无犯罪记录证明书申请表(样表)

无犯罪记录证明书申请表(样表)填表须知1.本申请表根据《中华人民共和国刑事诉讼法》《中华人民共和国个人信息保护法》《公安机关办理犯罪记录查询工作规定》等公开施行的法律法规、规章制定，适用于中国公民（含港澳台居民）、在华居留的外国人申请出具无犯罪记录证明书，以及单位依法申请查询本单位在职人员、拟招录人员犯罪记录事项。2.本表所称犯罪记录，是指人民法院生效裁判文书确认自然人构成犯罪的客观记载。除人民法院依法作出生效有罪判决外，公安机关在案件办理过程中采取的刑事强制措施、作出的行政处罚、行政强制、帮教矫治等记录，以及人民检察院作出的不起诉决定、办案单位作出的撤销案件、终止侦查、撤回起诉决定等，均不属于犯罪记录范畴，公安机关不出具有关上述非有罪记录的证明。3.申请主体及受理单位明确如下：（1）具有完全民事行为能力的中国公民申请查询本人犯罪记录的，可向户籍地或者居住地公安派出所提交申请，其中居住地申请需满足在当地办理居住登记满6个月（含）以上，目前全国范围内已开通跨省通办服务，申请人无需返回户籍地办理；（2）无民事行为能力人、限制民事行为能力人（含未满18周岁的未成年人）的犯罪记录查询，由其法定监护人代为申请，由申请人户籍地或者居住地公安派出所受理；（3）在中国境内（大陆）连续居留满180天（含）以上的港澳台居民申请查询在大陆（内地）居住期间犯罪记录的，由居住地公安派出所受理；（4）在中国境内连续居留满180天（含）以上的外国人申请查询在华居住期间犯罪记录的，由居住地县级以上公安出入境管理部门受理；（5）个人因特殊情况无法亲自到场办理，委托他人代为申请的，由委托人户籍地或者居住地对应受理单位受理；（6）单位依法申请查询本单位在职人员、拟招录人员犯罪记录的，由单位住所地公安派出所受理，查询对象为外国人的，由单位住所地县级以上公安出入境管理部门受理。4.申请时需根据不同申请类型提交对应材料，所有复印件需由提供人注明“本复印件与原件一致，内容真实有效”字样并签字、按右手拇指指印确认，注明提交日期：（1）个人本人申请的，需提交本人有效身份证件原件及复印件，有效身份证件范围包括：大陆居民的居民身份证、临时居民身份证；港澳台居民的港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证；外国人的有效护照、外国人永久居留身份证；在居住地申请的非本地户籍人员，需配合核验居住登记信息（含居住证、电子居住登记凭证）；（2）法定监护人代为申请的，需提交监护人本人有效身份证件原件及复印件、申请人有效身份证件原件及复印件、监护关系证明原件及复印件（含出生医学证明、户口簿、监护关系公证书、人民法院出具的指定监护生效裁判文书等）；（3）委托他人代为申请的，需提交委托人及受托人有效身份证件原件及复印件、经委托人签字确认的授权委托书原件（授权委托书需载明委托人及受托人身份信息、委托事项、明确的委托权限、委托期限，对于委托人因异地、身体重病等原因无法当面签署委托书的，可提交经公证机构公证的授权委托书，或者通过政务服务平台完成实名认证后提交的电子授权委托书）；（4）单位申请查询的，需提交单位出具的介绍信原件（需载明单位名称、统一社会信用代码、查询事由、查询对象范围、经办人身份信息，加盖单位公章）、经办人有效身份证件原件及复印件、单位查询申请函原件（需明确说明查询的法律依据、查询对象的岗位性质、信息保密承诺，加盖单位公章），查询对象超过5人的需附《单位查询无犯罪记录人员清单》，清单需逐一载明查询对象姓名、身份号码、拟任/现任岗位、人员状态（拟招录/在职），逐页加盖单位公章。5.可以申请出具无犯罪记录证明书的法定事由范围包括：（1）因入伍、入党、公职类招录、政治考核需要的，具体含应征入伍、党组织发展吸收党员、录用公务员及参照公务员法管理单位工作人员、招聘事业单位工作人员、招聘国有企业正式职工、报考需开展政治考核的军事/公安/司法院校、参加村（社区）“两委”换届选举、国家机关工作人员遴选选调等；（2）因办理法定执业资质、资格注册需要的，具体指法律、法规、规章明确规定执业必须具备无犯罪记录条件的资质资格，包括但不限于法律职业资格、教师资格、医师执业资格、护士执业资格、注册会计师资格、执业药师资格、注册消防工程师资格、保安员证、公证员执业资格、司法鉴定人执业资格、基层法律服务工作者执业资格、证券基金从业资格、校车驾驶资格、网约车驾驶员资格等；（3）因从事特定公共服务岗位需要的，具体指岗位涉及国家秘密、公共安全、未成年人保护、老年照护、危险品管理等重大公共利益，依法需要无犯罪记录条件的岗位，包括但不限于涉密岗位人员、公共交通驾驶员、校园及培训机构从业人员、养老机构照护人员、保安服务人员、危化品从业人员、娱乐场所从业人员等；（4）因办理涉外事务需要的，具体含出国留学、工作、定居、涉外婚姻登记、涉外公证、境外签证及移民手续办理等；（5）其他有法律、法规、规章明确依据需要提供无犯罪记录证明的事项。对于没有法定依据、仅以单位内部规定要求普通岗位员工或者应聘者提供无犯罪记录证明的，公安机关不予受理。6.