神经外科垂体腺瘤诊疗常规

神经外科垂体腺瘤诊疗常规（一）总论垂体腺瘤是起源于腺垂体细胞的良性肿瘤。垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤，人群发生率1-7/10万，尸检发现率可高达26%;是颅内仅次于胶质细胞瘤和脑膜瘤的第三位常见肿瘤。本病以青壮年多见，儿童仅占10%。目前国际上将垂体腺瘤分为激素分泌性和无功能型两类。激素分泌性垂体腺瘤中主要类型又有：①垂体泌乳素（PRL)腺瘤；②垂体生长激素（GH)腺瘤；③垂体促肾上腺皮质激素（ACTH)腺瘤；④垂体促甲状腺激素（TSH)腺瘤；⑤促性腺激素腺瘤。根据肿瘤的大小，将垂体腺瘤分为3类：微腺瘤≤lcm，大腺瘤l-3cm，巨大腺瘤≥3cm，有作者认为大于4cm为巨大腺瘤。【病理】大体标本：垂体瘤常为灰红色或紫红色，质软，有的呈烂泥状。镜下检查：根据肿瘤细胞染色分类：①嫌色细胞腺瘤；②嗜酸性腺瘤；③嗜碱性腺瘤。根据免疫组化检查结合临床可进一步明确垂体腺瘤病理类型。垂体腺瘤有边界但无包膜，部分垂体腺瘤向邻近的正常垂体组织浸润生长。一般来说，垂体腺瘤细胞与正常垂体细胞有区别，腺瘤细胞形态较一致，呈卵圆形，细胞核圆形，有明显的核仁，染色质丰富，细胞丧失正常的短索排列，细胞的基膜发生变化。【诊断依据】主要依据不同类型腺瘤的临床表现，视功能障碍及其脑神经和脑损害，以及内分泌检查学和放射学检查，做出诊断。1、临床表现激素分泌性垂体腺瘤表现相应激素分泌过度，各类垂体腺瘤还可出现以下症状：①头痛；②视力视野障碍；③其他神经和脑损害，如下丘脑功能障碍，但由于垂体腺瘤导致的尿崩症罕见；④肿瘤累及第三脑室、室间孔、导水管可导致梗阻性脑积水；⑤肿瘤向侧方侵袭海绵窦可发生第III、IV、V、VI脑神经损害表现，突人中颅窝可引起颞叶癱痫。2、内分泌学检查根据不同类型垂体腺瘤可有相应激素水平增多，如血ACTH、血F、PRL、GH、TSH等增多。3、影像学检查(1)头颅X线拍片：垂体微腺瘤蝶鞍大小正常，而大腺瘤多呈球形扩大，鞍底下陷，鞍底骨质变薄，鞍底倾斜呈双鞍底，后床突、鞍背骨质吸收、竖起后移或破坏。(2)蝶鞍多轨迹断层像：避免了颅底骨质厚薄不均、形态不整所致重叠影像，可发现鞍底局部骨质吸收、变薄、鞍底倾斜、骨质破坏等微小改变，对早期诊断有帮助。(3)鞍区CT:作鞍区冠状位扫描和矢状重建可提高垂体微腺瘤的发现率。垂体微腺瘤征象：①直接征象为鞍内低密度区>3mm，少数为高密度；而表现为等密度的微腺瘤则需结合间接征象进行诊断；②间接征象为垂体高度>7mm,鞍膈饱满或膨隆，不对称；垂体柄偏离中线>2mm，意义更大。垂体大腺瘤多为高密度信号占据鞍内并可向鞍上发展；肿瘤内部可有低密度信号，为肿瘤软化坏死、囊性变所致。垂体卒中可见出血灶。如肿瘤向鞍上发展影响室间孔、第三脑室，可出现梗阻性脑积水征象。增强CT扫描示肿瘤呈均一或周边强化，边界更清楚。4、垂体微腺瘤的MRI表现加权像显示多数垂体微腺瘤为低信号，少数为等或高信号，并可见垂体柄偏移、鞍底下陷等间接征象。T2加权像以高或等信号较多见。伴有出血时，T1和凡加权像均为高信号。增强后显示垂体组织与腺瘤强化不同步，一般垂体组织强化峰早于垂体微腺瘤，故正常垂体明显增强，而微腺瘤增强不明显，从而显示出微腺瘤的大小和位置。应用动态增强扫描诊断效果更好。垂体大腺瘤MRI表现：加权像呈等或低信号，T2加权像呈等、高混合信号。增强后肿瘤有不同程度强化，边界清楚，多数强化不均。可有肿瘤内囊性变、坏死、出血信号。垂体卒中MRI表现：T1、T2加权像呈高信号，提示肿瘤出血，若T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，提示肿瘤内梗死伴水肿。