多发性骨髓瘤全程管理专家共识（2025版）

多发性骨髓瘤全程管理专家共识（2025版）一、疾病概述与全程管理框架多发性骨髓瘤（MM）的全程管理并非线性的单点治疗，而是覆盖筛查、诊断、诱导、移植、维持至复发管理的闭环系统工程。随着嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法、双特异性抗体等新型免疫治疗的加入，MM的治疗格局已发生深刻改变，全程管理的核心目标从单纯延长总生存期（OS）转向追求并维持微小残留病（MRD）阴性，同时最大化患者生活质量。全程管理框架必须遵循“专科主导、多学科协作（MDT）、全周期覆盖”原则。核心节点包括：1.疑似患者的精准确诊与危险分层；2.移植适应症患者的诱导与自体造血干细胞移植（ASCT）衔接；3.非移植患者的持续治疗方案制定；4.并发症的预防与支持治疗；5.规范化的随访与MRD动态监测；6.复发难治多发性骨髓瘤（RRMM）的挽救治疗路径切换。各节点间必须建立无缝转介机制，严禁出现治疗断层或盲目方案延续。二、精准诊断与危险分层精准诊断与危险分层是制定个体化治疗策略的基石，任何模糊的分期都将直接导致治疗强度不足或过度。2.1诊断标准与核心检查项目多发性骨髓瘤的诊断必须依据国际骨髓瘤工作组（IMWG）标准。靶器官损害评估必须涵盖“CRAB”症状（血钙增高、肾功能损害、贫血、骨病）及SLiM标准（骨髓单克隆浆细胞比例≥60%、受累/非受累血清游离轻链比值≥100确诊必须完成以下核心检查清单，严禁缺失关键项目即启动治疗：血液学检查：血常规、血清蛋白电泳（SPEP）、免疫固定电泳（IFE）、血清游离轻链。骨髓检查：骨髓穿刺与活检。浆细胞比例必须采用多参数流式细胞术（MFC）进行克隆性鉴定。必须常规开展荧光原位杂交（FISH）检测，优先探查t(4;14)、t(14影像学检查：优先开展全身低剂量CT（WBLDCT）评估骨破坏。若存在骨外软组织包块或WBLDCT阴性但高度怀疑者，必须行全身PET-CT检查。2.2危险分层与分层治疗指征危险分层决定治疗强度。根据mSMART3.0及IMWG分期系统，患者分为标危和高危两大类。高危组定义为：FISH检出del(17p高危组患者：必须采用含有蛋白酶体抑制剂（PI，如硼替佐米）联合免疫调节剂（IMiD，如来那度胺）的三药方案（如VRd）诱导，不建议使用单纯两药方案。优先考虑序贯双次ASCT。标危组患者：可使用VRd方案，若患者年龄>70岁或体能状态评分（ECOG）≥三、治疗策略与路径选择治疗方案的设计必须在患者耐受性与肿瘤杀伤力之间寻找最佳平衡点，移植适应性评估是路径分叉的核心。3.1诱导治疗与干细胞动员新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）的诱导治疗目标是迅速降低肿瘤负荷。无论是否计划移植，优先选择基于新型药物的联合方案。诱导方案选择：适合移植患者，优先选择硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRd）或达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松（Dara-VRd）4药方案；若经济或医保受限，可选择硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（VCd）。干细胞动员策略：动员时机为诱导治疗4∼6个疗程后。优先使用环磷酰胺联合G-CSF动员。若外周血CD34+细胞计数采集量预估不足2×造血干细胞采集目标：单次目标采集量必须≥2×106个CD34+细胞/kg体重，若计划行二次移植，必须3.2自体造血干细胞移植（ASCT）ASCT仍是适合移植NDMM患者的标准治疗组成部分。高剂量美法仑预处理是核心环节。预处理方案：必须使用静脉注射美法仑200mg/m2。若患者年龄>65岁或肾功能不全（eGFR<回输与植入指标：干细胞回输后必须每日监测血常规。中性粒细胞绝对值（ANC）连续3天>0.5×109/移植禁忌症：严禁在患者存在活动性严重感染（如血流感染）、心功能不全（NYHAIV级）、或肝功能严重受损（ALT/AST>53.3维持治疗维持治疗是连接诱导/移植后缓解与长期无进展生存（PFS）的桥梁。方案选择：优先使用来那度胺10∼15mg口服，第1∼21天，每28持续时长：应当持续进行直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。