办理时限明确如下：（1）申请材料齐全、符合受理条件，能够通过公安信息系统当场核实相关信息的，受理单位应当场出具无犯罪记录证明书；（2）无法当场核实需要进行信息核查的，应当在受理之日起3个工作日内办结并出具结果；（3）因申请查询人信息存在疑点、需要跨区域协查、调取历史档案核实的，经县级以上公安机关相关业务部门负责人批准，办理时限可延长至10个工作日，协查、档案调取时间不计入办理时限，受理单位应当将延长时限及理由明确告知申请人；（4）跨省通办申请由居住地受理单位发起协作请求，户籍地公安机关应当在收到协作请求后3个工作日内反馈核查结果，反馈时间不计入受理单位办理时限。7.特殊情形处理规则：（1）根据《中华人民共和国刑事诉讼法》规定的未成年人犯罪记录封存制度，对于犯罪时不满18周岁、被判处五年有期徒刑以下刑罚的人员，其犯罪记录依法予以封存，除司法机关因办案需要或者有关单位依据国家规定开展查询外，公安机关不得向任何单位和个人提供封存的犯罪记录，此类人员申请出具无犯罪记录证明的，公安机关应当依法出具无犯罪记录证明书；（2）外国人申请查询的，公安机关仅证明其在华居留期间的犯罪记录情况，对其入境前、离境后在境外的相关行为不作证明；港澳台居民申请查询的，公安机关仅证明其在大陆（内地）居住期间的犯罪记录情况；中国公民在境外居住期间的相关行为，公安机关不作证明；（3）无犯罪记录证明书仅载明查询截止时间之前的记录情况，不对查询截止日之后的个人行为情况作出证明，相关单位如需动态掌握人员情况，应当按规定另行申请查询。8.填报要求：（1）填写本表应当使用黑色钢笔或者签字笔书写，字迹工整清晰，不得随意涂改，确需涂改的，需在涂改处由申请人签字、按指印确认，否则申请无效；通过政务服务平台在线填写电子申请表的，应当按照系统提示如实填报信息，电子签名与手写签名具有同等法律效力；（2）所有信息字段应当按照有效身份证件、官方证明材料记载的内容如实填写，不得使用简称、别称，不得隐瞒曾用名、身份变更记录等信息，因信息填报不实导致查询结果错误的，相应责任由申请人自行承担；（3）申请人填写的联系电话应当为本人实名认证、日常使用的手机号码，确保办理期间通讯畅通，因联系电话停机、关机、无人接听导致无法通知补正材料、送达办理结果的，相关后果由申请人自行承担；（4）申请人选择邮寄送达的，应当准确填写收件地址、收件人信息，邮寄费用采取到付方式由收件人承担，邮寄过程中的遗失、延误等情况由邮政服务企业按照相关服务规则承担责任，公安机关不承担邮寄环节相关责任；选择电子送达的，电子证明书加盖公安机关电子印章，与纸质证明书具有同等法律效力，文书发送至申请人指定的接收渠道即视为送达。9.异议处理渠道：申请人对查询结果有异议的，可以在收到查询结果之日起60日内，向受理申请的公安机关提交书面复查申请及相关证明材料，受理单位应当在15个工作日内开展复查并将复查结果书面告知申请人；申请人对复查结果仍有异议的，可以在收到复查结果之日起10日内向上一级公安机关申请复核，上一级公安机关应当在15个工作日内作出复核结论，复核结论为最终结论。10.法律责任提示：（1）申请人虚构申请事由、冒用他人身份、提供虚假证明材料骗取无犯罪记录证明书的，公安机关将依法撤销已出具的证明书，将相关行为记入个人信用记录，并依照《中华人民共和国治安管理处罚法》相关规定予以治安处罚，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任；（2）单位或者个人非法获取、泄露、出售、提供公民犯罪记录信息的，公安机关将依照《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国治安管理处罚法》相关规定予以行政处罚，情节严重构成侵犯公民个人信息罪的，依法追究刑事责任；（3）伪造、变造、买卖无犯罪记录证明书，或者使用伪造、变造的无犯罪记录证明书的，依照《中华人民共和国刑法》第二百八十条关于伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪的规定追究刑事责任。11.个人信息保护说明：公安机关对申请办理无犯罪记录证明过程中收集的个人信息，严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国数据安全法》规定进行管理，仅用于犯罪记录查询、证明书出具相关工作，严格落实信息安全保护责任，不得超出法定范围使用、泄露相关个人信息。（一）申请人基本信息1.姓名：____________________（填报提示：填写有效身份证件上登记的正式中文/外文姓名，外文姓名需同时填写中文译名，与证件记载完全一致）2.曾用名：____________________（填报提示：逐一填写所有在户籍登记机关登记过的曾用名，无曾用名填“无”，不得隐瞒）3.别名/常用化名：____________________（填报提示：填写除户籍登记姓名、曾用名外在工作、生活中长期使用的其他称谓，无则填“无”）4.性别：□男□女5.民族：____________________（填报提示：填写民族全称，如“汉族”“维吾尔族”，不得简写）6.