精神科常用风险评估量表的使用培训课件

PsychiatricRiskAssessmentScales精神科常用风险评估量表的使用护理安全培训课件·五大核心量表与拓展评估工具以评促防、量化分级、动态复评——让风险可预见、让措施可落地面向精神科护理团队的量表规范化使用教学（个案均为脱敏教学示例）跌倒坠床FallPrevention噎食窒息ChokingCare压疮风险BradenScaleCONTENTS培训内容总览目录/前言01风险评估总论WHY&HOW意义·常见风险·闭环管理02跌倒（坠床）危险因素评估FALL评估记录单·高危药物·分级防范03自理能力等级评估（Barthel指数）BARTHEL10项条目·四级划分·护理应用04噎食/窒息风险评估CHOKING量表条目·三级分级·应急处理05外走行为风险评估ELopement11条目·高危管理·标准对照06Braden压疮风险评估BRADEN六维评分·风险分级·防护要点07拓展工具与教学示例EXTENSION自杀/攻击风险·综合个案演练全程脱敏·教学示例课件不含医院/科室/人员姓名等可识别信息，个案统一为“某患者（教学示例）”精神科护理·风险评估量表教学·0201PartOne·Overview风险评估总论精神科患者受症状、自知力、药物及环境影响，跌倒、噎食、外走、压疮等意外事件风险高。风险评估是护理安全的第一道防线：用标准化量表把“凭经验”变成“看分数”，把“事后处置”变成“事前预防”。风险评估的意义与常用时机精神科六大常见护理风险评估—分级—干预—复评闭环量表使用的四项通则精神科护理·风险评估量表教学·03WHYITMATTERS为什么要规范开展风险评估PART01·总论TIMING24h患者入院或转入24小时内完成首次风险评估，病情变化时随时评估SCALES5＋2五大核心量表（跌倒/噎食/外走/压疮/自理能力）＋拓展工具（自杀、攻击风险）GRADING3–4级每个量表均设低/中/高（极高）风险分级，分数决定护理措施的强度PURPOSE闭环评估结果要转化为医嘱、标识、交班与措施，并通过复评验证效果精神科风险的特殊性·患者自知力缺失，主诉少、代偿能力弱，风险难以自觉·精神症状（兴奋、冲动、幻觉妄想）可突然诱发意外·镇静类、锥体外系副作用药物显著增加跌倒/噎食风险·封闭式管理环境下，外走、噎食、跌倒为常见不良事件评估的核心价值“分数不等于护理，但没有分数就没有分级护理的依据。”量表把护士的临床观察转化为可记录、可比较、可追溯的数据，是护理质量控制与持续改进（PDCA）的基础，也是知情告知与风险沟通的共同语言。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》；重庆市卫生健康委《跌倒/坠床风险评估表》评估时限要求精神科护理·风险评估量表教学·04RISKPANORAMA精神科六大常见护理风险PART01·总论跌倒/坠床年龄、高危药物、神志状态、肢体障碍、既往史累加计分自理能力（Barthel）10项日常生活活动评分，判定依赖等级与照护需求噎食/窒息吞咽功能、进食行为、精神症状与既往史的量化筛查外走行为外逃病史、自知力、入院方式、心理诉求的赋分评估压疮（压力性损伤）Braden六维度评分，判断皮肤受压与营养潮湿风险自杀/攻击（拓展）NGASR、MOAS等专科量表，覆盖消极与冲动风险风险之间的“叠加效应”同一患者常同时具备多种高危因素：如中度依赖（Barthel低分）叠加镇静药物与烦躁状态，跌倒风险显著升高；吞咽功能差、抢食与营养不良并存时，噎食与压疮风险同步上升。评估时应“多表联评”，而不是孤立打分。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》（五大核心量表）；拓展工具：T/CNAS38—2023、《沈渔邨精神病学》精神科护理·风险评估量表教学·05CLOSEDLOOP风险评估的五步闭环管理PART01·总论1.风险识别入院/转科24h内全面筛查危险因素2.量表评估选择对应量表逐条目客观赋分3.分级判定对照界值判定低/中/高风险4.措施落实标识、宣教、医嘱环境与巡视干预5.复评评价按等级定频次复评记录效果与调整评估与审核新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长或护士长负责审核；复评结果同样需要审核签名，确保赋分有依据。记录与报告评估得分与对应措施均需写入护理记录；高风险者及时汇报医生并开具相应预防医嘱（如“防跌倒”“防噎食”“防外走”），班班交接。动态与复评病情波动、药物调整、约束状态改变时随时复评；达到降级标准前按最高频次评估，直至风险等级下降后调整频次。