输血记录登记本

输血记录登记本1基础信息登记栏1.1启用信息登记本栏为登记本启用前必填项，由科室用血管理员负责填写，科主任审核确认，具体登记项及填写要求如下：登记项填写要求填写内容启用单位全称需与《医疗机构执业许可证》登记的机构名称完全一致，不得使用“市一院”“县中医院”等非法定简称，如“XX市第一人民医院”“XX县妇幼保健院”所属科室（病区）填写实际使用登记本的临床科室全称及病区号，如“心血管内科一病区”“胃肠外科二病区”，涉及多个病区合用的需逐一注明登记本编号按“科室代码-公元年份-流水号”规则编制，科室代码由医院医务部统一分配，流水号为当年该科室第几本登记本，如“XXNK-2024-003”代表心血管内科2024年第3本，编号唯一不得重复启用日期精确到日，采用阿拉伯数字填写，格式为“YYYY-MM-DD”，如“2024-05-01”，为第一笔输血记录的登记日期科室用血管理员填写指定负责本科室用血管理的护士姓名，需具备护师及以上职称、接受过市级以上临床用血规范培训并考核合格，附联系电话科室质控员填写科室医疗质控小组成员姓名，需具备主治医师及以上职称，负责每月输血记录的质控核查科主任签字由科室行政主任手写签全名，不得使用印章、未经备案的电子签名，确认本登记本启用符合要求备注填写人员变动、登记本交接等特殊情况，人员变动需注明变动日期、交接双方姓名及监交人本登记本内页印制连续不可擦除页码，不得缺页、撕页，若因填写错误、页面污损等原因需整页作废，需在作废页右上角用红笔标注“作废”字样，由填写人、用血管理员双人签字确认后，在本栏登记，具体登记项如下：作废页码作废日期作废具体原因填写人签字管理员签字备注需明确说明作废原因，如“第3条记录患者住院号填写错误且无法局部修改”“页面被液体污染字迹无法辨认”，不得仅填“写错”“作废”重新填写的对应记录页码需在此注明2单次输血全流程登记栏本栏为登记本核心内容，实行“单次输血一条记录”原则，即同一患者一次输注一种或多种血液成分（同一取血批次）对应一条完整记录，所有时间节点精确到分钟，采用“YYYY-MM-DDHH:MM”格式填写，具体登记项及填写规范如下：2.1患者基础信息2.1.1序号：按当月输血顺序连续编号，跨年度重新编号，不得跳号、重号。2.1.2住院号/急诊留观号：填写患者唯一识别号，住院患者填写18位住院号，急诊留观患者填写急诊留观号，不得仅填床号替代。2.1.3患者姓名：与身份证、住院病历、腕带信息完全一致，不得使用同音字、昵称。2.1.4性别：填“男”/“女”。2.1.5年龄：填实际周岁，新生儿填日龄，婴幼儿填月龄，如“32岁”“5月龄”“生后3天”。2.1.6床号：填写患者当前所在床号，转床后需在备注栏注明转床时间及新床号。2.1.7临床诊断：填写本次输血相关的主要诊断，如“缺铁性贫血（重度）”“消化道大出血”“急性白血病伴血小板减少”，需与病历诊断一致。2.2输血申请与适应症评估2.2.1输血适应症评估结果：严格对照《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》规定的各血液成分输注指征，填写具体评估依据，不得仅填“符合指征”“需要输血”。示例：“术前Hb71g/L，预计术中出血量约1000ml，符合红细胞悬液输注指征（外科输血Hb＜70g/L需输注，70-100g/L根据病情评估）”“血小板计数28×10^9/L，伴口腔血疱、牙龈活动性出血，符合单采血小板输注指征”。2.2.2申请医师姓名及职称：申请医师需具备中级及以上专业技术职务任职资格（急诊抢救除外），职称填“主治医师”“副主任医师”“主任医师”，不得仅填“医师”。