出生日期：_______年_______月_______日（填报提示：与有效身份证件记载日期一致，填写公历日期，不得填写农历日期）7.身份信息：（1）大陆居民填写：公民身份号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（2）港澳台居民填写：证件类型：□港澳台居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证；证件号码：____________________；证件有效期截止日期：_______年_______月_______日（3）外国人填写：证件类型：□普通护照□外国人永久居留身份证；证件号码：____________________；证件有效期截止日期：_______年_______月_______日；国籍：____________________；历次在华居留时间段：①_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，停留地____________________；②_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，停留地____________________（时间段超过2个可另附页填写）8.户籍地详址：_______省（自治区/直辖市）_______市（自治州/盟）_______区（县/旗/县级市）_______街道（镇/乡）_______社区（行政村）_______小区（自然村）_______栋（村民组）_______单元_______室（填报提示：精确到最小居住单元，与户口簿登记地址完全一致，不得仅填写到区县层级）9.现居住地详址：_______省（自治区/直辖市）_______市（自治州/盟）_______区（县/旗/县级市）_______街道（镇/乡）_______社区（行政村）_______小区（自然村）_______栋（村民组）_______单元_______室（填报提示：填写当前实际连续居住满6个月以上的地址，居住在单位宿舍、学校宿舍的需注明宿舍编号，无固定居住地填写实际暂住地址）10.文化程度：□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大学专科□高中（含中专/职高/技校）□初中□小学□文盲；在读人员需备注：____________________（如“大学本科在读”）11.政治面貌：□中共党员□中共预备党员□共青团员□民主党派成员（注明党派名称：____________________）□无党派人士□群众12.职业类别：□党政机关/事业单位负责人□专业技术人员□办事人员/行政辅助人员□社会生产/生活服务人员□农/林/牧/渔业生产人员□生产制造/运输设备操作人员□军人□在校学生□离退休人员□自由职业者□无业人员□其他____________________（请具体说明职业内容，不得填写“打工”“上班”等模糊表述）13.工作单位/就读院校全称：____________________（填报提示：与单位营业执照、公章、院校登记名称完全一致，不得使用简称，无工作单位/就读院校填“无”）14.工作单位/就读院校详址：____________________（精确到门牌号）15.联系电话：____________________（填写本人实名认证的常用手机号码）；备用联系电话：____________________；固定电话：____________________（需注明长途区号）16.电子邮箱：____________________（选填，用于接收电子证明书）（二）申请事项信息1.查询时间段：□默认查询范围（申请人年满14周岁之日起至申请受理当日止）；□指定时间段：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日（填报提示：指定时间段不得短于法定要求的必要查询区间）2.申请事由（勾选对应项并填写具体内容）：□公职类招录/政治考核：具体事由：____________________（如“报考2024年XX省公务员考试，招录单位为XX市XX局”“2024年春季义务兵应征政治考核”）□执业资质/资格认定：具体事由：____________________（如“申请高级中学教师资格认定，认定单位为XX市教育局”“申请保安员证核发”）□特定岗位从业核查：具体事由：____________________（如“应聘XX幼儿园专任教师岗位”“申请网约车驾驶员从业资格注册”）□涉外事务办理：具体事由：____________________（如“申请赴英国留学办理学生签证”“办理赴新西兰移民手续”）□其他法定事由：具体事由及依据：____________________（需明确说明法律、法规、规章依据，无依据的事由不予受理）3.申请出具证明书份数：_______份（填报提示：原则上最多出具5份，确有特殊需要超过5份的需提交相关证明材料说明理由）4.