肺栓塞诊断与溶栓治疗课件

临床教学·科室业务学习肺栓塞诊断与溶栓治疗从危险分层到溶栓决策的临床路径汇报时间：2026年课程导览肺栓塞诊断与溶栓治疗·全课五章沿诊疗全流程建立框架：从发病机制到长期随访，逐章推进。疾病

总览

与病理机制建立发病基础与临床图景临床

识别

与诊断策略从症状线索到确诊路径危险

分层

与风险评估以分层锁定治疗方向溶栓

治疗

决策与实施适应症禁忌与剂量落地抗凝

序贯

与长期管理溶栓后的延续与随访0102030405疾病总览与病理机制栓子脱落，肺动脉受阻，右心承压01疾病认知·猝死级急症肺栓塞为何是猝死级急症03

位急性肺栓塞位列全球第三大常见心血管疾病致死性仅次于心肌梗死与脑卒中栓子来源绝大多数来自下肢深静脉血栓脱落后随静脉血回流，嵌顿肺动脉主干或分支致命机制肺血管床横截面积骤减右心室后负荷急剧升高梗阻范围足够大时，右心迅速扩张、衰竭甚至停搏>起病隐匿，进展迅猛，警惕程度决定生死走向肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学04/30发病机制右心承压是致死的主链条核心矛盾不是肺缺血，而是右心室急性压力超负荷。1肺动脉阻力骤增2右心室强力收缩室壁张力升高3右心扩大挤压左心4左室充盈不足5心输出量下降6进行性右心功能衰竭高危肺血栓栓塞症患病率3.9%~4.2%短期病死率·显著高于非高危患者15.8%~52.2%>右心一垮，全身断流肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学05/30危险因素评估三类危险场景须高度警惕Virchow三角锁定三类危险因素静脉血流淤滞血流缓慢·淤积成栓近期大手术骨折制动长期卧床长途旅行血管内皮损伤内膜破损·激活凝血近期大手术骨折制动血液高凝状态凝血亢进·易于成栓恶性肿瘤妊娠口服避孕药遗传性易栓症问诊围绕近期手术或制动、既往静脉血栓栓塞史、活动性肿瘤、单侧下肢肿胀疼痛、咯血展开，可快速提高验前概率。›危险因素识别，是进入临床概率评估与影像学确诊的第一道关卡肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学06/30临床识别与诊断策略先分层、再筛查、后确诊02问题→对策症状三主征为何常常错位现状：三主征常不同时出现呼吸困难、胸痛、咯血同时出现的比例并不高，更常见孤立性呼吸困难，或伴心率增快、血氧下降的不典型表现。大面积栓塞可表现为晕厥甚至心脏骤停；小面积栓塞则可能仅余轻微不适。误诊风险：表现非特异临床表现非特异，极易与急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺炎等混淆。对策不等症状凑齐，主动评估面对突发胸闷、气短、单侧腿肿的可疑患者，不等症状凑齐：①

主动询问栓子来源线索；②

果断进入临床概率评估与客观检查流程。肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学08/30诊断流程·第一步临床概率评估先行分诊诊断第一步不是直接开检查，而是先做临床概率分层。Wells评分七项指标低概率0~1分中高概率≥2分Geneva评分低概率0~2分中概率3~4分高概率≥5分分层结果直接决定路径低概率先查

D-二聚体筛查先行中高概率跳过筛查，直接影像学确诊确诊先行>

先定概率，再选路径，避免低危人群被过度检查肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学09/30诊断策略D-二聚体与YEARS算法减负年龄校正阈值50岁以上人群×10μg/L年龄

×10低危人群适用YEARS算法三项临床指标500–1000μg/L减少30%以上不必要CT妊娠适配版孕早期人群≈65%规避CTPA兼顾安全与辐射控制肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学10/30适用：临床预检概率

<50%

的成人低于阈值→安全排除，免做CTPA有DVT体征/咯血/PE最可能：阈值

500μg/L无上述情况：阈值升至

1000μg/LYEARS联合加压超声规避约

65%

孕早期CTPA04·诊断流程CTPA确诊与阶梯诊断全流程直接征象肺动脉内低密度充盈缺损，分三型01中心型02偏心型03完全闭塞型间接征象肺动脉主干扩张右心室扩大肺野楔形灌注缺损确诊核心＞90%CTPA灵敏度与特异度均超过

90%报告硬要求·2026指南RV/LV≥1.0提示高风险要求数值化RV/LV比值，禁止主观描述。阶梯诊断路径1先风险预判2再生化筛查3最后按需CTPA否定性推荐不推荐单独用超声心动图确诊或排除肺栓塞CTPA或V/QSPECT阴性后，无需常规加做静脉超声肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学11/30危险分层与风险评估分层决定去向，评估决定生死03高危判定血流动力学不稳是分水岭高危肺栓塞以血流动力学不稳定为唯一入口，满足以下任一条件即判定：>血流动力学一票定高危，再灌注评估即刻启动心搏骤停需要心肺复苏。梗阻性休克收缩压<90

mmHg或容量充足仍需升压药维持血压≥90mmHg，伴器官灌注不足。持续性低血压>15

分钟收缩压<90mmHg或较基础值下降

≥40mmHg，持续>15分钟，且排除新发心律失常、低血容量、脓毒症。肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学14/30中危分层·双维度评估右心与标志物双维度精判血压稳定≠安全血流动力学稳定者，必须同步看两个维度：影像维度CTPA测

