医院感染管理19项核心制度电子版

医院感染管理19项核心制度综合医院感控培训·新员工岗前必修岗前必修2026年课程导览01制度全景认识19项核心制度02组织责任三级管理与岗位职责03监测预警病例监测与暴发报告04防控执行日常感控关键措施05应急质控暴发处置与质量考核制度全景感控是医疗安全的底线01一张表读懂19项核心制度19项核心制度按职能归为六大类，先建立整体印象。大类组织管理类重点部门类重点部位类基础防控类合理用药类组织管理类管理责任制度培训制度———重点部门类手术室消毒供应中心内窥镜室口腔科血透室重症医学科新生儿病房产房母婴同室门急诊病房治疗室换药室注射室感染性病房感染性疾病门诊检验科管理制度重点部位类呼吸机相关性肺炎手术部位感染泌尿道感染导管相关血流感染防控制度基础防控类监测报告与控制暴发监测上报控制消毒隔离消毒药械一次性无菌医疗用品手卫生医疗废物管理制度合理用药类抗菌药物合理应用管理制度安全防护类生物安全、职业暴露防护制度⚠️

重点部门与重点部位的制度最易出问题，后续各章逐一讲执行要点。政策依据与2025标准更新2025年是标准体系重大更新年。制度不是医院自创，而是法规强制。2025年迎来标准体系重大更新，感控工作将有章可循、有据可依。基本制度《医疗机构感染预防与控制基本制度》（国卫办医函〔2025〕186号）工作原则：预防为主、防治结合、全员参与、全程管控制度属性：底线性和强制性标准体系更新国卫通〔2025〕9号公告发布

14项

推荐性卫生行业标准覆盖环境表面清洁消毒、重点部门感控、手术部感染控制、安全注射、暴发控制等领域自

2026年2月1日

起实施认知转变感控正从“被动处置”转向“主动预防”，标准体系重构为“通用标准+专项标准”双重架构，每一项日常操作背后都有对应的技术依据。主动预防组织责任人人都是感控实践者02三级管理体系，责任到人三级垂直管理：医院感染管理委员会→感控管理部门→临床科室感控管理小组。ICU、新生儿科、血透室等重点部门额外增设专职感控联络员；每个科室都有对应的感控责任人和上报渠道——新员工先找到自己科室的对接人。委员会：院长任主任委员会议频次每季度至少

1次全体会议核心职责审议感控政策与重大防控方案感控管理部门独立设置的一级职能科室，统筹监测、培训、督导与暴发处置临床科室感控管理小组科主任任组长、护士长任副组长，配感控医生与感控护士各

1名人员配备三级医院每百张床位

≥1名专职感控人员二级医院每百张床位

≥0.6名另一口径约每

200–250张实际开放床位配1名从院长到一线，谁在负责什么医院感染管理三级责任体系，明确到岗、责任到人。记住这条责任链——遇到问题时，知道该报告谁、找谁协助。感控责任体系·五个关键岗位责任到人院长医院感染管理第一责任人；分管院长为直接责任人。医务科院感考核分值纳入医疗质量控制，占比不低于10%。一线医务人员自身诊疗环节的感控直接责任人，落实“谁操作、谁负责”。发现即报疑似感染病例或风险隐患，第一时间上报科室感控小组。感控部门全院检查、反馈、指导与改进；承担暴发调查、职业防护指导、消毒药械监管。监测预警早发现、早报告、早处置03病例监测：双轨并行，限时上报双轨并行临床·院感主动筛查+被动报告，临床与院感部门各司其职。限时上报时限·全覆盖临床发现疑似病例，24小时内填报报告卡；院感部门48小时内完成核查；住院患者监测覆盖率100%。一线责任首报·第一责任发现发热、切口红肿、导管相关感染迹象，第一时间上报就是第一责任。目标性监测VAP·CLABSI·CAUTIVAP、CLABSI、CAUTI

每季度分析发病率与危险因素；每位一线医护都是数据的第一采集人。智慧预警与暴发信号识别看到聚集、看到异常，第一时间说，不能等、不能瞒。智慧预警与暴发信号4项智慧监测二级及以上医疗机构打通

HIS、LIS、EMR

数据，自动抓取诊疗信息，实现院感病例主动预警；专职人员每日审核。暴发识别信号2条同一病区出现3例及以上同源性疑似聚集性感染；出现1例特殊病原菌感染。预警分级三级三级本省出现同类院感事件；二级某病房3例同类感染或1例特殊病原菌；一级感染病例达去年同期

2至3倍。防控执行把规范变成习惯04手卫生与消毒隔离：最基础的防线严格执行"两前三后"，七步洗手法揉搓至少15秒，重点部门依从性≥90%。“手卫生是第一关口，最简单、最有效、最经济的感控措施。”两项措施每天重复最多、最易在忙碌中被疏忽，恰恰是感控的第一道防线。手卫生是第一关口第一道防线严格执行“两前三后”：接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。七步洗手法揉搓至少

15秒重点部门依从性

≥90%，普通科室

≥85%消毒隔离切断传播链分级处置按风险分级处理：进入无菌组织的器械必须灭菌接触黏膜的器械需高水平消毒高频接触表面每日至少消毒

2次，遇污染立即处理多重耐药菌患者接触隔离落实接触隔离放置明确标识诊疗物品专人专用抗菌药物与医疗废物：两条易忽视的线抗菌药物：管住“用”分级·权限·时限分级使用，按职称权限开药；围手术期预防用药

24小时内

停。<60%抗生素使用率>50%病原学送检率临床记住：有指征才用，能送检就送检，不盲目经验用药医疗废物：管住“流”分类·专人·密闭流转分类收集、转运、暂存专人负责，严禁与清洁物品混放混运感染性织物：密封标识，专项消毒一处疏漏=病原体扩散，伤患者、伤同事、伤自己职业防护与重点部门要求轮转重点部门时，须对照本地化科室细则执行。

职业暴露：24小时内上报，走完四步流程日常防护：规范佩戴口罩、手套、护目镜暴露后处置：紧急处理→报告→评估→随访环境底线：诊疗区域每小时

≥6次空气交换；呼吸道传染病病房负压通风

重点部门：要求各有侧重手术室：最大无菌屏障原则，执行WS/T855-2025ICU：每周MRSA主动筛查血透室：透析器一人一用一废弃；每月监测透析用水细菌总数与内毒素发热门诊：患者分区管理，使用

1000mg/L

含氯消毒剂应急质控守住底线，持续改进05暴发应急处置：与时间赛跑同一病区

3例以上同源感染

或

1例疑似暴发，即须启动应急预案。对新员工而言，关键不在独立处置，而在敏锐识别、第一时间报告、配合感控部门行动——报告快、信息准、动作稳。响应时限与时间赛跑2h内：启动预案48h内：完成调查、采样与控制措施，并上报卫生行政部门处置流程有序切断传播链1优先隔离患者2溯源调查3强化环境消毒4必要时暂停相关诊疗活动终止标准安全解封的判断线15天末例患者出院

15天

后无新发病例，方可终止应急响应。质量考核：让制度真正落地考核闭环，数字说话。对新员工而言，感控不是软指标，而是会量化的硬考核。把操作规程变成习惯，既对患者负责，也对自己的职业安全负责。医院感染率≤7%漏报率≤10%I类切口感染率≤1.0%灭菌合格率100%感控直接挂钩绩效≥5%