外伤急救四项技术(止血、包扎、固定、搬运)

外伤急救四项技术(止血、包扎、固定、搬运)成人全身血液总量约占体重的7%～8%，体重60kg的成年人循环血量约为4200～4800ml。当创伤导致失血量达总血量10%（400～500ml）时，机体可通过自身代偿维持循环稳定，无明显自觉症状；失血量达总血量20%（800～1000ml）时，出现轻度休克表现，如面色苍白、出冷汗、心率增快至100次/分以上、四肢发凉、头晕乏力；失血量达总血量30%（1200～1600ml）时，出现中度至重度休克，表现为意识模糊、呼吸浅快、脉搏细速达120次/分以上、收缩压降至70mmHg以下、尿量明显减少；失血量达总血量40%（1600ml以上）时，伤员随时可出现心跳呼吸骤停，危及生命。及时、准确的止血是外伤处置的首要环节，可直接降低休克发生率和死亡率。根据损伤血管类型，出血可分为三类：一是动脉出血，血液呈鲜红色，随心脏搏动呈喷射状涌出，出血速度快、失血量多，短时间内即可导致失血性休克，危险性最高；二是静脉出血，血液呈暗红色，呈持续性、非喷射状流出，大静脉损伤同样可快速导致大量失血，且颈部大静脉损伤时可因胸腔负压吸入空气形成空气栓塞，短时间内致命；三是毛细血管出血，血液呈鲜红色，从创面点状渗出，多可自行凝固，危险性较低。现场常用的止血方法包括指压止血法、加压包扎止血法、填塞止血法、止血带止血法、屈肢加压止血法，需根据出血部位、出血类型选择合适方法。指压止血法是应急状态下临时控制动脉出血的方法，原理是用手指或掌根将出血部位近心端的动脉压在邻近的骨面上，阻断血流，适用于现场短时间急救，压迫时间不宜超过10分钟，需尽快更换其他止血方法。不同部位出血的指压点如下：头顶部出血时，在伤侧耳屏前上方1.5cm处压迫颞浅动脉至颞骨面，适用于头顶、额部外侧出血；颜面部出血时，在伤侧下颌角前约2cm的咬肌前缘处压迫面动脉至下颌骨面，适用于腮部、颜面部出血；头颈部、咽部大出血时，在伤侧胸锁乳突肌中点前缘，将颈总动脉压向第6颈椎横突面，注意严禁同时压迫双侧颈总动脉，否则会导致脑供血中断引发脑死亡，每次单侧压迫时间不超过5分钟，避免脑缺血；肩部、腋部出血时，在伤侧锁骨上窝中点处将锁骨下动脉向下压向第1肋骨面，适用于肩部、上臂上段出血；上臂、前臂出血时，在伤侧上臂内侧中点、肱二头肌内侧沟处将肱动脉压向肱骨面，适用于上臂下段、前臂、手部出血；手部出血时，同时压迫手腕横纹处的尺动脉、桡动脉至尺桡骨面，适用于手掌、手部出血；大腿、小腿出血时，在伤侧腹股沟韧带中点稍下方处，用掌根或双手拇指重叠将股动脉用力压向耻骨面，适用于下肢大出血；足部出血时，同时压迫足背中部的足背动脉、内踝后方的胫后动脉，适用于足部出血。加压包扎止血法是现场最常用的止血方法，适用于静脉、毛细血管或小动脉出血。操作要点：首先检查伤口内无明显骨折碎片、深部尖锐异物后，将无菌纱布（紧急情况下可用干净的棉质毛巾、衣物替代，避免使用带绒毛、易脱落异物的织物）覆盖在伤口表面，敷料厚度以能吸收渗血、覆盖范围超出伤口边缘3cm为宜，随后用绷带或三角巾以适当压力加压包扎，包扎方向从远心端向近心端缠绕，松紧度以能达到止血目的、同时不阻断远端动脉搏动为宜。