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》评估说明；DB1402/T44—2024《住院精神疾病患者噎食风险评估与处理》精神科护理·风险评估量表教学·06GENERALRULES量表使用的四项通用原则PART01·总论评估时机·入院/转入24小时内首评·病情变化、用药调整随时评·出院前复评1次（噎食等）·稳定者按等级频次定期评评估人员·责任护士实施评估·组长/护士长审核把关·接受过量表使用培训·评估结果与知情人信息互证记录与告知·逐条目赋分，计算总分·得分+措施写入护理记录·高危者告知患者与家属·风险标识上床头卡/一览表分级与措施·分数对应低/中/高风险·措施强度与风险等级匹配·高危汇报医生开预防医嘱·复评验证效果并动态调整使用通则的三个“不要”①不要凭印象打分——每个条目都要有可核查的观察依据；②不要一次评估用到底——风险是动态的，分数变了措施也要变；③不要只写分数不写措施——评估的终点是干预，而非表格本身。示意图·公开资料来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》评估说明；各量表评估记录单通用要求精神科护理·风险评估量表教学·0702PartTwo·Fall跌倒（坠床）危险因素评估跌倒/坠床是住院患者最常见的不良事件之一。通过《患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单》，将年龄、用药、感受、身体状况、神志与既往史逐项赋分，快速锁定高危人群。评估记录单条目与分值年龄与高危药物因素解读风险分级与防范措施体位变换“三步曲”精神科护理·风险评估量表教学·08FALLASSESSMENT患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单PART02·跌倒/坠床评估项目病情（评估要点）分值年龄≥75岁或<10岁1分使用药物镇静安眠药2分使用药物降压药1分使用药物降糖药1分使用药物其他高危药物（两种以上累加计算）1分感受视觉、听觉异常1分身体状况肢体障碍2分身体状况体位性低血压2分神志烦躁4分神志谵妄2分神志嗜睡1分神志模糊1分既往史有跌倒、坠床史2分计分方法逐项评估，符合者累加赋分，计算评估总分；总分越高，跌倒/坠床风险越大。同时使用两种以上其他高危药物时，要累计计算分数。单项最高：烦躁4分神志状态是权重最高的维度。兴奋、烦躁的患者突发动作多、自控力差，应作为巡视与环境安全管理的重点人群。频次提示入院/转入24小时内完成首评；病情（意识、肢体活动）改变时立即评估；高危者每周重新评估1次。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》——患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单精神科护理·风险评估量表教学·09KEYFACTORS高危因素解读：年龄与药物PART02·跌倒/坠床年龄维度老年患者：生理功能随增龄逐步衰退，平衡及各系统代偿能力下降，是跌倒高发人群；跌倒在全人群意外伤害死因中位列第4位。儿童患者：跌倒/坠床多由外来因素所致，如滚动翻身、被环境风险因素绊倒滑倒，或由家长/护理人员怀抱时不慎坠落。药物维度评估范围包括入院前正在服用或住院期间服用的高危药物；重点关注镇静安眠药（赋分最高，2分）与降压、降糖药物。精神科患者常联合使用抗精神病药与镇静药，护士应熟知药理作用与副作用，服药后加强观察，头晕、软弱无力者嘱其卧床休息并报告医护人员。药物类别代表药物分值镇静安眠药一代：巴比妥类、水合氯醛等；二代（苯二氮䓬类）；三代：唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆2分降压药/降糖药降压药致体位性低血压；降糖药如二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪可致低血糖1分麻醉性镇痛药吗啡、芬太尼、哌替啶1分抗癫痫/抗痉挛药丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪；山莨菪碱、巴比妥类1分抗抑郁/抗焦虑药帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰；苯二氮䓬类、丁螺环酮等1分其他肌肉松弛药、缓泻药（酚酞、番泻叶）、利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）等1分来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》——关于年龄/关于药物（含镇静安眠药三代分类）精神科护理·风险评估量表教学·10GRADING&PREVENTION跌倒风险分级与防范措施PART02·跌倒/坠床Low低度危险参考界值：总分<2分。