5、脑血管造影脑血管造影对早期垂体微腺瘤多无异常发现，如肿瘤向鞍上、鞍旁发展，可见大脑前动脉A1段弧形上抬，颈内动脉向外移，虹吸部张开。DSA有助于明确或排除鞍内动脉瘤。对于垂体ACTH微腺瘤可采用经股静脉插管岩下窦取血测ACTH水平以协助垂体ACHT微腺瘤的诊断。【鉴别诊断】应与颅咽管瘤、脑膜瘤、异位松果体瘤、脊索瘤、视神经或视交叉胶质瘤、胆脂瘤等发生于鞍区的肿瘤相鉴别。同时又要与空泡蝶鞍、垂体脓肿、Rathke囊肿、垂体炎、颅内动脉瘤、交通性脑积水等非肿瘤性疾病鉴别，另外也需与由于内分泌靶腺功能障碍负反馈作用于垂体，导致垂体增生的疾病如原发性甲低相鉴别。【治疗原则】1、手术治疗对大多数垂体腺瘤而言，手术仍为首选的治疗方法。垂体腺瘤的手术治疗有不同的手术入路，归结起来主要分为：(1)经颅垂体腺瘤切除术：经额叶、经颞叶、经翼点人路。经颅入路手术适用于向鞍上、鞍旁、额下和斜坡等生长的肿瘤。(2)经蝶垂体腺瘤切除术：大多数采用经蝶垂体腺瘤切除术已占90%以上。经蝶手术适应证有：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的垂体大腺瘤或垂体巨大腺瘤主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者。对于晚期巨大肿瘤侵入海绵窦甚至累及海绵窦侵人中颅窝者亦可行一期经蝶作部分或大部切除，以改善视力，为二期开颅手术作准备;肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵人鞍背、斜坡者；伴发脑脊液鼻漏者。2、放射治疗对手术切除不彻底或术后复发者，可采用放疗；注意对术前有明显视功能障碍者，提倡术后观察3-6个月，行增强MRI，了解术后鞍区情况及视力视野恢复情况后，综合判断是否需要放疗。放疗总剂量45Gy，每次剂量为1．8Gy;如总剂量大于50Gy，及每次剂量大于2Gy，既不增强疗效，还会增加放疗的并发症。7刀和X刀治疗垂体腺瘤取得了一定疗效，一般适用于术后肿瘤复发或残留肿瘤再生长又不适宜再次手术的病例。（二）垂体腺瘤各论1、垂体泌乳素腺瘤垂体泌乳素腺瘤是激素分泌性垂体腺瘤中最常见的一种，约占分泌性垂体腺瘤的40%-60%。【诊断依据】（1）临床表现1)女性患者出现泌乳素增高，雌激素减少所致的闭经、泌乳、不育（又称Forbis-Albright综合征）。女性高泌乳素血症中PRL腺瘤占35．7%，而不孕患者中约1/3为高泌乳素血症所致。2)男性患者出现性欲减低、阳痿、男性乳房发育、溢乳、胡须稀少、生殖器萎缩、精子减少、活力低下、男性不育。3)泌乳素大腺瘤或侵袭性腺瘤压迫周围组织产生相应症状，见垂体腺瘤总论。（2）内分泌学检查如泌乳素大于100mg/ml则可能为垂体腺瘤所致；如大于200ng/ml则诊断泌乳素瘤较肯定。对于无功能腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤，血清PRL30-100mg/ml不能轻易诊断为泌乳素腺瘤或混合性腺瘤。TRH抑制试验、溴隐亭抑制试验可用来进行鉴别诊断。（3）影像学检查见垂体腺瘤总论。【治疗原则】（1）手术治疗首选经蝶手术治疗，以改善症状，解除肿瘤的占位效应，特别是对视神经、视交叉的压迫。（2）药物治疗以溴隐亭为代表的多巴胺激动剂广泛用于治疗垂体泌乳素腺瘤。其指征是：要求生育，又不愿意手术的年轻女性；较大泌乳素腺瘤术前可服药，待肿瘤缩小后利于手术；术后肿瘤残留或复发，血PRL仍升高者；在怀孕期间服药，可使肿瘤缩小，视力视野恢复使胎儿足月分娩。