RV/LV比值≥1.0，或超声见右室扩张→右心功能不全实验室维度肌钙蛋白+BNP或NT-proBNP→反映心肌损伤与室壁张力分层结果分层结果低危/B类边缘两项均正常C2仅一项异常C3两项均异常，风险逐级递增血压之外，右心与标志物才是中危分层的真正标尺肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学15/30风险评估工具PESI与sPESI量化死亡风险PESI五级分层总分可超400分·共11项指标I级≤65分适合门诊治疗0~1.6%30天死亡率V级≥125分需重症监护或溶栓评估10.0%~24.5%30天死亡率覆盖

5级风险分层，为门诊分流与重症识别提供可回溯依据sPESI床旁筛查快速床旁应用6项指标，简洁易行任一项阳性即提示中高危用于快速筛出低危患者评分低≠绝对安全即使PESI低或sPESI为0分，仍需用影像学和生物标志物评估右心功能，避免漏掉评分工具无法捕捉的隐匿危险。肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学16/30溶栓治疗决策与实施救命与出血，一线之隔04溶栓治疗·适应症溶栓适应症：高危主线中危补救推荐1A高危患者血流动力学不稳定且无禁忌

→

首选系统性溶栓推荐2B中高危患者先抗凝、密切观察；出现低氧血症加重、乳酸升高、心肌标志物持续升高、右心功能恶化，且无禁忌

→

补救性溶栓特殊情形心脏骤停特例心肺复苏期间不常规溶栓；高度疑似肺栓塞引起、充分评估出血风险并知情同意后

→

可紧急溶栓溶栓时间窗14天症状出现后内可行48小时内获益最大肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学18/30溶栓药物选择三代溶栓药物为何优选rt-PA第一代尿激酶·链激酶便宜但风险高尿激酶：缺乏纤维蛋白选择性，易影响全身纤溶系统，增加出血链激酶：具抗原性，可致变态反应第三代替奈普酶·瑞替普酶国内尚未获批目前未被批准用于肺血栓栓塞症第二代rt-PA应用最广·优选对已结合纤维蛋白的纤溶酶原具高亲和力，对循环中游离纤溶酶原激活作用弱，实现相对特异溶栓无抗原性，可重复使用溶栓作用强而快，迅速降低右心室负荷与肺动脉压力我国2018年指南指出：rt-PA对血栓溶解速度可能优于尿激酶与链激酶。肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学19/30溶栓治疗溶栓禁忌症：绝对与相对分层管理出血是核心风险1%~2%颅内出血发生率30%~50%一旦发生死亡率可达绝对禁忌6项任何时间的出血性或不明原因脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统肿瘤3周内大创伤、大手术或头部损伤自发性出血倾向活动性出血相对禁忌8项收缩压高于

180mmHg

或舒张压高于

110mmHg近期外科手术、口服抗凝、创伤性心肺复苏妊娠或分娩后第1周年龄大于

75岁6个月内短暂性脑缺血发作晚期肝病、感染性心内膜炎不能压迫止血部位的血管穿刺活动性消化性溃疡权衡原则对致命性高危肺栓塞，绝对禁忌症应视为相对禁忌症，在严密监测下权衡救命与出血。肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学20/30溶栓治疗·剂量方案溶栓剂量方案落地对照阿替普酶rt-PA50mg

持续静脉滴注2小时瑞替普酶18mg

静脉推注超过2分钟，30分钟后重复一次尿激酶20000U/kg

静滴2小时；或

4400U/kg

静注10分钟，继以

2200U·kg⁻¹·h⁻¹

维持12小时链激酶150万U

静滴2小时；或

25万U

静注30分钟，继以

10万U/h

维持12~24小时替奈普酶按体重单次注射体重剂量<60kg30mg60–<70kg35mg70–<80kg40mg80–<90kg45mg≥90kg50mg90kg及以上

50mg封顶经导管局部注入rt-PA未优于静脉溶栓，且增加穿刺出血，应尽量避免。肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学21/30抗凝序贯与长期管理溶栓只是开始，抗凝才是全程05抗凝治疗·急性期决策急性期肠外抗凝首选LMWH高度疑似急性肺栓塞时，应立即启动胃肠外抗凝首选低分子肝素相较普通肝素：血栓复发、大出血、肝素诱导血小板减少症风险均显著降低日常监测更简便普通肝素保留给两类场景肾功能不全不经肾脏代谢高出血风险可被鱼精蛋白迅速中和普通肝素用法80U/kg首剂负荷·静脉注射18U/kg/h继以持续滴注1.5~2.5倍APTT尽快达到并维持正常值水平确诊后若无抗凝禁忌，应尽早启动抗凝肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学25/30抗凝治疗·疗程决策抗凝疗程：三个月只是起点3

个月是底线，不是终点。可逆危险因素非肿瘤患者，3个月即可停药持续或无诱因3个月后考虑延长疗程无诱因复发推荐长期抗凝抗磷脂综合征长期抗凝，选用维生素K拮抗剂遗传性易栓症长期抗凝，推荐级别

IIa疗程的本质，是复发风险与出血风险的平衡肺栓塞诊断与溶栓治疗·临床教学28/30特殊人群特殊人群抗凝须个体化妊娠期以低分子肝素为主，直接口服抗凝药不适用；疑似患者优先采用妊娠适