同一患者一天申请备血量＜800ml的，由上级医师核准签发；800ml-1600ml的，由科室主任核准签发；≥1600ml的，报医务部批准，审批签字情况需在备注栏注明。2.2.3申请时间：为医师提交输血申请单的时间，精确到分钟。2.2.4申请血液成分及量：填写具体成分类型及申请剂量，如“红细胞悬液2U”“新鲜冰冻血浆400ml”“单采血小板1治疗量”“冷沉淀10U”，不得笼统填“血2袋”“血液400ml”。2.2.5输血目的：填写本次输血的预期目标，如“纠正贫血，改善组织缺氧”“补充凝血因子，纠正凝血功能障碍”“提升血小板计数，预防出血”。2.3标本采集与送检2.3.1标本采集护士：为注册护士，采集前需双人核对患者姓名、住院号、床号、腕带、输血申请单信息，核对无误后方可采集，采集人需手写签全名，不得代签。2.3.2采集时间：为标本采集完成的时间，精确到分钟，交叉配血标本需为输血前3天内采集的新鲜标本，反复输血患者需每次输血前重新采集。2.3.3标本类型：根据检测需求填写，如“ABO/RhD血型鉴定+交叉配血标本”“不规则抗体筛查标本”“凝血功能检测标本”，抗凝管类型需符合要求，交叉配血使用EDTA-K2抗凝管，标本量不少于2ml。2.3.4标本标识核对结果：采集后核对标本试管标识与申请单信息一致性，填“一致”/“不一致”，不一致的需重新采集，不得送检。2.3.5送检人：为运送标本的人员，可为护士或经过培训考核合格的工勤人员，填写姓名及身份，如“李XX（护士）”“王XX（工勤）”。2.3.6送检时间：为标本送达输血科的时间，精确到分钟。2.3.7输血科接收人：为输血科在岗具备资质的工作人员，手写签全名。2.3.8标本质量核查结果：输血科接收时核查标本量、有无溶血/脂血/凝块、标识是否清晰完整，填“合格”/“不合格”，不合格的需注明原因，如“标本溶血”“标本量不足1ml”“标识模糊无法辨认”，并立即通知临床科室重新采集，重新采集的标本需在备注栏注明“第2次送检，首次标本不合格原因：XX”。2.4交叉配血与发血2.4.1交叉配血操作者：为输血科具备资质的检验人员，手写签全名。2.4.2交叉配血结果：填写具体结果，如“主侧、次侧均无凝集无溶血，ABO同型相合，RhD同型相合”“主侧凝集，不相合”，不得仅填“配血成功”“合格”。不规则抗体筛查结果需在备注栏注明。2.4.3发血时间：为输血科核对无误后发出血液的时间，精确到分钟，血液发出后不得退回。2.4.4血液成分唯一识别编码：填写供血机构统一赋予的血液唯一编码，需与血袋标签上的编码完全一致，不得错填、漏填，确保血液可追溯至献血者及供血机构。2.4.5供血机构全称：填写采供血机构法定全称，如“XX市红十字中心血站”，不得使用简称。2.4.6血液有效期：按血袋标签标注的有效期填写，红细胞悬液精确到日，如“2024-05-07”；单采血小板、新鲜冰冻血浆等短有效期成分精确到小时，如“2024-05-0218:00”。2.4.7发血血量：填写实际发出的血液剂量，如“红细胞悬液2U”“新鲜冰冻血浆200ml”，与申请量不一致的需在备注栏注明原因，如“血站库存不足，仅发1.5U”。2.4.8输血科发血人签字：由发血工作人员手写签全名。2.5取血核对2.5.1取血人身份：取血人员必须为临床科室注册护士或医师，不得由工勤人员、患者家属、护工取血（极特殊危重患者无法安排医护人员取血的，需经医务部审批并备案），填写取血人姓名及职称。2.5.2取血时间：为取血人核对无误后领取血液离开输血科的时间，精确到分钟，血液取出后需在30分钟内开始输注，不得自行储存。2.5.3取血核对内容：取血人与发血人双人核对9项内容：患者姓名、住院号、床号、ABO/RhD血型、血液成分编码、血液成分类型、血量、血液外观（有无溶血、凝块、气泡、颜色异常、血袋有无破损）、交叉配血结果。