但溴隐亭不能从根本上治愈泌乳素瘤，停药后，肿瘤可能继续长大,PRL又增高，闭经泌乳症状又可能出现。约10%病例对溴隐亭不敏感。（3）放射治疗见垂体腺瘤总论。综合文献报道，泌乳素腺瘤术后5年复发率较髙，为7%-50%。2、垂体生长激素腺瘤垂体生长激素腺瘤是激素分泌性垂体腺瘤中常见的一种,约占激素分泌性垂体腺瘤的20%-30%。【诊断依据】（1）临床表现1)肢端肥大；2)代谢改变：主要表现在GH过多对糖代谢的影响和对胰岛素的拮抗作用，导致糖耐量异常、糖尿病；高甘油三酯血症，骨质增生、骨密度高、血钙、血磷增多，尿钙增高。3)呼吸道改变：出现呼吸睡眠暂停综合征、气道狭窄等。4)心血管改变：左心室肥大，心脏扩大，高血压等。5)垂体功能低下表现：疾病晚期出现垂体功能低下表现，其中以性腺功能受损明显。6)垂体腺瘤增大导致压迫症状：见垂体腺瘤总论。（2）辅助检查1)内分泌学检查：应检测GH基础值和葡萄糖抑制试验。GH基础水平正常值2-4ng/ml，GH葡萄糖抑制试验GH应被抑制到lng/ml以下；约90%GH腺瘤患者GH基础值高于l0ng/ml，葡萄糖抑制试验提示GH分泌不被抑制。血浆胰岛素样生长因子（IGF-1)浓度测定可反映24小时GH的分泌情况和GH腺瘤的活动性。2)影像学检查：见垂体腺瘤总论。【鉴别诊断】血GH升高者中99%以上来源于垂体生长激素腺瘤，由分泌性下丘脑肿瘤（分泌GHRH)和异位GH分泌的肿瘤所致者不足1%，前者如神经节细胞瘤，后者如支气管类癌、小细胞肺癌、胃肠道肿瘤、肾上腺肿瘤等。【治疗原则】（1）手术治疗经蝶垂体腺瘤切除术已成为治疗垂体GH腺瘤的首选治疗手段。术中对于局限于鞍内或轻度向鞍上发展的肿瘤，应切除瘤周垂体组织，以提高疗效。（2）放射治疗对于肿瘤较大，手术切除不完全者，或手术后3-6个月的GH仍大于l0ng/ml，症状不缓解者应行放疗。放射治疗剂量40-50Gy/4-5周。（3）药物治疗溴隐亭对GH腺瘤可减轻症状，但药物剂量比治疗泌乳素腺瘤大得多，且疗效也差得多，停药后，肿瘤可迅速增大，故本药只用于手术和放疗效果不满意者。生长抑素（SMS)在下丘脑好比GHIH，同GHRH-同调节GH的释放。生长抑素激动剂（Octreotide)已用于临床，lOOμg,肌注q8h，或长效善龙（SandostatinLAR)20mg肌注每28天一次，可使87%患者的GH水平下降，肿瘤亦可缩小，但停药后肿瘤可增大。GH腺瘤术后复发率为0-13%。3、垂体促肾上腺皮质激素（ACTH)腺瘤库欣病是垂体ACTH腺瘤或ACTH细胞增生所致，分泌过多ACTH，引起肾上腺皮质增生，而导致血皮质醇含量增多引起的一组综合征。【诊断依据】（1）临床表现1)女性多于男性，青壮年起病较多；2)库欣综合征主要由皮质醇升高所致脂肪代谢异常、蛋白质代谢异常、糖代谢异常、水代谢异常，表现为向心性肥胖、多血质、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、痤疮、紫纹、多毛、皮肤变黑等；3)骨质疏松，常合并骨折，低钙引起抽搐；4)内分泌紊乱症状：性欲下降、月经紊乱、闭经、泌乳、不孕、阳痿，女性长胡须及喉结；5)邻近结构受压表现：少见，包括视力下降、视野缺损、视神经萎缩、海绵窦神经麻痹症状；6)电解质紊乱：可表现为低血钾、低氯、高血钠、低钙等；7)糖尿病、高血压、精神障碍（2）辅助检查1)内分泌检查：血皮质醇、24小时尿游离皮质醇(UFC)及血ACTH水平增高；地塞米松抑制试验测血或UFC,小剂量不能抑制，大剂量能抑制；血浆皮质醇昼夜节律消失；2)血清学检查：肝肾功能、血钙、血糖等；3)头颅X线片：蝶鞍大小多数正常，少数增大；4)鞍区MRI:微腺瘤占多数，少数为大腺瘤或巨大腺瘤，应作鞍区平扫和增强，必要时行动态增强扫描；5)岩下窦静脉取血测ACTH，需经过导管取血，为有创检查，技术难度大，仅在必要时采用；6)PET：有助于发现影像学不典型的或异位的ACTH腺瘤，但不作为必须检查。