非酒精性脂肪肝诊疗课件

学术汇报·肝病诊疗非酒精性脂肪性肝病诊疗从NAFLD到

MASLD

的认知升级汇报时间：2026年COURSEOVERVIEW课程导览全课共五章，从认知、机制到诊疗与全程管理，建立完整学习地图。01疾病认知与命名演变——从NAFLD到MASLD02发病机制多重打击假说解析03诊断与评估——标准、影像与无创工具04治疗策略——生活方式与药物干预05风险分层与随访——全程管理路径01疾病认知与命名演变从排除性诊断到肯定性诊断疾病概述·DEFINITION营养过剩驱动的慢性进展性肝病01疾病定义代谢相关脂肪性肝病（MASLD）既往称为非酒精性脂肪性肝病，是遗传易感个体因营养过剩和胰岛素抵抗及相关代谢功能障碍引起的慢性进展性肝病。02病理进程单纯性肝细胞脂肪变性代谢相关脂肪性肝炎肝纤维化、肝硬化肝细胞脂肪变性超过

5%

即确立病理诊断起点。03全身关联并非孤立肝脏问题，而是全身代谢紊乱在肝脏的直接投射；与肥胖、2型糖尿病、代谢综合征互为因果。心血管病风险慢性肾脏病风险肝脏失代偿风险肝细胞癌风险非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件04/30诊断标准演进从排除到肯定的诊断范式旧范式：排除性诊断先排除酒精、病毒、药物等全部肝损伤诱因，才能诊断NAFLD。临床操作难度大，患者也容易误解病因。范式核心从“排除什么”转向“确认什么”——把代谢功能障碍作为肯定性诊断依据，纳入疾病分类。两次更名，两次转向非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件05/302020国际脂肪肝专家组建议更名为

代谢相关脂肪性肝病，主张采用肯定性标准。2023美国肝病研究学会等多学会声明建议更名为

代谢功能障碍相关脂肪变性肝病，保留排他性标准，同时新增MetALD分型。命名之争·中国回应中国指南的术语统一方案01国际分歧MAFLDvsMASLD亚太肝病学会坚持

MAFLD，美国肝病学会为首的多学会声明主张

MASLD，工作定义大同小异但未完全统一。02中国方案2024年版防治指南2024年版《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南》建议：MAFLD与MASLD均译为“代谢相关脂肪性肝病”，英文首选MAFLD，可与MASLD通用。03务实考量更务实的中国立场既避免名称之争影响临床，又保留与国际学术体系接轨的空间，被评价为比欧美方案更为务实的中国立场。代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南·教学课件06/30流行病学与疾病负担我国第一大慢性肝病的负担全球背景30%受累成年人口占比超重、肥胖与2型糖尿病流行，推动代谢相关脂肪性肝病成为全球最常见慢性肝病，影响约30%成年人口。中国现状29.6%成人汇总患病率已取代慢性乙型肝炎，成为我国第一大慢性肝病。人群数据·570余万中国成人横断面研究44.39%肝脂肪变性10.57%严重肝脂肪变性2.85%进展期肝纤维化0.87%肝硬化增长趋势·2005—2019年68.3%相关患病率激增68.3%，疾病负担持续攀升。代谢相关脂肪性肝病诊疗·教学课件07/30相关患病率增幅疾病自然史从脂肪变性到肝硬化的谱系1单纯性肝脂肪变性2反复炎症损伤3代谢相关脂肪性肝炎4肝纤维化5肝硬化6肝细胞癌30