2.5.4核对结果：填“全部核对无误，同意领取”/“核对不符，拒绝领取”，不符的需立即查明原因，更换合格血液后方可领取。2.5.5取血人签字：由取血医护人员手写签全名。2.6输血前床旁核对2.6.1双人核对人员：由两名具备资质的医护人员在患者床旁共同核对，填写两人姓名，不得由一人完成核对，不得代签。2.6.2核对时间：为输血开始前完成核对的时间，精确到分钟。2.6.3核对内容：核对9项内容：患者腕带姓名、住院号、床号、ABO/RhD血型、血袋标签信息（成分、编码、血量、有效期）、交叉配血结果、血液外观、输血装置是否完好。2.6.4核对结果：填“全部相符，可开始输注”/“信息不符，暂停输注”，不符的需立即停止操作，核对申请单、血袋、患者信息，查明原因。2.7输血实施与监测2.7.1输血起始时间：为血液开始输注入患者体内的时间，精确到分钟。2.7.2输血操作者：为执行输血操作的注册护士，手写签全名。2.7.3初始输血速度：前15分钟输注速度不超过20滴/分（约2ml/min），儿童、心功能不全、肾功能不全患者需根据病情调整，在备注栏注明调整依据。2.7.4输血部位：填写具体静脉通路位置，如“左上肢贵要静脉留置针（20G）”“右颈内静脉中心静脉导管”，不得仅填“上肢”“静脉”。2.7.5输血后15分钟监测：为输血开始后15分钟的首次监测，需测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无皮肤瘙痒、皮疹、寒战、发热、腰痛、胸闷、酱油色尿等不良反应，监测时间精确到分钟，生命体征填写具体数值，如“体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压118/72mmHg”，不良反应栏填“无”或“有（具体症状）”，监测护士手写签全名。2.7.6输血过程监测：每小时监测1次生命体征及不良反应，手术中患者由麻醉医师每15-30分钟监测1次，记录在麻醉记录单中，本栏需对应填写监测结果，输血时间不足1小时的，仅需记录15分钟监测及结束前监测。2.7.7输血结束前监测：为血液输注完毕前的最后一次监测，测量生命体征，确认无即时不良反应，监测时间精确到分钟。2.8输血结束与随访2.8.1输血结束时间：为血液全部输注完毕、用生理盐水冲管完成的时间，精确到分钟。2.8.2实际输血量：填写实际输注的血液剂量，如未输注完毕，需填写实际输注量，并在备注栏注明剩余血量及处置方式，如“实际输注1.5U，剩余0.5U因发生过敏反应停止输注，按感染性医疗废物密封处置，余血送输血科核查”。2.8.3输血通路处理：填“生理盐水冲管后封管”“拔除留置针”“继续输注其他液体”等。2.8.4操作者签字：由完成输血结束操作的护士手写签全名。2.8.5输血后24小时随访时间：为输血结束后24小时±2小时内的随访时间，精确到小时。2.8.6生命体征：填写随访时的体温、脉搏、呼吸、血压数值。2.8.7输血疗效评估：结合实验室检查结果与临床症状量化评估，不得仅填“有效”“好转”。红细胞输注评估示例：“输注2U红细胞悬液后，Hb由71g/L升至93g/L，提升22g/L，头晕、乏力症状缓解，符合预期疗效”；血小板输注评估示例：“输注1治疗量单采血小板后，PLT由28×10^9/L升至76×10^9/L，牙龈出血停止，疗效良好”；血浆输注评估示例：“输注400ml新鲜冰冻血浆后，PT由19.5s降至13.2s，APTT由48.3s降至31.7s，凝血功能改善，创面渗血减少”。