2026年度体温单的书写规范

2026年度体温单书写规范规范书写，守护医疗质量培训对象：临床护理人员2026年课程导览01规范认知与基础书写原则、法律依据与眉栏信息填写02生命体征绘制体温、脉搏、呼吸的符号与绘制规范03底栏与特殊场景底栏数据填写及发热、术后处理04质控与常见错误三级质控机制与高频错误规避规范认知与基础规范是患者安全的护城河明确书写原则与法律依据，夯实规范根基01书写六大核心原则护理文书书写须遵循

客观、真实、准确、及时、完整、规范

六大原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁文书。真实客观严格依据患者实际病情与护理操作如实记录，杜绝虚构编造客观真实及时准确遵循时效要求实时记录，不滞后、不积压及时准确完整规范项目齐全、格式统一，无空项漏项完整规范逻辑统一病情变化、护理措施与生命体征数据前后一致一致简洁严谨语言专业精炼，无口语化表述精炼全程可溯录入、修改、签名痕迹均可追溯可溯真实性是护理文书不可逾越的第一底线法律依据与书写工具明确规范的法律来源与工具要求，为书写行为建立权威背书法规依据《中华人民共和国护士条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗护理文书书写规范》及护理质控最新循证标准工具使用要求手写文书统一使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹工整清晰禁止使用铅笔、红色圆珠笔及易褪色笔具电子文书须使用符合要求的电子签名系统，签名可追溯、不可篡改修改规范与补记规则聚焦文书纠错与补记两条高风险场景，强调留痕可溯的管理要求实习护士、试用期护士书写的文书，须经带教护士或注册护士审阅签名后方可生效。修改规范书写错误不得刮、粘、涂掩盖原有字迹须用红笔在错误内容上划双线，在上方书写正确内容注明修改时间及修改人签名电子文书修改须保留操作痕迹，确保可追溯补记规则抢救急危患者未能及时书写时，须在抢救结束后6小时内据实补记补记内容前注明"补记"字样及补记时间、补记人签名眉栏与基础信息填写眉栏信息须使用

蓝黑墨水

准确、完整填写，不得遗漏，且与

病案保持一致。药物过敏史蓝笔写药名，红笔标“+”号。眉栏项目填写要求项目填写要求姓名与住院病历一致，禁用别名、昵称性别准确填写，不得遗漏或误填年龄精确到岁，新生儿标日龄，婴幼儿可标月龄床号与当前床位一致住院号核对系统生成唯一编号，避免手写错误科别填写所在科室，转科须注明转出转入入院日期按年-月-日格式，时间精确到分钟日期格式与诊断标注日期格式2项每页第一日填写完整年月日，如

2026-10-01后续日期只写"日"，跨月或跨年须标注新月份诊断要求2项初步诊断填写入院时经医师确认的初步诊断规范术语使用规范医学术语，禁止口语化，如"急性上呼吸道感染"而非"感冒"转科记录2项科室注明在科别栏注明转出转入科室及时间标注示例由呼吸科转入重症医学科，时间精确到分钟生命体征绘制一笔一划，皆是生命数据逐项精讲体温、脉搏、呼吸的绘制规范02体温符号与精度标准体温绘制遵循符号统一、精度可控的原则口腔温度符号实心圆点颜色蓝腋下温度符号叉号颜色蓝直肠温度符号空心圈颜色蓝测量方法与异常复测测量方法不统一，数据可比性就无从谈起异常体温需复测确认后再记录口温3分钟舌下闭口操作时长腋温5分钟夹紧操作时长肛温2至3厘米插入操作时长物理降温与体温不升物理降温后复测与标注降温后

30分钟

复测体温复测体温用红圈标注，用红虚线与降温前体温点相连体温不升低温记录体温低于

35℃

时，在35℃线下用蓝笔标注"不升"前后体温曲线断开不连拒测与外出特殊情况处理患者拒测或外出时断开体温曲线在

35℃

处标注说明，并补充护理记录单说明原因脉搏记录规范符符号与连线脉率用红点表示，相邻脉率用红线相连心率用红圈表示，与脉率不一致时区分绘制重叠与体温重叠时，先画体温，再在外周划红圈绌脉搏短绌绘制心率与脉率分别用红圈和红点绘制相连两者之间用红斜线或红虚线填满相连刻刻度标准每小格代表

2次每分每大格代表

10次每分呼吸记录规范“呼吸记录上下错开，以显示节律”呼吸暂停超过

20秒

需标注“呼吸暂停”并立即通知医生。记录方式呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录在相应位置相邻两次呼吸次数上下错开填写，避免重叠，以显示节律计数要求危重患者须准确计数1分钟一般患者可计数30秒后乘以2呼吸机辅助使用呼吸机时用专用符号代替数字须与呼吸机面板显示值核对一致底栏与特殊场景特殊场景，更需规范托底掌握底栏数据填写与特殊场景处理策略03底栏数据填写规范血血压记录记录分式表示，如