%全国约30%人群存在脂肪肝约

1/4其中约四分之一可发展为脂肪性肝炎不到

1/4脂肪性肝炎中不到四分之一可进展为肝硬化4

%～

7

%肝硬化每年约4%～7%进展为肝癌早期肝脏代偿能力强、几乎无症状，常因体检发现转氨酶轻度升高才被察觉，故称"沉默的流行病"。代谢相关脂肪性肝病诊疗·教学课件08/3002发病机制胰岛素抵抗是贯穿始终的核心环节疾病机制·总框架多重打击假说的总框架非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件10/30治疗启示启动与进展由不同机制接力驱动，须同时针对代谢异常与炎症损伤多靶点干预。1第一重打击胰岛素抵抗引发肝脏脂质堆积，是疾病启动环节。2后续打击氧化应激经活性氧介导炎症与细胞损伤，推动向脂肪性肝炎进展。3恶性循环脂质超载激活酶促反应，加剧活性氧生成，造成DNA与蛋白质氧化损伤。第一重打击·发病机制胰岛素抵抗与脂质超载胰岛素抵抗是贯穿疾病全程的中心环节。现状·问题肥胖与代谢综合征状态下，外周脂肪组织对胰岛素敏感性下降，脂肪分解失去抑制，大量游离脂肪酸涌入肝脏。后果·对策涌入量超过肝脏氧化代谢能力，甘油三酯在肝细胞内蓄积，形成单纯性脂肪肝。双重打击叠加01外周失控脂肪分解抑制解除，游离脂肪酸大量入肝02肝内合成高胰岛素血症强烈激活肝脏从头脂肪合成通路，进一步加重肝内脂肪堆积两条途径叠加，肝脏从"处理脂质"的器官变成"储存脂质"的仓库，为后续炎症与损伤埋下伏笔。非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件11/30发病机制·多重打击脂毒性与氧化应激问题→对策现状肝细胞被神经酰胺、二酰甘油等有毒脂质中间产物占据，引发脂毒性，破坏内质网并造成线粒体功能障碍。后果链线粒体损伤大量活性氧泄漏陷入氧化应激氧化应激的放大路径1超氧化物歧化酶将活性氧转化为过氧化氢2Fenton反应进一步生成高毒性羟基自由基3氧化产物激活NF-κB等炎症通路4诱导肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等促炎因子最终造成肝细胞损伤与气球样变，推动疾病向脂肪性肝炎进展非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件12/30发病机制·多重打击之外肠肝轴与遗传易感肠肝轴通路代谢综合征患者的肠道—肝脏炎症串扰1肠道菌群失调合并肠屏障受损2脂多糖易位革兰氏阴性菌产生的脂多糖经门静脉入肝3激活库普弗细胞经Toll样受体4识别4炎症级联反应推动炎症与纤维化进展遗传易感通路PNPLA3TM6SF2等基因变异增加个体患病风险，构成宿主层面的遗传易感基础。内源性乙醇假说高产乙醇的肺炎克雷伯菌在肠道内生成乙醇，诱发脂肪性肝病——这解释了部分不饮酒者出现酒精样肝损伤的现象。非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件13/30发病机制·第三环节炎症级联与肝纤维化非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件14/30这一环节解释了为何炎症控制与抗纤维化成为治疗的重要目标。STEP01

炎症启动坏死肝细胞释放损伤信号，唤醒肝脏驻留巨噬细胞，释放更多炎症介质，形成慢性炎症环境。STEP02

星状细胞活化持续炎症刺激下，原本静息、负责储存维生素A的肝星状细胞发生表型转换，活化为肌成纤维细胞，大量分泌胶原蛋白。STEP03

纤维化结局胶原在肝脏血管周围形成致密细胞外基质瘢痕；瘢痕广泛替代正常肝组织后，柔软的肝脏逐渐变硬，最终发展为肝硬化。12303诊断与评估从肝活检到无创评估的路径选择MAFLD·肯定性诊断三条标准的肯定性诊断诊断成立须同时满足三条标准，按「证实—确认—排除」顺序推进。1证实脂肪变性影像学诊断脂肪肝，或肝活检发现

5%

以上肝细胞大泡性脂肪变性2确认代谢驱动存在1项及以上代谢综合征组分3排除继发原因排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因改良思路这一框架保留排他性鉴别，同时把代谢功能障碍纳入肯定性依据，体现由中国临床实践出发的改良思路。诊断思维核心先证实脂肪变性存在再确认代谢驱动因素最后排除继发原因非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件16/30病理评估肝炎诊断与病理分级诊断门槛同时满足

MASLD

诊断标准，且

5%以上肝细胞大泡性脂肪变性，与气球样变及小叶内和/或门管区炎症合并存在。F-G-S三维读片肝活检为确诊金标准，组织学报告按三个维度量化F脂肪变分度0～4G炎症分级0～3S纤维化分期0～4S4

代表肝硬化三个维度并列读取，即可判断疾病活动度与进展阶段。非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件17/30病情评估·无创检查无创纤维化评估工具FIB-4指数先行，肝脏硬度值跟进，构成"先血清、再影像"的两级筛查。1第一级·血清筛查FIB-4指数<1.3排除晚期纤维化>1.3进入二级筛查FIB-4小于1.3可先行排除大于1.3转入影像学评估2第二级·弹性成像肝脏硬度值>8.0kPa显著纤维化>10.0kPa晚期纤维化≥12.0kPa提示肝硬化硬度值逐级升高纤维化程度递进加重两级流程避免大量患者依赖有创肝活检，显著提升纤维化分级的可及性，适合基层快速初筛与专科精准分流。非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件18/30影像学评估影像学诊断的限度与选择影像可判断脂肪浸润程度、提示肝硬化，但不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎超声弥漫回声增强、远场衰减检出局限33%