常规宣教，保持环境安全，指导正确活动方式。Medium中度危险参考界值：总分2–3分。悬挂警示标识，协助活动与如厕，按时复评。High高度危险参考界值：总分≥4分。申请备案、告知家属、专人关注，每周重评并落实分级防范。警示标识床头悬挂“防跌倒/坠床”警示标志，一览表标注高危，班班交接环境安全地面干燥无杂物、光线充足；呼叫器与常用物品放于易取处；固定病床轮刹衣着辅具穿防滑鞋与长短合适的裤子；指导偏瘫患者从健侧上下床，必要时使用助行器陪护巡视下床活动有人陪伴，加强巡视及时回应呼叫；必要时遵医嘱使用床档或约束体位变换“三步曲”改变体位应遵守“三步曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，再行走；避免突然改变体位，尤其是夜间起床时。出现双眼发黑、下肢无力时立即原地坐下或靠墙，呼叫他人帮助。示意图·公开资料（床栏与制动装置）来源：分级参考：重庆市卫生健康委《跌倒/坠床风险评估表》（≥4分高度危险、2–3分中度、<2分低度）；防范措施据教学资料及病区通用规范整理精神科护理·风险评估量表教学·1103PartThree·Barthel自理能力等级评估（Barthel指数）Barthel指数（BI）通过对10项日常生活活动的评分，量化患者的自理能力，是确定护理级别、配置照护人力、预防跌倒与压疮的基础性评估工具。10项评定条目与分值标准自理能力四级划分评估细则要点精神科护理中的应用精神科护理·风险评估量表教学·12BARTHELINDEXBarthel指数评定量表：条目与分值PART03·自理能力序号评定项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰（洗脸/刷牙/梳头）50——4穿（脱）衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—总分100分计分规则根据患者实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”，各项得分相加即为总分（0–100分），得分越高independence越强。细则示例·进食：10分可独立进食；5分需部分帮助；0分需极大帮助或留置胃管。·床椅转移：15分独立完成；10分需部分帮助；5分需极大帮助；0分完全依赖。·平地行走：以平地行走45m为标准赋分。注意：评定细则不包括外界因素引起的偶然跌倒；洗澡、修饰等项目以24–48小时内情况为准。来源：WS/T431—2023《护理分级》附录A（规范性）Barthel指数评定量表；教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》评定细则精神科护理·风险评估量表教学·13GRADING自理能力四级划分与照护需求PART03·自理能力无需依赖总分100分无需他人照护轻度依赖总分61–99分少部分需要他人照护中度依赖总分41–60分大部分需要他人照护重度依赖总分≤40分全部需要他人照护与护理分级衔接临床采用Barthel指数确定自理能力等级，与病情维度共同决定特级/一级/二级/三级护理。精神科特别提示儿童患者、精神疾病患者等的自理能力等级评估，可参考相应专科量表确定（WS/T431—20235.1）。结果运用低分（中重度依赖）者应叠加跌倒、压疮风险评估，作为陪护、床档、翻身与饮食照护的依据。来源：WS/T431—2023《护理分级》表1自理能力分级；教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》精神科护理·风险评估量表教学·14CLINICALUSEBarthel指数在精神科护理中的应用PART03·自理能力评估怎么做①入院时由责任护士逐项评定，患者/家属陈述与护士观察相结合；②每项以“最近一周”的实际表现为依据，对照分值标准赋分；③总分相加，确定依赖等级并记录于护理记录单；④病情变化、康复训练前后动态复评，比较分值变化。结果怎么用①分级护理与人力配置：重度依赖者全部照护、中度者大部分照护；②安全风险叠加：低分者加防跌倒、防压疮措施；③精神科特色：长期住院、衰退状态患者以BI变化监测功能退化；④康复导向：以BI提升作为工娱治疗、生活技能训练的疗效指标。