注意事项：包扎后需暴露指（趾）端观察末梢循环，若出现指（趾）端发紫、发凉、麻木，提示包扎过紧，需立即调整压力；若创面嵌有刺入较深的异物，不能直接加压包扎，需在异物两侧放置环形衬垫，使压力分布在异物周围，避免将异物压入深部组织造成二次损伤。填塞止血法适用于深部盲管伤、腔道出血，如鼻腔出血、宫腔出血、大腿或臀部深部软组织贯通伤、伤口较深伴有活动性出血且无法直接加压的情况。操作要点：用无菌敷料块填入伤口或腔道内，压实至出血停止，再在伤口外覆盖敷料加压包扎固定。注意事项：填塞时需准确记录填塞物数量，填塞时间一般不超过48～72小时，需在医疗机构内逐步取出，避免长时间填塞引发感染、组织坏死；颅底骨折导致的鼻腔、外耳道出血（脑脊液漏）严禁填塞，否则会导致脑脊液逆流引发颅内感染；伴有骨折碎片外露的深部伤口禁用填塞法，避免骨折片移位损伤血管神经。止血带止血法适用于四肢大动脉破裂出血，经加压包扎等方法无法有效止血时的急救处理，因止血带使用不当可导致肢体缺血坏死、急性肾功能衰竭等严重并发症，非紧急情况不轻易使用。操作规范如下：一是止血带材质选择，优先选用弹性橡胶管、专用充气式止血带，紧急情况下可使用宽布条、三角巾折叠成宽5cm以上的宽带替代，严禁使用铁丝、电线、尼龙绳等细硬无弹性的物品作为止血带，此类物品压力集中易造成神经、肌肉、皮肤勒伤；二是绑扎位置，上肢出血绑扎在上臂上1/3处，严禁绑扎在上臂中1/3段，避免压迫桡神经造成永久性损伤，下肢出血绑扎在大腿中上1/3处，前臂、小腿因存在尺桡骨、胫腓骨双骨结构，血管走行于骨间隙之间，绑扎止血带无法有效阻断动脉血流，且易造成局部组织损伤，不推荐在上述部位绑扎止血带；三是衬垫保护，止血带不能直接绑扎在皮肤上，需在绑扎部位垫上棉垫、毛巾、衣物等柔软衬垫，保护皮肤避免压伤，且止血带绑扎位置应尽量靠近伤口，不要被衣物、敷料遮盖，露在醒目位置便于后续人员快速识别；四是压力控制，绑扎松紧度以绑扎后远端动脉搏动消失、伤口活动性出血停止为宜，使用充气止血带时，上肢压力维持在250～300mmHg，下肢压力维持在300～500mmHg，压力过松仅阻断静脉回流，反而会加重出血，压力过紧则会造成神经、软组织坏死；五是时间管理，常温下止血带总绑扎时间不宜超过3小时，高寒环境下可适当延长，但需每40～60分钟放松1次，每次放松1～2分钟，放松时需在伤口处用加压包扎临时止血，放松后若出血已停止或明显减少，可不再绑扎，若出血仍凶猛，可适当缩短放松间隔，避免短时间大量失血，临床数据显示止血带绑扎超过6小时的肢体坏死率可达90%以上，因此需尽快将伤员转运至具备救治条件的医疗机构，避免延误治疗；六是标识记录，绑扎止血带后必须在伤员醒目位置（如胸前、止血带旁）放置标识，清晰注明止血带绑扎时间、部位，便于后续接诊医护人员快速掌握情况。屈肢加压止血法适用于肘、膝关节远端的肢体出血，且无关节损伤、骨折的情况。操作要点：在肘窝、腘窝处放置厚棉垫或纱布卷，随后将肘关节、膝关节尽力屈曲，用三角巾或绷带将屈曲的肢体固定在躯干或对侧肢体上，通过压迫血管达到止血目的。存在关节脱位、骨折、关节损伤的伤员禁用此法，避免加重损伤。包扎是创伤处置中承上启下的环节，核心作用包括保护创面、减少创面污染、固定敷料与骨折端、压迫止血、减轻疼痛、避免神经血管外露继发损伤。