【鉴别诊断】本病需与引起库欣综合征的其他病变如异位ACTH腺瘤、肾上腺腺瘤鉴别。【治疗原则】（1）手术治疗经蝶窦垂体腺瘤切除是首选治疗，治愈率可达90%左右。（2）放射治疗因不能完全避免放射性损伤和垂体功能破坏，一般作为辅助治疗，可采用普通放疗、X刀、у刀等。（3）药物治疗效果不理想，多作为辅助治疗，可选用的药物包括丙戊酸钠、赛庚啶、溴隐亭、氨基导眠能、生长抑素等。（4）肾上腺切除术适用于术后复发，放疗后临床和内分泌学检查皮质醇增多症状仍未能缓解的病例。4、Nelson综合征Nelson综合征是垂体依赖性库欣综合征（库欣病）行双侧肾上腺切除后，由于缺乏皮质醇对下丘脑CRF(ACTH释放激素）的负反馈作用，导致CRF分泌过多，长期刺激原来存在的垂体ACTH腺瘤所致的综合征。【诊断依据】（1）临床表现1)有垂体依赖性库欣综合征经双侧肾上腺切除或一侧肾上腺全切，一侧大部切除的病史；2)肾上腺皮质功能低下症状，包括消化系统症状（食欲减退、体重减轻、恶心、呕吐等）、神经系统症状（乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等）、代谢障碍（稀释性低钠血症、空腹低血糖等）；3)皮肤粘膜色素加深，主要表现为粘膜、齿龈、皮肤掌纹和关节皱褶处色素沉着；4)鞍区肿瘤占位症状：视力下降、视野缺损、海绵窦神经受累症状等。（2）辅助检查1)蝶鞍平片、CT或MRI既可有垂体肿瘤征象，亦可正常；2)血ACTH水平绝大多数显著升高，少数亦可正常。【鉴别诊断】参见垂体腺瘤的鉴别诊断。【治疗原则】参见库欣病的治疗原则。5、垂体无功能腺瘤垂体无功能腺瘤，占垂体腺瘤20%-30%，无垂体激素分泌亢进表现，主要表现为占位症状。【诊断依据】（1）临床表现典型的无分泌功能细胞腺瘤的表现为头痛、视功能障碍和其他脑神经受损等肿瘤压迫侵袭症状，详见垂体腺瘤总论，以及垂体功能低下症状和体征，在症状中以视功能损害最为常见。（2）内分泌学及影像学检查见垂体腺瘤总论。【鉴别诊断】需要与①与激素分泌性垂体腺瘤相鉴别;②与颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿、上皮样囊肿、畸胎瘤、蛛网膜囊肿、异位松果体瘤、胶质瘤、转移瘤、脊索瘤等鞍区非垂体病变相鉴别；③与少见病如垂体脓肿、结核球、淋巴细胞垂体炎、真菌性炎症相鉴别。【治疗原则】（1）对有视功能障碍者应及时行手术治疗。根据肿瘤大小、位置来选择经蝶或经额开颅手术。（2）对于手术后有肿瘤残留或复发者可考虑放疗。6、垂体促甲状腺激素（TSH)腺瘤垂体TSH腺瘤是由于垂体肿瘤分泌过多TSH所致的中枢性甲亢。【诊断依据】（1）临床表现1)不同程度的甲状腺增大和甲亢症状，如怕热、多汗、心悸、手抖、多食、消瘦、脾气急躁、大便次数增加或腹泻等；2)视功能障碍症状，表现为视力下降、视野缺损、眼外肌麻痹等；3)其他症状包括性欲下降、头痛、低钾血症、精神症状等。（2）内分泌学检查有血浆游离T3游离T4总T3总T4增高，多数TSH增高但也可在正常范围。甲状腺球蛋白抗体和甲状腺受体抗体正常。（3）影像学检查多为垂体大腺瘤或巨大腺瘤，侵袭性腺瘤比例较高。甲状腺彩超显示甲状腺弥漫性肿大。【治疗原则】治疗目的是切除肿瘤，抑制TSH分泌，建立正常的甲状腺功能。（1）手术为首选治疗，根据肿瘤大小、位置选择经蝶入路或经额开颅手术。