严禁随意停药，若因药物毒性（如来那度胺致重度中性粒细胞减少）需暂停，必须待粒细胞恢复至1.5×109四、支持治疗与并发症管理支持治疗绝非边缘性的辅助手段，而是直接决定患者早期死亡率与治疗依从性的核心防线。4.1骨病管理骨破坏是导致MM患者瘫痪和严重疼痛的主要途径。溶骨性破坏或病理性骨折压迫脊髓→剧烈骨痛与运动功能丧失→长期卧床并发深静脉血栓与坠积性肺炎→败血症或呼吸衰竭致死。抑制骨破坏：确诊存在骨破坏者，必须使用双膦酸盐（如唑来膦酸4mg静脉滴注，每4周1次）或地舒单抗（120mg皮下注射，每4周1次）。若患者eGFR手术干预：存在脊柱不稳或急性脊髓压迫（表现为进行性肌力下降或大小便失禁）者，必须在出现症状24∼4.2肾功能不全与高钙血症管理MM肾病主要因游离轻链管型堵塞肾小管，以及高钙血症导致肾血管收缩所致。必须建立阻断轻链产生与促进排泄的双向机制。水化与碱化：尿轻链阳性或肌酐升高者，必须每日口服或静脉补液2000∼3000mL，保持尿量≥高钙血症处理：若血清校正钙>2.75mmol/L，立即静脉滴注等渗盐水扩容，随后静脉推注呋塞米（若心功能允许）。必须尽早启动降钙素（100IU皮下注射，每12药物禁忌：严禁使用非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、塞来昔布）镇痛，因其可抑制前列腺素合成，导致肾血流急剧减少，加速急性肾衰竭。必须改用对乙酰氨基酚或阿片类镇痛药。4.3血栓（VTE）与感染预防IMiD类药物（特别是联合地塞米松或单抗使用时）损伤血管内皮细胞，联合高龄、留置中心静脉导管等因素，极易形成下肢深静脉血栓（DVT），栓子脱落可引发致死性肺栓塞（PE）。血栓风险分级干预：低危（年龄<60岁，无危险因素）：口服阿司匹林75高危（年龄≥65岁，或有VTE史，或使用Dara联合R方案）：必须使用低分子肝素（LMWH，如依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次）或利伐沙班极高危（既往反复VTE）：必须转血液科与血栓门诊联合管理，使用华法林（目标INR2.0∼3.0）或直接口服抗凝药（DOAC）。严禁在血小板计数感染预防：硼替佐米可导致带状疱疹病毒再激活。必须对所有使用PI的患者预防性口服阿昔洛韦400mg，每日2五、随访监测与全生命周期管理随访体系不是简单的定期复诊，而是捕捉微小残留病灶（MRD）转阴窗口与早期复发信号的动态预警机制。5.1疗效评估与随访频率疗效评估必须遵循IMWG标准，从完全缓解（CR）到疾病进展（PD）进行严格量化。诱导及维持期随访：维持治疗期间，每4∼8周必须复查1次血常规、肝肾功能、SPEP和sFLC。每MRD检测指征：达到CR或VGPR的患者，优先开展二代流式细胞术（NGF，敏感度达10−5）或二代测序（NGS，敏感度达10−5.2复发预警与挽救治疗路径切换疾病复发呈现多维度演化。生化复发（M蛋白缓慢上升）与临床复发（出现新发CRAB症状或原有症状加重）的处置策略截然不同。生化复发：若M蛋白水平在2个月内连续两次上升，且绝对值翻倍，或sFLC比值增加25%以上，视为生化复发。必须启动每月1临床复发：一旦出现新发溶骨性病变、贫血加重（Hb下降>20g/L）、肾功能恶化或高钙血症，必须在后线免疫治疗：对于经历≥3线复发且对PI和IMiD双重耐药的患者，优先推荐进入CAR-T细胞治疗（靶向BCMA）临床试验或接受靶向BCMA的双特异性抗体治疗。启动前必须完成CD3+T细胞计数检测，若外周血T细胞绝对值<六、患者教育与自我管理工具患者居家期间的自我监测能力是防止非计划性再入院的关键屏障，标准化的日志记录胜过模糊的主观感受描述。6.1核心自我监测指标与预警分级每日记录生命体征及尿量，根据异常程度建立三级响应机制：I级（居家观察，48小时内门诊调整）：单日饮水量<1500mL，或尿量<1000II级（24小时内急诊就诊）：突发剧烈骨痛（尤其是腰背部）伴下肢麻木无力；体温≥38.0∘CIII级（立即呼叫120急诊）：突发胸痛伴呼吸困难（高度怀疑肺栓塞）；出现意识障碍或抽搐（怀疑高钙危象或重度低钠血症）；少尿合并双下肢重度凹陷性水肿（24小时尿量<4006.2MM患者居家每日监测日志（附录样表）患者或家属必须每日记录以下表格，复诊时交由主治医生评估。严禁使用模糊表述（如“今天喝水挺多”）