常用包扎材料包括无菌纱布、绷带、三角巾、四头带、无菌敷料贴，紧急情况下可使用干净的棉质衣物、毛巾、被单等替代，禁止使用易掉毛、被污染、带油污的织物直接接触创面。包扎的基本要求为“快、准、轻、牢”：动作要快，暴露伤口后快速包扎，减少创面暴露时间；部位要准，敷料覆盖准确，完全覆盖创面且超出边缘3～5cm；动作要轻，避免触碰创面造成疼痛和二次损伤；固定要牢，包扎松紧适度，不松散、不压迫血管神经。操作中需遵循以下通用规则：所有接触创面的敷料应保证清洁，避免用手接触敷料接触创面的一侧；包扎方向统一从远心端向近心端缠绕，利于静脉回流；四肢包扎时需暴露指（趾）端，便于观察末梢血液循环；打结位置应避开伤口、骨隆突部位、受压部位，固定在肢体外侧或健侧。现场常用的包扎方法包括绷带包扎法、三角巾包扎法、四头带包扎法，需根据创面部位、大小选择合适方法。绷带包扎法适用于肢体、头面等部位的小面积创面包扎。其中环形包扎法适用于额部、腕部、颈部等粗细均匀部位的包扎，也用于各类绷带包扎的起始和收尾固定，操作时将绷带第一圈做斜状缠绕，第二、第三圈做环形缠绕，将第一圈斜出的绷带角反折压在环形圈内，每圈完全覆盖上一圈绷带，最后用胶布或绷带打结固定；螺旋包扎法适用于上臂、大腿、手指等周径相对均匀的肢体部位，操作时从肢体远心端开始做两圈环形固定后，将绷带向上螺旋缠绕，每圈覆盖上一圈绷带宽度的1/2～2/3，直至完全覆盖创面后环形固定；螺旋反折包扎法适用于前臂、小腿等周径变化较大的肢体部位，操作时先做两圈环形固定，螺旋缠绕到肢体周径变粗的部位时，用左手拇指按住绷带正中位置，右手将绷带向下反折，反折角度与肢体垂直，每圈反折点对齐成一条直线，避开伤口位置，每圈覆盖上一圈的1/2～2/3，最后环形固定；“8”字包扎法适用于肘、膝、踝、腕、肩等关节部位，也可用于锁骨骨折固定，操作时从关节远端开始环形固定两圈，随后将绷带斜形向上缠绕过关节，再斜形向下交叉绕回，每圈在关节窝处交叉成“8”字形，每圈覆盖上一圈的1/2，完全覆盖关节部位后环形固定；回返包扎法适用于头部、肢体残端等顶端部位的包扎，操作时先环形固定两圈，从中间位置开始将绷带反复来回反折，第一圈在中央，后续每圈分别向左右两侧覆盖，直至顶端创面完全被覆盖后，再做环形缠绕固定所有反折端。三角巾制作简单、使用灵活，是现场急救最常用的包扎材料，标准三角巾为底边长135cm、两侧腰长85cm的等腰三角形，可根据需要折成条带、燕尾状等不同形状。头面部包扎中，风帽式包扎适用于全头部创面，将三角巾顶角打结后放置于额部正中，底边拉向枕部，将两底角拉紧交叉压住底边，再绕至前额部打结；面具式包扎适用于颜面部大面积创面，将三角巾顶角打结后兜住下颌，罩住整个面部，两底角拉至枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎完成后在眼、鼻、口位置剪开对应大小的孔洞，暴露五官；单眼包扎将三角巾折成约4指宽的条带，2/3长度斜放覆盖伤眼，下端从耳下绕枕部，经健侧耳上拉至前额，压住三角巾上端，再将上端反折向下，绕头一周打结；双眼包扎将三角巾折成条带，从枕部拉向前额，交叉成十字覆盖双眼，再绕至枕部打结。