教学提示：三大常见误区①把“诊断”当“能力”——自理能力与疾病诊断无直接对应，必须逐项评定；②一次评定长期有效——BI是动态指标，病情/治疗阶段变化后要及时复评；③只得分数不联动措施——分数要转化为床栏、陪护、翻身、饮食等具体护理动作。来源：WS/T431—2023《护理分级》；教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》——自理能力等级量表（Barthel指数评定）精神科护理·风险评估量表教学·1504PartFour·Choking噎食/窒息风险评估噎食是食物堵塞咽喉、食管狭窄处或误入气管导致通气障碍的紧急状态。精神科患者因药物副作用、精神症状与进食行为异常，是噎食高发人群，需通过量表量化筛查、分级管理。噎食/窒息风险评估量表条目三级风险分级与评估频次防范护理与“三专”管理海姆立克急救法要点精神科护理·风险评估量表教学·16CHOKINGSCALE住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表PART04·噎食/窒息项目导致噎食的危险因素评分1.既往史既往曾发生过噎食现象2分2.药物副反应药物致锥体外系反应（EPS）3分唾液分泌减少、口干1分3.脑器质性疾病中、重度痴呆者1分脑血管意外后遗症者1分有癫痫发作史者1分4.精神症状极度兴奋、抢食者3分饥饿感增加、暴饮暴食者3分进食速度过快、未充分咀嚼者3分5.生理因素老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者1分老年人咳嗽、吞咽反射减退者3分合计得分：逐项累加，最高22分；评估者、复评者签名确认。3分条目是重点锥体外系反应、抢食、暴饮暴食、进食过快、吞咽反射减退——五类高权重因素，也是护理干预最能发力的环节。标准对照DB1402/T44—2024附录A“护士用噎食风险评估量表”为改良版：增加“年龄65岁以上（1分）”等条目，总分23分，分级界值一致。临床以本机构现行量表为准。识别要点：噎食多发于进食环节，护士应重点巡视餐厅与病室就餐时段，观察进食速度、咀嚼与呛咳征象。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》——噎食/窒息风险评估量表；对照DB1402/T44—2024附录A精神科护理·风险评估量表教学·17GRADING&FREQUENCY噎食风险三级分级与评估频次PART04·噎食/窒息LevelⅠ2–6分有发生噎食的可能（低风险）评估频次：每周评定1次，直至分数降至Ⅰ级以下停止LevelⅡ7–14分容易发生噎食（中风险）评估频次：每天评估1次，落实针对性饮食与进食看护LevelⅢ≥15分极有可能发生噎食（高风险）评估频次：每班评估1次，“三专”管理，班班交接评估流程与报告路径评估护士赋分向护士长报告护士长复评医生开“防噎食”医嘱护理部定期监督新入院患者连续评估3天；病情波动、药物调整时及时评估；出院前评估1次。中、高风险者的床头卡与患者一览表应设立风险标识，并班班交接。黄金时间噎食窒息起病急、进展快，现场急救分秒必争：立即停止进食、清除口咽部食物、保持呼吸道通畅，同时通知医生。防范重心必须前移到评估与预防。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》评估说明；DB1402/T44—2024《住院精神疾病患者噎食风险评估与处理》精神科护理·风险评估量表教学·18PREVENTION&RESCUE噎食防范措施与海姆立克急救PART04·噎食/窒息“三专”管理高风险患者餐厅设噎食专座、专人看护，进食以流质或半流质为主；进食后协助适量饮水并观察有无食物返流。饮食管控严禁供应汤圆、年糕、坚果、长条大块及坚硬食物；指导正确进餐方式，对抢食、暴食者制止并喂食。秩序与巡视严重抢食者错时就餐；就餐时段专人巡视，观察进食速度、咀嚼与吞咽情况，发现呛咳立即处置。应急准备备噎食急救盒（开口器、长血管钳、吸引装置等）并定期检查；全员定期接受应急流程培训与考核。海姆立克急救法（成人清醒患者）五步1识别判断进食时突然不能说话、不能咳嗽，双手抓住颈部（窒息通用手势）2站位施救清醒者取立位，施救者双臂环抱其腰部3定位握拳一手握拳置于脐上两横指处，另一手包住拳4快速冲击向后上方快速、有力冲击，直至食物排出或患者失去反应5后续处理失去意识者立即卧位，行胸外按压等心肺复苏并呼叫医生特别提醒：牙关紧闭者可用筷子或开口器撬开口腔掏取食物；堵塞部位较深时用长血管钳夹取；解开领口尽快保持呼吸道通畅。