中国多发性骨髓瘤诊治指南（2026年修订）

CHINESEGUIDELINESFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFMULTIPLEMYELOMA中国多发性骨髓瘤诊治指南2026年修订版规范诊疗路径·优化分层治疗·延长患者生存精准诊断分层治疗全程管理目录CONTENTS01MM概述与临床表现疾病定义·CRAB症状02诊断体系与分型分期诊断标准·分型·分期体系03预后评估与危险分层静态因素·动态因素04疗效评估标准IMWG标准·MRD评估05新诊断MM治疗策略诱导治疗·ASCT·维持治疗06复发MM治疗策略首次复发·多线复发07支持治疗骨病·感染·血栓预防08随访监测SMM随访·治疗中监测PART01MM概述与临床表现疾病定义·流行病学特征·CRAB症状什么是多发性骨髓瘤疾病定义多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，其特征为骨髓浆细胞异常增生并分泌单克隆免疫球蛋白。流行病学特征中国血液系统第3位常见恶性肿瘤多发于老年人群，中位发病年龄约70岁目前仍无法治愈，但治疗手段持续进步新药不断问世，检测能力显著提升来源：中国多发性骨髓瘤诊治指南（2026年修订）MM常见临床表现：CRAB症状骨髓瘤相关器官功能损伤的典型表现，英文首字母组合为"CRAB"（螃蟹）C血钙增高Calciumelevation血清钙>2.75mmol/L，可出现恶心、呕吐、意识模糊等症状R肾功能损害Renalinsufficiency血肌酐>176.8μmol/L，轻链管型肾病为常见原因A贫血Anemia血红蛋白<100g/L，表现为乏力、面色苍白、活动后气短B骨病Bonedisease溶骨性破坏、骨质疏松或病理性骨折，骨痛为主要主诉此外，还可出现继发淀粉样变性、高黏滞综合征、感染易感性增加等相关表现。PART02诊断体系与分型分期检测项目·诊断标准·临床分型·分期体系诊断所需检测项目基本检查项目（必做）血常规、肝肾功能、血钙、乳酸脱氢酶血清蛋白电泳、免疫固定电泳血清游离轻链（FLC）定量24小时尿轻链定量骨髓穿刺涂片+活检（流式细胞学）全身骨骼影像学检查（X线/CT/MRI）β2微球蛋白、白蛋白推荐检查项目（有条件者）骨髓染色体核型分析、FISH检测（del17p、t(4;14)、t(14;16)、1q21扩增等）PET-CT功能影像学评估、骨髓MRD检测（NGF/NGS）来源：中国多发性骨髓瘤诊治指南（2026年修订）MM诊断标准：MGUS→SMM→活动性MM诊断类型骨髓浆细胞M蛋白水平器官损害MGUS意义未明单克隆免疫球蛋白病<10%血M蛋白<30g/L无CRAB症状SMM冒烟型多发性骨髓瘤10%~60%血M蛋白≥30g/L或尿轻链≥500mg/24h无CRAB症状aMM活动性多发性骨髓瘤≥10%（或活检证实浆细胞瘤）不限水平存在CRAB症状或骨髓瘤定义事件高危SMMM蛋白>20g/L浆细胞>20%FLC比>20注：骨髓瘤定义事件（biomarkerofmalignancy）：骨髓浆细胞≥60%、FLC比值≥100、MRI发现≥1处局灶性骨病变。MM临床分型依照M蛋白类型分类，进一步可根据轻链型别分为κ型和λ型常见类型IgG型：最常见，约占50%~60%IgA型：约占20%~25%轻链型：约占15%~20%IgD型：约占1%~8%，我国稍多见罕见类型IgM型：<0.5%，需与华氏巨球蛋白血症鉴别IgE型：极罕见，常转化为浆细胞白血病双克隆型：<1%，分泌两种M蛋白特殊类型说明不分泌型：血清和尿免疫固定电泳阴性，但骨髓克隆性浆细胞≥10%，常以骨破坏起病。