120/80

，单位毫米汞柱下肢下肢测量须特别注明频次常规患者每周测

1至2次

，危重患者按需测量手术当天手术患者术前须记录血压未测未测量时画斜杠体体重记录频次住院期间每周测量至少

1次

，新入院当日测量特殊不能测量者填写"卧床""平车"或"轮椅"节点术后、出院时需再次测量并记录，无变化时填写"同前"出入量与大便秘钥出入量记录24小时统计

1次，记录于当日栏内液体量以毫升为单位，分项记录长度以厘米计，均免记单位名称大便次数记录规则（底栏数据用

红笔

填写）无便记

0，灌肠后大便次数加斜线写

E3/E

表示灌肠后排便

3次；3/2E

表示灌肠

2次

后排便

3次1/2E

表示自主排便

1次、灌肠后排便

2次失禁用符号标注人工肛门用专有符号关键事件时间标注记录入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等时间，在相应日期与时间格内纵行填写在40至42℃区域用红笔纵行记录六类事件，时间精确到分钟时间书写格式一律用中文书写如"十四时零五分"死亡记录格式记为"死亡于某时某分"术后天数标记手术日期记录用分数形式记录，二次手术分别填写术后日期连续记录连续记录14天；第二次手术首日写"Ⅱ-1"，依次类推发热患者监测规范分级监测频次常规体温每日至少

2次体温高于

37.5℃

每

4小时

测量一次体温高于

38.5℃

按

2时、6时、10时、14时、18时、22时

监测监测至体温连续

三次正常通知与记录体温持续高于

38.5℃

需及时通知医生，护理记录补充措施细节及患者反应降温处理物理降温后

30至60分钟

必须补测体温高热或体温突变需复试，标记

红勾持续监测至体温正常，发热变化及时上报术后与危重患者管理术后患者4项术后3日

内每日2次

体温频次固定，持续三日重点关注

午后至夜间

时段高热易发的时间窗口当天手术患者术前须记录

血压术前基线必须留存术后吸收热等异常须备注原因在对应时间点旁标注加测体温新入院患者2项入院后连续测量3天

体温建立入院基线数据入院2小时内

完成首次文书录入文书及时性要求连续监测危重患者2项建立

多参数联动监测体温、心率、呼吸、血压协同观察多学科介入时在

备注栏

标注提示跨学科协作留痕联动监测护理记录单书写规范患者基本信息姓名/性别/年龄/床号记录患者身份标识与床位信息入院时间/诊断注明入院时间与医疗诊断结构要素生命体征体温/脉搏/呼吸/血压按测量时间如实记录各项数据瞳孔/意识状态描述瞳孔反应与意识清醒程度结构要素护理措施与效果措施描述记录实际执行的护理操作与处置效果评价评估护理后的反应与改善情况结构要素质控与常见错误规范落地，质控闭环建立三级质控意识，规避高频书写错误04三级质控体系层级责任人职责一级责任护士自查本人书写文书，对真实性负责二级护士长科室质控第一责任人，日常自查、整改、培训三级护理部全院文书质控、督查、标准更新与闭环改进质控要求形成闭环管理三级核查护士自查、科室互查、护理部抽检95%记录完整率确保不低于

95%闭环管理发现问题即时整改高频错误清单眉眉栏与信息类信息住院号涂改、手术天数记录错误日期日期换月未标注新月份时时间记录类精确时间模糊，如"上午9时"未精确到分钟衔接跨页时未衔接前页最后记录时间线连线与符号类连线物理降温后体温误用蓝线连接或漏标红圈符号脉搏短绌连线方式混淆底底栏记录类排便灌肠后排便误写为错误顺序，而非规范"3/E"符号大便失禁或人工肛门漏标特殊符号电子体温单与信息化系统功能要求3项曲线生成·异常提醒·追溯电子体温单需具备曲线生成、异常提醒及追溯功能统一院内系统录入统一使用院内电子病历系统录入严禁离线补录与篡改严禁离线手写后补录、私自篡改系统数据时效要求2项2小时内完成首次提交新入院患者入院2小时内完成首次文书录入提交病情变化即刻记录病情变化、异常体征发生即刻记录留痕要求2项电子签名可追溯电子签名可追溯、不可篡改修改须保留痕迹修改须保留操作痕迹备查规范落地行动建议规范落地，需要培训、工