备物品准备清单一次性管路、血液滤过器、置换液、滤液袋、注射器、输液器、肝素盐水、生理盐水。第4步预冲关键预冲模式切换预充排气期间必须设为后稀释，否则仪器测试无法通过；预充结束再改回前稀释。核心剂量参数设置置换液流量、血流速度与超滤速度三个核心参数的设定原则。置换液流量——核心剂量指标常规重症20–25mL/(kg·h)高分解代谢、脓毒症、横纹肌溶解可增至

25–30mL/(kg·h)不推荐常规超高剂量>35mL/(kg·h)：无预后获益，且增加并发症风险临床常用设定约

2000mL/h；也可按「目标超滤率

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体重−净脱水速率」计算血流速度常规150–250mL/min调整依据依据导管通畅度、血压、凝血状态调整，保证滤器充分灌注超滤速度原则缓慢匀速，宁慢勿快常规0–2mL/(kg·h)休克患者严格限制，甚至零超滤连接患者与引血启动引血启动消毒导管接口，连接动脉端与静脉端管路。初始血流速度低于150毫升/分钟。同步开启肝素泵抗凝。消毒接口肝素抗凝压力核查动脉压在给定范围内。血液充入静脉管路时停泵。连接静脉接口后再次启动，缓慢调至目标流速。动脉压核查缓慢调流速四项压力监测静脉压：+50至+150毫米汞柱，反映静脉回流通畅程度。跨膜压：升高提示滤器效能降低或凝血。滤出压：通常为负压，反映滤器是否受阻。动脉压：核查引血压力是否在给定范围。监测要点各项压力与引血速度均须在给定范围内。异常时及时排查管路与滤器状态。范围核查管路排查回血下机与封管处理Q直接断开管路回血的风险风险警示A

易致空气进入、失血与导管堵塞。规范操作可有效规避上述风险，详见下方流程。Q如何规范回血下机A

规范操作流程遵循以下顺序：停止血泵动脉端接生理盐水缓慢回输血液盐水入体前停泵封管处理第一步先回抽确认回血顺畅第二步生理盐水5–10毫升脉冲式推入第三步肝素盐水两路各推入1.5毫升封管液配制生理盐水3毫升+肝素钠2毫升卸下管路和滤器按医疗废物处理，保持通路通畅。抗凝与监护严密监护，守住生命防线04三种抗凝方式临床应用普通肝素传统方案传统方案每

4小时监测凝血象与血小板观察皮肤黏膜出血点、瘀斑采血延长按压时间枸橼酸局部抗凝适用范围活动性出血或明显出血倾向者每小时输入

20%枸橼酸三钠40毫升仅在体外循环管路内起效，不增加全身出血风险联合方案适用人群凝血功能异常的重症患者小剂量低分子肝素联合枸橼酸兼顾滤器寿命与出血安全预冲要点方法：肝素吸附法肝素盐水浸泡再循环时间延长至

20分钟以上使管路及滤器充分肝素化既防体外循环凝血，又减少全身肝素用量报警识别与处理原则滤前压过高压力报警原因血流量过大、前置换量过大、管路扭折或滤器凝血对策调整流量、检查管路，或增加抗凝剂、更换滤器跨膜压过高压力报警原因置换液流量过大或滤器效能降低对策调整置换液或更换滤器动脉压过低压力报警原因血流不足，常因动脉导管侧孔贴壁对策轻轻转动导管调整位置，必要时动静脉接口互换，但再循环量会增高常见并发症与防控导管相关血流感染感染严格手卫生、最大化无菌屏障、避免非必要导管操作发热或局部红肿时，立即血培养并经验性抗感染出血出血多因抗凝剂过量或监测不足定时监测活化凝血时间与凝血象出血倾向患者首选枸橼酸局部抗凝电解质紊乱电解质低钙、低磷、低镁血症按监测结果调整置换液成分优先选择含磷、含镁液体血流动力学不稳定血流源于过度超滤，应降低超滤率、适当补液休克患者置换液温度设为35–36℃有助于改善过敏反应过敏罕见但需警惕，严重时更换不同材质滤器营养丢失与补充策略CRRT清除毒素的同时，蛋白质、微量元素、维生素同步丢失。补充方案目标导向·循证可回溯蛋白质常规供给基础上，额外补充0.3–0.5g/(kg·d)氨基酸或蛋白质葡萄糖浓度控制在5–10mmol/L，防丢失也防高血糖磷血磷正常或偏低者优先用含磷置换液/透析液，无则口服或静脉补磷镁含镁置换液0.50–0.75mmol/L；枸橼酸抗凝时加强监测维生素与微量元素增加水溶性维生素B、C剂量，补锌、硒、铜、铬；长期治疗者监测血清水平调整剂量指南与进展循证规范，引领临床实践052026处方液体指南要点中国医促会重症医学分会与中国重症血液净化协作组制定，2023年10月启动、2025年7月定稿，围绕五大核心梳理17个临床问题，形成22条推荐意见。处方液体选择应回归生理、保证安全、落实个体化——缓冲碱、液体类型与特殊场景需循证决策缓冲碱2项首选碳酸氢盐而非乳酸盐，更符合生理状态更符合生理状态可降低心血管事件及低血压发生率生理液体类型2项首选成品置换液可按病情动态调整成分手工配制易污染、溶质不稳定安全特殊选择2项枸橼酸抗凝用无钙液体低磷血症用含磷液体个体化模式选择与剂量新共识从经验用药，走向精准个体化处方模式优先序CRRT模式选择透析为主模式（CVVHD/CVVHDF）优先于单纯CVVH——延长滤器寿命，且不影响