寡分泌型：M蛋白低于可测量范围（血M蛋白<10g/L、尿M蛋白<200mg/24h）。MM分期体系从传统到现代：DS分期→ISS分期→R-ISS分期，预后评估日趋精准Durie-Salmon分期I期：瘤负荷低Hb>100g/L，血钙正常骨病变≤1处M蛋白低II期：介于I-III之间III期：瘤负荷高Hb<85g/L，血钙>2.98骨病变≥3处ISS国际分期系统I期：β2-MG<3.5mg/L白蛋白≥35g/LII期：介于I-III之间III期：β2-MG≥5.5mg/LR-ISS修订分期R-ISSI期：ISSI期+标危细胞遗传学LDH正常R-ISSII期：其余情况R-ISSIII期：ISSIII期+高危细胞遗传学或LDH升高基因组分期与中国综合危险分期共识基因组分期（CGS）基于基因表达谱和细胞遗传学异常的分子分期体系：标危：无高危遗传学异常高危：del(17p)、t(4;14)、t(14;16)等超高危：双打击/三打击事件本次指南新增纳入CGS分期中国综合危险分期结合国内临床实践的综合评估体系：整合ISS分期与细胞遗传学考虑肾功能、LDH等实验室指标兼顾髓外病变等临床特征更适合中国患者群体的风险评估2026版指南更新要点保留中国综合危险分期的同时，正式纳入共识基因组分期（CGS），形成"临床+分子"双维度的预后评估体系，为个体化治疗策略制定提供更精准的依据。鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的疾病及骨病变相关疾病鉴别伴M蛋白的疾病意义未明单克隆免疫球蛋白病（MGUS）华氏巨球蛋白血症（IgM型）轻链型淀粉样变性孤立性浆细胞瘤（骨/骨外）POEMS综合征反应性浆细胞增多症单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）伴骨病变的疾病转移癌的溶骨性病变甲状旁腺功能亢进骨良性病变/骨质疏松浆母细胞性淋巴瘤其他造血系统恶性肿瘤特别注意：MGRS不符合MM诊断标准，但单克隆免疫球蛋白直接造成肾脏损害，需肾脏活检证实M蛋白与肾损害的相关性。PART03预后评估与危险分层静态预后因素·动态预后因素·个体化风险评估静态预后因素初诊时即可评估的预后因素，包括遗传学因素和非遗传学因素遗传学高危因素t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)del(17p)/17号染色体单体/TP53突变1q21获得/扩增del(1p32)MYC易位高危基因表达谱非遗传学高危因素ISSIII期非骨旁髓外病变循环浆细胞升高高浆细胞增殖指数乳酸脱氢酶升高衰弱、肾功能不全、血小板减少注意：单一静态因素不足以准确评估预后，需综合判断。所有危险分层均基于一定的治疗模式。动态预后因素治疗过程中评估的预后因素，反映患者对治疗的反应和疾病侵袭性预后不良的动态因素（符合任意一条）ASCT并序贯维持治疗的患者，从开始治疗到复发/进展不足2年未接受ASCT的患者，从开始治疗到复发不足18个月髓外复发/继发浆细胞白血病复发时新出现1q21获得/扩增和/或del(17p)/TP53突变动态预后因素反映患者对治疗反应差、克隆演变、易早期出现侵袭性进展。