文书领取方式：□现场领取：领取人：□申请人本人□受托人□邮寄领取：收件人姓名：____________________；收件地址：____________________；联系电话：____________________（邮费到付）□电子送达：送达渠道：□政务服务平台个人账户（平台名称：____________________）□指定电子邮箱（地址：____________________）（三）委托/法定代理信息（本人到场申请的本栏填“无”）1.代理类型：□法定代理（监护人为无民事/限制民事行为能力人申请）□委托代理（完全民事行为能力人委托他人代办）2.代理人/受托人基本信息：姓名：____________________；性别：____________________；公民身份号码/证件号码：____________________；联系电话：____________________；与申请人关系：____________________3.委托权限（仅委托代理填写）：□仅代为提交申请材料□代为提交材料并领取办理结果□全权办理本次申请全部事项4.委托期限：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日5.代理证明材料核验（由受理民警填写）：□授权委托书核验通过□监护关系证明核验通过（材料类型：____________________，编号：____________________）（四）单位申请专用栏（个人申请的本栏填“无”）1.单位基本信息：单位全称：____________________；统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□；单位注册地址：____________________；实际经营地址：____________________；法定代表人姓名：____________________；法定代表人公民身份号码：____________________；单位办公联系电话：____________________；经办人姓名：____________________；经办人公民身份号码：____________________；经办人联系电话：____________________；经办人所在部门及职务：____________________2.查询事由及法律依据：____________________（需明确说明查询的法律法规依据、拟任岗位要求）3.查询对象情况：本次共查询人员_______名，附《单位查询无犯罪记录人员清单》_______页，清单载明所有查询对象姓名、身份号码、岗位信息。4.单位保密承诺：本单位承诺本次查询严格依照法定事由开展，所提交材料真实有效，查询获取的个人犯罪记录信息仅用于人员招录、任职资格核查用途，严格落实保密责任，不对外泄露、不扩大使用范围，如违反承诺依法承担相应法律责任。（五）申请人承诺栏本人（本单位）已认真阅读并充分理解本表所载全部办事规则、填报要求、权利义务及法律责任，郑重承诺：本次申请所填信息真实、准确、完整，提交材料合法有效，申请事由符合法定范围，不存在隐瞒信息、提供虚假材料、虚构事由的情形；已知晓犯罪记录的法定范围、办理时限、异议渠道，知晓提供虚假材料、非法获取泄露个人信息需要承担的法律责任；自愿承担因信息填报不实、通讯不畅导致的相应后果。申请人/法定代理人/受托人签字：____________________（按指印处）单位申请的法定代表人签字：____________________经办人签字：____________________单位公章加盖处：签字/盖章日期：_______年_______月_______日公安机关办理栏（申请人请勿填写）1.受理环节受理单位：____________________（全称）；受理日期：_______年_______月_______日；受理民警姓名：____________________；警号：____________________材料核验情况：□申请人/代理人有效身份证件核验通过□委托/监护关系材料核验通过□单位介绍信/申请函核验通过□其他辅助材料核验通过审核结果：□材料齐全符合受理条件，予以受理；□材料不齐全，一次性告知需补正材料：①____________________②____________________，告知日期：_______年_______月_______日；□不符合受理条件，不予受理，理由：____________________受理民警签字：____________________；受理单位业务专用章加盖处：____________________2.核查环节核查民警姓名：____________________；警号：____________________；核查日期：_______年_______月_______日核查方式：□公安信息系统查询□跨区域协查□历史档案核查□其他核查方式：____________________核查结果记录：_________________