2.8.8迟发性不良反应：观察有无迟发性溶血反应（输血后2-10天出现发热、贫血、黄疸、酱油色尿）、输血后紫癜（输血后5-10天出现血小板减少、皮肤瘀斑）、输血相关移植物抗宿主病（输血后1-2周出现发热、皮疹、腹泻、肝功能损害）等，如有需详细记录症状、发生时间、诊断及处置情况。2.8.9随访人签字：由经管医师或责任护士手写签全名。2.9不良反应处置与核销2.9.1是否发生不良反应：填“是”/“否”。2.9.2不良反应类型：按《输血不良反应分类及诊断标准》填写具体类型，如“发热性非溶血性输血反应（轻度）”“过敏性输血反应（中度）”“急性溶血性输血反应”“输血相关循环超负荷”“输血相关急性肺损伤”等。2.9.3发生时间：为不良反应首次出现的时间，精确到分钟。2.9.4处置措施：详细记录处置流程，示例：“立即停止输血，更换输血器，予生理盐水维持静脉通路，通知经管医师及输血科，予异丙嗪25mg肌内注射、地塞米松5mg静脉推注，监测生命体征每15分钟1次，保留余血、血袋、输血器送输血科核查，抽取患者血样复查血型、交叉配血、溶血指标，填写输血不良反应上报单上报医务部”，不得仅填“停药处理”“对症治疗”。2.9.5上报情况：填“已按要求上报输血科及医务部，上报时间：XXXX-XX-XXXX:XX”，严重不良反应（溶血性反应、循环超负荷、急性肺损伤等）需在2小时内上报。2.9.6转归：填“症状完全缓解，无后遗症”“遗留XX功能损害”“抢救无效死亡”等。2.9.7处置医师签字：由负责不良反应处置的医师手写签全名。2.9.8用血费用核销时间：为费用录入医院收费系统的时间，精确到日。2.9.9核销人：填写负责费用录入的护士或收费员姓名。2.9.10总费用：填写本次输血的全部费用，包括血液成分费、交叉配血费、输血操作费、输血器费等，单位为元，精确到分。2.9.11支付类型：填“职工医保”“城乡居民医保”“自费”“工伤保险”“无偿献血报销”“医疗救助”等。2.9.12备注：填写其他需说明的特殊情况。3月度用血统计与质控核查栏3.1月度用血情况统计每月5日前由科室用血管理员完成上月用血情况统计，数据需与输血科发血记录、科室收费记录完全一致，误差为0，具体统计项如下：统计项数值/情况备注统计月份如“2024年5月”当月输血总例次同一患者多次输血按实际次数计算当月用血患者人数同一患者当月多次输血按1人计算红细胞悬液总使用量单位：U单采血小板总使用量单位：治疗量新鲜冰冻血浆总使用量单位：ml冷沉淀总使用量单位：U全血总使用量单位：ml其他血液成分使用量注明成分类型输血不良反应发生例次不良反应发生率单位：%计算公式：不良反应例次/输血总例次×100%，三级医院目标值≤0.5%，二级医院≤1%用血申请合格率单位：%计算公式：符合适应症的申请例数/总申请例数×100%，目标值≥95%标本合格率单位：%计算公式：合格标本数/总送检标本数×100%，目标值≥98%输血疗效达标率单位：%计算公式：疗效符合预期的例数/总输血例数×100%，目标值≥90%自体输血占比单位：%计算公式：自体输血例数/总输血例数×100%，三级医院目标值≥20%每月由科室质控小组（科主任、质控员、用血管理员）开展至少1次输血记录质控核查，核查样本量不少于当月输血记录的30%且不少于5份，当月输血量少于5份的全部核查，具体登记项如下：核查日期核查人员核查样本量存在问题整改措施整改完成时间复查结果核查人员签字需具体到某条记录的某个项目，如“第12页第4条记录，输血适应症评估未填写具体依据”“第18页第7条记录，输血后15分钟监测未填血压数值”需明确整改责任人和具体整改动作，如“组织科室医护人员学习《输血记录填写规范》，3个工作日内完成不规范记录补正，对责任护士张XX进行约谈”填“已全部整改合格”“部分整改，剩余XX问题需继续整改”4.1急诊抢救用血登记本栏登记因急危重