躯干部位包扎中，单肩燕尾式包扎将三角巾折成夹角约80度的燕尾状，夹角朝上对准伤侧颈部，燕尾片分别覆盖肩部前后，两底角分别包绕胸背部，在对侧腋下打结，顶角系带绕上臂上1/3处固定；单侧胸部包扎将三角巾顶角放置于伤侧肩部，底边绕胸部在背后打结，再将顶角系带与底角结系紧；开放性气胸包扎需先使用不透气的塑料膜、无菌凡士林纱布覆盖伤口，覆盖范围超过伤口边缘5cm以上，将开放性伤口转化为闭合性伤口，再用三角巾加压包扎，避免空气随呼吸进入胸膜腔；腹部包扎将三角巾顶角朝下放置于脐部，底边横放于上腹部，两底角拉紧在腰部打结，再将顶角拉紧从会阴部绕向上方与底角结系在一起。四肢包扎中，手（足）包扎将三角巾平铺，伤手（足）指尖对准三角巾顶角，手掌（足底）向下放在三角巾中央，将顶角折回覆盖在手背（足背），两底角交叉压住顶角，绕腕（踝）部缠绕一周打结；残端包扎用三角巾覆盖残端，两底角交叉绕残端近端打结固定。四头带是将绷带两端剪开制成，适用于鼻部、下颌、枕部的小面积创面包扎，操作时将中间敷料覆盖创面，四个头分别绕到合适位置打结固定。特殊伤口包扎需严格遵守操作规范，避免二次损伤：伤口内有外露的骨折断端、内脏、脑组织时，严禁将外露组织还纳回伤口内，避免造成深部感染、二次损伤，应使用干净的纱布圈、无菌碗等物品在周围围成保护圈，避免包扎时压迫外露组织，再进行保护性包扎；创面嵌有深部异物时，严禁现场拔出异物，需在异物两侧放置衬垫固定异物位置，再进行包扎，避免异物移位损伤大血管、神经；烧伤创面包扎时禁止涂抹红汞、甲紫等有色消毒剂，避免影响后续对创面深度的判断，也不要涂抹牙膏、酱油等民间偏方，防止感染；腹部内脏脱出时，用无菌纱布覆盖脱出的肠管等内脏，用大小合适的干净碗、敷料圈套住内脏，避免受压，再用三角巾包扎固定，包扎后伤员取屈膝仰卧位，放松腹部肌肉；包扎完成后需每15分钟检查一次末梢循环，若出现指（趾）端发凉、发紫、麻木、疼痛加剧，立即调整包扎松紧度。固定是针对骨折、关节脱位、大面积软组织损伤等创伤的核心处置步骤，核心作用是限制伤处活动，避免骨折断端移位损伤邻近血管、神经、脊髓、内脏，减轻伤员疼痛，降低创伤性休克发生率，为后续搬运、转运创造条件。现场固定为急救临时固定，不以复位为目的，避免盲目复位造成二次损伤。常用固定材料包括木质夹板、充气式夹板、可塑性树脂夹板、颈托等，紧急情况下可就地取材，使用树枝、竹竿、硬纸板、木板、健侧肢体等作为临时固定材料，所有固定材料接触皮肤一侧需垫棉垫、毛巾等柔软衬垫，重点保护骨隆突部位，避免压伤。固定操作需遵循以下基本原则：一是先救命后治伤，固定前先处理危及生命的大出血、窒息、心跳骤停等情况，待生命体征相对稳定后再行固定；若骨折断端穿出皮肤压迫血管导致远端肢体血运障碍，可沿肢体纵轴适当牵引，解除血管压迫后再固定，不要强行将外露断端推回伤口内，若固定过程中断端自行回缩，需准确记录情况告知后续接诊人员。二是固定范围必须超过骨折部位相邻的上下两个关节，确保骨折端不会因为关节活动发生移位。三是固定松紧度以绑扎带能上下移动1cm为宜，过松起不到固定作用，过紧会压迫血管神经影响血液循环。四是四肢固定时需暴露指（趾）端，便于观察末梢血运、感觉、运动功能。五是固定时将肢体放置于功能位，如上肢肘关节屈曲90度、腕关节背伸30度，下肢踝关节中立位（90度），避免固定后影响功能恢复。