就地抢救，同时通知医生并维护进餐秩序。来源：DB1402/T44—2024《住院精神疾病患者噎食风险评估与处理》附录（急救盒/海氏急救法）；教学资料防范措施精神科护理·风险评估量表教学·1905PartFive·Elopement外走行为风险评估外走（擅自离院）是精神科特有的风险事件。患者可因自知力缺失、被动或强制入院、思念亲人、诉求未满足等动机寻找离院机会，评估表将这些心理与行为线索量化为可管理的分数。外走行为评估表11个条目风险分级与管理要求评估、审核与上报流程团体标准对照（DB22/T3257）精神科护理·风险评估量表教学·20ELOPEMENTSCALE外走行为评估表：项目与分值PART05·外走行为序号评估项目（有/无）分值1既往有外逃史2分2不安心住院，常在门口逗留3分3认为病区不安全1分4不认为自己有病（无自知力）1分5听到有人叫他出去（幻听）2分6对药物副反应认识不足1分7合理要求得不到满足3分8强制性入院3分9对住院治疗感到恐惧3分10强烈思念亲人2分11住院周期长而焦虑1分总计得分：逐项累加，最高22分；评估者、审核者签名。评估抓手：动机与线索条目覆盖三大类外走动机：①病理性动机——无自知力、幻听指令；②情境性动机——强制入院、恐惧治疗、诉求未满足；③情感性动机——思念亲人、住院焦虑。观察要点“常在门口逗留”“反复询问探视时间”“整理个人物品”等行为是外走的前驱线索；评估时结合同室病友、家属提供的信息交叉验证。对照：DB22/T3257—2021附录A.3外走行为风险评估量表为7条目、0–2分三级评分，单项2分或总分>3分即提示外走危险。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》——外走行为评估表；DB22/T3257—2021《精神分裂症护理服务规范》附录A.3精神科护理·风险评估量表教学·21MANAGEMENT外走风险分级管理与流程要求PART05·外走行为≥10分常规监测每周评估记录1次；责任组长或护士长每周审核；病情变化时随时评估。落实环境管理与心理疏导，满足患者合理诉求。≥15分外走高危提示外走高危人群：立即汇报医生，开具“防外走”医嘱，严格交接班；加强巡视与安全检查，重点时段（午后、探视后）重点关注，必要时安排重点病室。评估、审核与上报流程首评新入院由责任护士首次评估审核责任组长或护士长负责审核干预高危汇报医生防外走医嘱+交班上报发生外走与护理不良事件上报表一并上交沟通先行接触患者时和颜悦色，尽量满足合理需求；面对不安心住院者，耐心解释住院目的与治疗安排，避免生硬言语激化外走动机。环境管理出入口管理、探视规范、危险物品清查；对高危者重点时段加强巡视，外出检查时全程陪同并交接。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》——外走行为评估表评估说明精神科护理·风险评估量表教学·2206PartSix·BradenBraden压疮（压力性损伤）风险评估Braden量表是国内外应用最广的压力性损伤风险筛查工具，从感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦与剪切力六个维度评分，总分6–23分，分数越低风险越高。六个维度及评分标准风险分级与界值评估时机与频次精神科护理中的防护要点精神科护理·风险评估量表教学·23BRADENSCALEBraden压疮风险评估量表：六个维度PART06·压疮风险评分内容评估内涵1分2分3分4分1.感知对压力所致不适的反应能力完全受限极度受限轻度受限没有改变2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动能力身体活动的程度完全卧床局限于椅偶尔步行经常步行4.移动能力改变和控制体位的能力完全受限严重受限轻度受限不受限5.营养通常的进食状况重度摄入不足可能摄入不足摄入适当摄入良好6.摩擦力和剪切力皮肤与床面的机械力已成为问题有潜在问题无明显问题—总分构成前5个维度各计1–4分，摩擦力与剪切力计1–3分，总分范围6–23分。分数方向与其他量表相反，Braden分数越低，风险越高——1分代表受限最重，4分代表功能最好。示例感知1＋潮湿3＋活动1＋移动1＋营养3＋摩擦剪切3＝12分→高度危险，需立即启动强化预防。