以下难检出低于33%的肝细胞脂肪变难以检出CT按肝脾CT比值分级轻度≤1.0中度≤0.7重度≤0.5MRI-PDFF脂肪定量金标准；受控衰减参数高度提示脂肪变性受控衰减参数（CAP）280

dB/m以上高度提示大于280dB/m高度提示脂肪变性教学要点：影像提示脂肪肝后，仍需结合代谢指标与纤维化评估，方能完整分期非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件19/30诊断评估体系MetALD与风险分层识别MetALD分型MetALD：2023年多学会共识新增，针对同时具备代谢风险与中度酒精摄入的混合病因患者。女性≥140克/周（乙醇摄入）男性≥210克/周（乙醇摄入）临床提醒不能因「非酒精性」标签而忽视饮酒评估。风险分层（按病理分期）低危F0～F1<1%10年肝硬化风险中危12%～18%10年风险高危>20%5年失代偿风险分层结果直接决定后续治疗强度与随访频率非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件20/30F1～F2F3～F404治疗策略生活方式是基石，药物干预是突破治疗总则·生活方式干预生活方式干预是治疗基石现状问题治疗若只盯着保肝降酶，就漏掉了真正的病根——代谢异常。应对策略所有

MASLD

患者一律从健康宣教起步，改变不良生活方式；饮食结构调整与增加运动共同构成治疗基石。并存代谢心血管危险因素或肝损伤时，联合药物干预。治疗总目标系统工程，非单一指标1减少体质量与腰围2改善胰岛素抵抗3防治代谢综合征和2型糖尿病4缓解肝炎、逆转纤维化生活方式干预贯穿疾病任何阶段，是所有治疗手段的底盘非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件22/30治疗目标减重获益的剂量阶梯3%～5%逆转脂肪肝7%～10%缓解脂肪性肝炎10%以上逆转肝纤维化15%缓解2型糖尿病01

基础获益02

炎症控制03

结构逆转04

代谢获益教学要点转氨酶正常不等于无需干预。对超重或肥胖患者，持续、渐进、可维持的减重才是阻断疾病进展最有力的证据支持手段。非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件23/30减重获益起点炎症阶段获益纤维化阶段获益代谢获益延伸生活方式干预·营养处方饮食模式与营养处方模式选择按代谢表型匹配地中海饮食/低碳/低脂/间断性禁食以上模式均可选，核心是按患者的代谢表型进行匹配。果糖警示液体果糖吸收快、伤肝更明显，是肝脏脂肪沉积的催化剂严格限制含糖饮料和高果糖食品量化处方500～1000千卡/日每日减少的热量摄入≤25克/日添加糖每日上限25～40克/日膳食纤维每日目标50%一半主食换成全谷物和杂豆，以一斤绿叶蔬菜为基础四项量化目标落实到每日餐单，即形成可执行的营养处方非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件24/30非药物干预运动处方与行为干预唯一被反复证实的非药物疗法：运动。推荐处方1中等强度有氧为主2每周

5～7天，每次

30～50分钟频率与时长并重，形成规律运动习惯3久坐人群每小时活动5分钟打断持续久坐，减少静态行为积累循证数据多中心研究中国肝病研究中心·20248%～12%肝脏脂肪含量平均下降每周

150分钟以上有氧运动、连续12周即可获益方案比较有氧、抗阻、二者联合均可降低肝脂肪联合方案在体成分优化与长期维持上更具优势运动处方与饮食处方协同，才能最大程度改善胰岛素敏感性。非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件25/30治疗进展·药物突破药物治疗的历史性突破非酒精性脂肪性肝病诊疗·教学课件26/302024全球首款甲状腺激素受体-β选择性激动剂首款靶向药Resmetirom

获批，用于伴肝纤维化的脂肪性肝炎——激活受体，减少肝脏脂肪积累2025.8司美格鲁肽2.4mg获FDA批准GLP-1类首药用于F2～F3期代谢性脂肪肝，成为全球首款获批的GLP-1类肝病药物在研FGF21类似物efimosferminalfaII期临床

45%

患者纤维化改善，且肝炎未恶化中国中国管线III期临床多个