不同部位损伤的固定操作规范存在差异：锁骨骨折固定时，协助伤员取坐位，两肩向后伸展，腋下垫棉垫，用三角巾折成宽条带绕双肩做“8”字固定，或用绷带“8”字缠绕固定，固定后双上肢用三角巾悬吊于胸前；无固定材料时可将伤员双侧衣袖剪开，衣襟拉紧在背后打结，将衣袖肩角处剪洞挂在纽扣上，临时悬吊上肢。肱骨（上臂）骨折固定时，取两块合适长度的夹板，长度分别从腋窝到肘部、肩峰到肘部，分别放置于上臂内侧、外侧，垫好衬垫后用4条绑带分别在骨折上下端、腋下、肘部固定，肘关节屈曲90度，前臂用三角巾悬吊于胸前；无夹板时可将上臂用三角巾固定在胸壁侧方，再悬吊前臂，固定时注意避开肱骨中下段桡神经沟位置，避免压迫桡神经导致垂腕畸形。前臂骨折固定时，取两块夹板，长度从肘部到腕部，分别放置于前臂掌侧、背侧，垫衬垫后用绑带固定，肘关节屈曲90度，掌心向上保持功能位，用三角巾悬吊于胸前；无夹板时可使用硬纸板、折叠的杂志代替，长度需覆盖肘、腕关节。股骨（大腿）骨折固定时，取长、短两块夹板，长夹板长度从伤员腋下到足跟，放置于伤肢外侧，短夹板长度从大腿根部到足跟，放置于伤肢内侧，在骨隆突部位（腋下、髋部、膝部、内外踝）垫好衬垫，用7条三角巾或宽绑带分别在胸部、腰部、髋部、骨折上下端、膝部、踝部绑扎固定，踝关节保持90度中立位；无夹板时可将伤肢与健侧肢体拉直并拢，两膝、两踝之间垫棉垫，用绑带分别在髋部、大腿、膝部、小腿、踝部将双下肢绑扎在一起，利用健肢作为固定支撑；股骨骨折后髓腔出血量可达500～1000ml，及时固定可减少出血、降低休克发生率。小腿骨折固定时，取两块长度从大腿中部到足跟的夹板，分别放置于小腿内、外侧，垫衬垫后用绑带分别在膝上、骨折上下端、踝部固定，膝、踝关节保持功能位；无夹板时同样可利用健肢固定。脊柱骨折是创伤中致残率极高的损伤类型，据临床统计，约70%的脊髓损伤是现场固定、搬运不当导致的继发性损伤。固定要点为：所有存在高处坠落、车祸撞击、重物砸伤腰背部病史，伴有腰背部疼痛、肢体麻木、活动障碍的伤员，均按脊柱骨折处理，严禁随意搬动、扶持伤员坐起或站立。颈椎骨折固定时，安排专人站在伤员头侧，双手托住伤员枕部和下颌，沿身体纵轴持续轻微牵引，保持头部中立位，不旋转、不屈曲、不后仰，佩戴制式颈托固定；无颈托时，可用硬纸板折叠成10～12cm宽的条带，围在颈部，前方留出呼吸空间，两侧用沙袋、折叠的衣物卷填塞固定，防止头部左右晃动。胸腰椎骨折固定时，保持伤员平卧位，避免脊柱屈曲、扭转，在腰下垫1～2cm厚的软枕，维持脊柱生理曲度，将伤员平移至硬质担架或木板上固定。骨盆骨折固定时需格外谨慎，骨盆为松质骨，周围血管丛丰富，骨盆骨折后出血量可达500～5000ml，严重开放性骨盆骨折死亡率可达40%以上，固定不当会导致骨折端活动加重出血，操作时协助伤员取平卧位，用宽三角巾或宽绷带从腰后绕到前方，在胯部交叉包扎固定骨盆，两膝半屈，膝下垫软枕，两膝之间垫棉垫后用绑带绑扎在一起，减少骨盆张力。手部骨折固定时，保持手部功能位，即腕关节背伸30度，掌指关节屈曲45度，指间关节半屈曲，拇指处于对掌位（类似手握乒乓球的姿势），夹板长度从前臂中段到指尖，垫衬垫后固定，避免将手指伸直固定影响后期功能。