PART04疗效评估标准IMWG传统疗效标准·MRD微小残留病评估IMWG传统疗效标准疗效等级英文缩写核心标准严格完全缓解sCRCR基础上+FLC比值正常+免疫组化证实骨髓无克隆性浆细胞完全缓解CR血/尿免疫固定电泳阴性+软组织浆细胞瘤消失+骨髓浆细胞<5%非常好的部分缓解VGPRM蛋白降低≥90%，尿M蛋白<100mg/24h，但免疫固定电泳仍阳性部分缓解PR血清M蛋白减少≥50%，24h尿M蛋白减少≥90%或降至<200mg微小缓解MRM蛋白减少25%~49%（仅用于难治/复发患者评估）疾病稳定SD不符合CR、VGPR、PR、MR及PD标准，无新骨病变疾病进展PDM蛋白升高≥25%且绝对值升高≥5g/L，或出现新的浆细胞瘤/骨病变疾病进展与临床复发判定PD判定标准（符合任意1项，与获得的最低数值相比）血清M蛋白升高≥25%且升高绝对值≥5g/L，或M蛋白增加≥10g/L（基线≥50g/L时）尿M蛋白升高≥25%（升高绝对值≥200mg/24h）受累/非受累血清FLC差值增加≥25%，且绝对值增加>100mg/L骨髓浆细胞比例升高≥25%且绝对值增加≥10%出现新的软组织浆细胞瘤病变，或原有病变增大≥50%临床复发（ClinicalRelapse）出现新的骨病变或软组织浆细胞瘤（骨质疏松性骨折除外）高钙血症（>2.75mmol/L）血红蛋白下降≥20g/L（与MM相关）血肌酐上升≥176.8μmol/L且与MM相关血清M蛋白相关的高黏滞血症MRD微小残留病疗效评估MRD检测的意义在达到CR的患者中进行，检测骨髓中是否存在残留的克隆性浆细胞，敏感度可达10⁻⁵~10⁻⁶，是比传统疗效更深度的评估指标。主要检测方法NGF：二代流式细胞术，敏感度≥10⁻⁵NGS：二代测序，免疫球蛋白基因重排检测MRD疗效分级持续MRD阴性：NGF/NGS阴性+影像学阴性，至少间隔1年2次检测均为阴性。影像学联合MRD阴性：骨髓MRD阴性+PET-CT高代谢病灶消失或SUV低于纵隔血池。PART05新诊断MM治疗策略诱导治疗·自体造血干细胞移植·维持治疗新诊断MM治疗总原则SMM的处理中低危SMM：定期监测随访高危SMM：可进入临床研究充分沟通后可考虑早期治疗一般治疗原则年龄≤70岁首选ASCT作为诱导后治疗高龄/肾衰并非移植绝对禁忌移植前来那度胺疗程≤4个，避免烷化剂2026版指南核心更新优先推荐：含CD38单抗的四药联合方案（Dara/Isa-VRd）用于适合移植患者诱导治疗早期ASCT：四药治疗下，早期自体造血干细胞移植仍建议用于所有适于移植的患者分层治疗：依据现有最佳证据，对治疗建议按不同强度分级推荐适合移植患者的诱导治疗方案强推荐方案Dara/Isa-VRd：CD38单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松（首选）VRd：硼替佐米+来那度胺+地塞米松Dara/Isa-VTd：CD38单抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松VCd/VTd：硼替佐米+环磷酰胺/沙利度胺+地塞米松中等/弱推荐VPd：肾功能损伤患者（硼替佐米+泊马度胺+地塞米松）PAd/TAd/TCd等方案注意：伴严重肾功能损害可予泊马度胺、沙利度胺替代来那度胺；硼替佐米不耐受可考虑卡非佐米或伊沙佐米。