来源：Braden&Bergstrom压疮风险评估量表（1987）；教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》——Braden压疮评分表精神科护理·风险评估量表教学·24RISKGRADINGBraden风险分级与对应护理强度PART06·压疮风险15–18分轻度危险加强翻身与皮肤观察，健康宣教，建立预防记录13–14分中度危险制定个体化预防护理计划，增加翻身频次，评估营养10–12分高度危险每班评估，使用减压装置（气垫床），骨隆突处保护≤9分极度危险动态评估、最大力度综合干预，上报并重点交班≤18分即有危险评分≤18分提示病人有发生压疮的危险，应立即采用相应的预防措施，不能等到皮肤破损才处理。分级对应措施分数越低，翻身频次越密、减压垫等级越高；高危者配合营养支持（充足蛋白与热量摄入）。记录要求护理记录中要有评估得分及所采取措施的记录；措施落实情况与皮肤情况同步记录，便于追溯。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》——Braden评分分级（15–18轻度、13–14中度、10–12高度、≤9极度）精神科护理·风险评估量表教学·25APPLICATIONBraden评分的临床应用要点PART06·压疮风险评估时机入院时常规评估；病情变化、手术后、转科时动态复评；病情稳定者按本机构规定频次定期评估。约束、兴奋、拒食状态改变时及时复评。预防措施配套定时翻身（高危者每2小时）、使用气垫床与减压敷料、保持皮肤清洁干燥、避免拖拽患者、抬高床头≤30°、加强营养支持。精神科患者的三个高发场景①保护性约束：约束部位受压集中，需定时松解、观察末梢循环与皮肤，纳入Braden复评。②兴奋木僵/长期卧床：活动与移动维度低分，配合工娱康复维持功能，落实翻身计划。③拒食与二便失禁：营养与潮湿维度低分，做好饮食护理与皮肤清洁，预防失禁性皮炎叠加压力性损伤。来源：教学资料《精神科常用风险评估量表的使用》——应用Braden评分注意事项；压疮预防通用规范精神科护理·风险评估量表教学·2607PartSeven·Extension拓展工具与教学示例除五大核心量表外，精神科护士还应掌握自杀风险（NGASR）与攻击风险（MOAS/BVC）等拓展评估工具，并通过综合教学示例演练“多表联评、分级干预”的完整思路。护士用自杀风险评估量表（NGASR）自杀风险分级与护理措施攻击风险评估工具简介教学示例：多量表综合评估精神科护理·风险评估量表教学·27NGASR护士用自杀风险评估量表：15个条目PART07·拓展工具条目（答“是”计赋分，答“否”计0分）赋分1.绝望感3分2.近期负性生活事件（失业、经济困难等）1分3.被害妄想或有被害内容的幻听1分4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏3分5.人际和社会功能退缩1分6.言语流露自杀意图1分7.计划采取自杀行动3分8.自杀家族史1分条目（答“是”计赋分，答“否”计0分）赋分9.近期亲人死亡或重要的亲密关系丧失3分10.精神病史1分11.鳏夫/寡妇1分12.自杀未遂史3分13.社会-经济地位低下1分14.饮酒史或酒滥用1分15.罹患晚期疾病1分总分25分适用：由经过培训的护士评定，对住院精神障碍患者进行自杀风险分级。计分：存在该预测因子即计相应分数，累加得出总分，分数越高风险越高。频次：入院第1周每日评估，1周后按风险等级确定后续频次，病情波动随时评估。来源：T/CNAS38—2023《住院精神疾病患者自杀风险护理》；NGASR（Cutcliffe等，2004），《沈渔邨精神病学》精神科护理·风险评估量表教学·28STRATIFIEDCARE自杀风险分级与分层护理措施PART07·拓展工具风险等级总分界值评估频次护理措施要点低自杀风险≤5分可不再评估/每周1次常规护理与安全宣教，保持沟通渠道，关注情绪波动中自杀风险6–8分每2周1次（病情波动每日评）定时巡视、安全教育、环境及危险物品管理、心理护理高自杀风险9–11分每周1次加强巡视与陪伴，床旁交接，配合医生调整治疗，必要时专人看护极高自杀风险≥12分每周2次专人看护、遵医嘱使用约束、24小时不离视线，落实安全计划与陪护管理攻击风险工具：MOAS修订版外显攻击行为量表（ModifiedOvertAggressionScales）：含言语攻击、对财产的攻击、自身攻击、身体攻击4个项目，按严重程度0–4级评分，加权求和，得分越高攻击性越强。床旁快筛：BVC布罗塞特危机量表等短表可用于班次间快速筛查：识别言语挑衅、拳头紧握、来回踱步、激动不安等攻击前驱症状，提前防范并合理安置患者。来源：T/CNAS38—2023《住院精神疾病患者自杀风险护理》分级措施；《沈渔邨精神病学》MOAS；教学资料评估与观察要点精神科护理·风险评估量表教学