固定操作的注意事项包括：固定时夹板不能直接接触皮肤，必须在骨隆突部位、夹板两端垫衬垫，防止皮肤压伤；固定后每30分钟检查一次远端肢体血运，若出现远端发凉、发紫、肿胀、麻木、脉搏摸不到，立即调整绑带松紧度；使用充气式夹板时，充气压力以能有效固定、不压迫血管为宜，注意环境温度变化对夹板压力的影响，高温环境下气体膨胀压力升高时适当放气，低温环境下气体收缩压力下降时适当补气；对有明显畸形的骨折肢体，不要强行牵拉复位，避免损伤血管神经，若肢体严重畸形影响血液循环，可沿肢体纵轴轻轻牵拉，恢复基本力线后固定。搬运是创伤急救流程的最终环节，是将伤员从危险环境转移至安全区域、转运至医疗机构的重要步骤，正确的搬运可避免二次损伤，为后续救治争取时间，错误的搬运可导致脊髓损伤、大出血加重、休克等严重后果，甚至直接导致伤员死亡。搬运操作需遵循以下基本原则：一是快速评估环境与伤情，若现场存在爆炸、起火、塌方、毒气泄漏等危险因素，需第一时间将伤员转移至安全区域，再开展止血、包扎、固定操作；若现场安全，需先完成危及生命情况的处理、做好伤口包扎和骨折固定后再搬运。二是根据伤员伤情选择合适的搬运方法和工具，脊柱、骨盆、大腿骨折的重伤员必须使用硬质担架搬运，严禁使用软担架、徒手搬运。三是搬运过程中始终保持伤员呼吸道通畅，昏迷伤员头偏向一侧，及时清除口腔分泌物、呕吐物，避免窒息。四是搬运动作要平稳、协调，避免颠簸、震动，伤员体位根据伤情调整，全程注意观察伤员意识、呼吸、脉搏变化，若出现心跳呼吸骤停，立即停止搬运就地开展心肺复苏。搬运工具需根据伤情选择：优先选用硬质板式担架、铲式担架，适用于所有类型的伤员，尤其是脊柱、骨盆骨折伤员；帆布软担架仅适用于轻症、无骨折的伤员，严禁用于脊柱、骨盆骨折伤员；紧急情况下可使用硬质门板、木板、床板代替硬质担架，严禁用床单、绳索、软椅搬运脊柱损伤伤员。搬运方法分为徒手搬运和器械搬运两类。徒手搬运适用于短距离转移、现场无搬运工具、伤员病情较轻的情况，严禁用于脊柱、骨盆、大腿骨折的重伤员。具体方法包括：扶行法，适用于意识清醒、伤情较轻、无下肢骨折、能自行站立行走的伤员，救护人员站在伤员伤侧，将伤员伤侧上肢搭在救护者颈部，救护者一手扶住伤员腰部，一手握住伤员手部，缓慢前行；抱持法，适用于体重较轻、意识清醒、无脊柱及下肢骨折、无胸部损伤的伤员，救护者半蹲在伤员身前，一手托住伤员背部，一手托住伤员大腿部，将伤员抱起，伤员上肢环抱救护者颈部；背负法，适用于体重较轻、意识清醒、无脊柱及下肢骨折、无胸部损伤及呼吸困难的伤员，救护者背向伤员半蹲，让伤员伏在背上，双手从伤员大腿下方穿过托住大腿，伤员上肢环抱救护者肩部；椅托式搬运，由两名救护者配合，一人站在伤员背后，双臂从伤员腋下穿过，将伤员上半身抱在怀中，另一人站在伤员两腿之间，双臂托住伤员大腿部，两人同时站起，同步前行，模拟座椅姿态；平托法，适用于脊柱损伤伤员的短距离转移，需3～4名救护者站在伤员同侧，一人专门负责头颈部牵引固定，保持头颈部与躯干成一条直线，其余三人分别平托伤员肩背部、腰臀部、双下肢，动作一致将伤员水平托起，平稳移动至硬质担架上，全程保持脊柱平直，不扭转、不弯曲。器械搬运需根据不同伤情调整操作要点：常规轻症伤员取仰卧位；昏迷伤员取侧卧位或头偏向一侧，防止呕吐物误吸；休克伤员取中凹卧位，即头和躯干抬高15度、下肢抬高20度，增加回心血量