自体造血干细胞移植（ASCT）移植时机诱导后建议早期ASCT，尤其高危患者一线暂未选择ASCT者，建议先采集冻存干细胞干细胞采集动员方案：大剂量环磷酰胺+G-CSF，或CXCR4拮抗剂CD34+细胞数建议≥2×10⁶/kg，理想5×10⁶/kg预处理方案美法仑140~200mg/m²（根据肌酐清除率调整），不推荐更小剂量巩固与维持ASCT后3个月开始巩固2~4个疗程，所有患者均需维持治疗双次移植两次移植间不需要维持治疗，第二次移植一般在第一次后3~6个月。首次动员建议采集满足两次移植所需数量。不适合移植患者的诱导治疗根据IMWG老年评估（GA）评分进行分层治疗健康/中等健康患者可应用适合移植的三药或四药联合方案：Dara/Isa-RdDara/Isa-VRdVRd-lite（减量VRd）衰弱患者优先选择耐受性好的方案：Dara/Isa-Rd（CD38单抗为基础三药）CD38单抗未及时，可先两药（Rd/Vd）一般情况改善后再升级为三药疗程建议：不适合移植患者如诱导方案有效，建议应用8~9个疗程后进入维持治疗。Dara-VMP（CD38单抗+硼替佐米+美法仑+泼尼松）也是强推荐方案之一。维持治疗策略所有患者均需要进行维持治疗，根据危险分层选择单药或两药方案标危患者可选择单药维持治疗：来那度胺（首选）硼替佐米/伊沙佐米沙利度胺高危患者建议选择两药维持治疗：蛋白酶体抑制剂+来那度胺CD38单抗+来那度胺维持治疗时长无高危因素患者：至少维持治疗2年伴高危因素患者：推荐持续维持治疗至疾病进展根据MRD状态调整维持治疗的时间和强度仍处于临床试验阶段PART06复发MM治疗策略首次复发·多线复发·免疫治疗新时代首次复发治疗策略治疗目标：深度缓解、延长生存，基于既往治疗暴露选择非耐药联合方案2026版指南重要更新CAR-T及双特异性抗体（BsAb）可前移至二线使用首次复发患者中增加玛贝兰妥单抗（BCMA×CD3双抗）联合方案的推荐符合条件者可考虑挽救性ASCT方案选择原则基于既往IMiD、PI、CD38暴露情况优先采用非耐药的联合方案以三药为基础选择不同机制或新一代药物治疗时长持续至疾病进展或不可耐受毒性根据疗效及MRD状态动态调整根据副反应调整药物剂量/频率多线复发与免疫治疗新时代整体治疗模式已由"药物序列驱动"转向"免疫治疗主导的分层治疗时代"免疫治疗可及CAR-T或BsAb可及情况下：追求深度缓解争取长期生存BCMA为主要靶点免疫治疗不可及CAR-T或BsAb不可及时：以疾病控制为主要目标症状缓解为主优化生活质量特殊情况处理浆细胞瘤/髓外病变：可考虑强化新药联合化疗，或联合局部放疗进展为浆细胞白血病：可采用异基因造血干细胞移植及其他强化治疗PART07支持治疗骨病管理·感染预防·血栓防治·肾保护骨病与骨相关事件管理抗骨病治疗适用于所有需要治疗的有症状MM患者骨改良药物选择双膦酸盐：唑来膦酸（静脉）地舒单抗：皮下注射肾功能不全优先推荐地舒单抗用药频次诊断后前2年：每月1次2年之后：每3个月1次出现新骨相关事件：重新开始至少2年注意事项下颌骨坏死：用药前口腔检查，避免口腔侵袭性操作；如需操作，前后停药3个月低钙血症：地舒单抗使用后注意监测血钙水平肾功能监测：双膦酸盐需根据肾功能调整剂量高钙血症与肾功能不全管理高钙血症处理骨改良药物：地舒单抗：降钙作用较快双膦酸盐：降钙较慢，受肾功能影响其他措施：水化：日补液2000~3000ml利尿：保持尿量>1500ml/d大剂量糖皮质激素降钙素肾衰者可行透析肾功能不全处理水化、碱化、利尿减少尿酸形成，促进尿酸排泄肾衰者积极透析避免肾毒性药物：非甾体消炎药避免静脉造影剂长期双膦酸盐治疗需监测肾功能注意：原发病有效但肾功能恶化时，停用双膦酸盐直至肌酐清除率恢复基线贫血、感染与血栓预防贫血管理症