症抢救、来不及完成常规用血审批流程的紧急用血，需在抢救结束后6小时内据实补记，24小时内补办审批手续，具体登记项如下：序号日期患者姓名住院号/急诊号床号主要诊断抢救原因申请备血量审批补办时间审批人输血成分及量抢救结局登记人签字备注如“失血性休克，意识不清”精确到日医务部授权人员或科主任填“抢救成功，病情稳定”“转ICU”“抢救无效死亡”无法取得患者/家属知情同意的，需注明“紧急救治，无法联系家属，经医务部XX批准，已履行告知义务备案”本栏登记同一患者24小时内累计用血量≥1600ml（或成人累计输血量达自身血容量50%以上）的大量用血情况，具体登记项如下：序号患者姓名住院号床号诊断24小时累计用血量血液成分明细申请医师医务部审批人输血原因输血疗效评估登记日期登记人签字备注单位：ml如“红细胞悬液8U，新鲜冰冻血浆1200ml，冷沉淀20U，单采血小板2治疗量”如“肝破裂大出血”详细记录血流动力学、实验室指标改善情况急诊抢救用血未提前审批的需注明本栏登记稀有血型（RhD阴性、稀有血型亚型等）、特殊血液成分（辐照血、洗涤红细胞、去白细胞血液、冰冻解冻去甘油红细胞等）的用血情况，具体登记项如下：序号患者姓名住院号床号血型/成分类型申请量供血机构预约时间到货时间输血时间用血原因疗效评估登记人签字备注如“RhD阴性A型”“辐照红细胞悬液”精确到日精确到日精确到日无法及时供血的需注明替代方案及患者知情同意情况本栏登记所有自体输血（储存式、回收式、稀释式）情况，具体登记项如下：序号患者姓名住院号床号诊断自体输血类型采集/回收时间采集/回收量输血时间输血量不良反应疗效评估登记人签字备注填“储存式”“回收式”“稀释式”单位：ml/U填“无”或具体类型知情同意书编号需在此注明5.1输血知情同意登记本栏登记每次输血前的知情同意签署情况，确保每一次输血均有对应的知情同意书存入病历，具体登记项如下：序号患者姓名住院号输血次数签署时间签署人与患者关系知情同意书编号是否告知替代方案登记人签字备注第几次输血精确到分钟患者本人/授权委托人/法定代理人如“本人”“配偶”“父亲”填“是”，替代方案包括自体输血、药物治疗、营养支持等紧急救治无法签署的需注明审批情况本栏登记科室开展的临床用血相关培训情况，每季度至少开展1次，具体登记项如下：培训日期培训时长培训主题培训讲师参训人数培训内容摘要考核方式考核合格率资料存档编号登记人签字备注单位：小时如“输血不良反应识别与处置”“输血记录填写规范”如“输血科刘XX副主任医师”简要列出培训核心内容填“笔试”“操作考核”“现场提问”单位：%不合格人员补考情况需注明本栏登记科室所有参与临床用血工作的医护人员资质，每2年复核一次，具体登记项如下：序号姓名性别职称/职务执业证书编号最近一次培训考核时间考核结果是否具备用血资质资质有效期至备注精确到日填“合格”/“不合格”填“是”/“否”精确到日新进人员、转科人员需注明6.1填写规范：所有内容使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用铅笔、普通圆珠笔；填写错误时，用双线水平划于错字/错项上，保持原字迹清晰可辨，在旁侧填写正确内容，由修改人签全名并注明修改日期，不得刮、擦、涂、改，不得使用修正液；所有签字必须为本人手写全名，不得代签、盖姓名章，经医院备案的合法电子签名可替代手写签名。6.2保管要求：本登记本由科室用血管理员专人保管，存放于干燥、通风、防火、防潮、防蛀的固定位置，不得随意转借、撕页、涂改；登记本填满后，由用血管理员整理、核对无误后，交科室档案柜存档，存档期限为30年，与住院病历保存期限一致；超过保存期限需销毁的，需报医院医务部、档案管理部门审批，统一销毁，销毁记录