由于TSH腺瘤多为大腺瘤，易复发，故多提倡综合治疗。放疗可作为手术的辅助治疗，当手术未能完全切除肿瘤，或术后影像学未见肿瘤残留，但是甲亢仍存在时，应尽早放疗。（2）药物治疗由于患者存在甲亢，术前常短期使用抗甲状腺药物使基础代谢率正常。抗甲状腺药物治疗易使肿瘤呈侵袭性生长，因此，长期使用抗甲状腺药物，以及甲状腺手术或同位素治疗是有害的。奥曲肽（Octreotide)为生长抑素类似物，可抑制垂体TSH和α-TSH水平，长期治疗可降低甲状腺素水平。其副作用为腹部不适、腹泻，长期治疗可产生胆囊结石。奥曲肽非常昂贵，且需长期使用，尚难广泛采用，它可被作为术前准备，以及手术和放疗后甲状腺功能仍不正常患者的首选药物治疗。7、垂体卒中垂体卒中是垂体腺瘤由于垂体或肿瘤的血管梗死或出血所引起的一组综合征，根据卒中后是否出现临床症状而分为临床卒中和亚临床卒中；也可以根据卒中后症状发展程度分为暴发性、急性、亚急性和慢性垂体卒中四种类型。【诊断依据】（1）临床表现1)多数患者无明显诱因，其可能的诱因包括：外伤、抗凝、血压变化、糖尿病酮症、使用雌激素、服用溴隐亭、放射治疗；2)突然头痛，常合并呕吐和脑膜刺激征；3)鞍内肿瘤占位症状，或同时合并鞍上发展的症状；4)突然视力下降；5)眼肌麻痹；6)有些患者因无典型的临床发病过程，仅从影像学检查或手术中才发现瘤体内出血，这些患者为亚临床或亚急性、慢性卒中。（2）辅助检查1)参见垂体腺瘤的辅助检查；2)X线检查：蝶鞍扩大，前床突消失，鞍底骨质破坏；3)CT：蝶鞍区呈圆形，边界清楚的高密度病变，有时为低密度影，增强扫描强化不明显；4)MRI：能较好显示鞍区周围的结构，分辨出垂体腺瘤、梗死灶和出血灶；5)脑血管造影：一般能显示鞍区肿物造成的血管移位，但不是必需的检查；6)脑脊液检查：可出现血性脑脊液或蛋白含量增加。【鉴别诊断】本病需与垂体Rathke囊肿、颅咽管瘤、鞍内动脉瘤等鉴别。【治疗原则】（1）激素治疗和脱水治疗症状较重出现垂体危象或合并蛛网膜下腔出血及脑水肿患者可用氢化可的松lOOmgql2h或氟美松l0mgql2h及脱水治疗。（2）手术治疗是治疗垂体卒中的首选治疗，绝大多数患者可采用经蝶窦人路，少数主要向鞍上发展的肿瘤或哑铃形、鹿角形生长的肿瘤根据情况可行开颅手术。（3）放射治疗除垂体瘤组织残留或功能性垂体腺瘤功能亢进未缓解者，一般不采用此方法。四、听神经鞘瘤听神经鞘瘤多起源于第VII对脑神经的前庭支Schwann细胞，又称前庭神经鞘瘤，少数起自耳蜗部。多数为单侧性，少数为双侧性，本病为良性肿瘤，不会发生恶变和转移。【诊断依据】（1）临床表现1)前庭及耳蜗神经的症状：眩晕、耳鸣、耳聋、听力减退和听力丧失；2)头痛：主要表现为额枕部；3)邻近神经受损症状：三叉神经、后组脑神经及面神经受累症状，患侧面部麻木、声音嘶哑、咳嗽、疼痛、面肌抽搐、感觉迟钝、周围性面瘫；4)脑干和小脑受累症状：肢体共济失调、肢体力弱、动作不协调；5)晚期症状如吞咽困难、饮食呛咳，出现梗阻性脑积水症状，脑干受压症状和对侧脑神经症状，有些患者出现精神和意识障碍如淡漠、嗜睡、痴呆、昏迷。肿瘤巨大的晚期患者有时被误认为小脑、脑干肿瘤。（2）辅助检查1)听力试验：普通听力检查和电測听、听觉诱发电位等，听力减退常常为感音性耳聋；2)前庭功能试验：冷热水试验，患侧可部分或完全消失；3)头颅X线片：患侧内听道口扩大、骨质吸收或破坏；4)脑脊液检查：蛋白含量增髙；5)脑血管造影：较大的肿瘤在患侧椎动脉造影可见小脑上动脉和小脑下前动脉移位和肿瘤染色；6)头颅CT:小脑脑桥角区局限性低密度或高密度病灶，增强扫描后肿瘤强化；7)MRI：可显示肿瘤大小，与脑干的关系。肿瘤突入内听道内，可与脑膜瘤相鉴别。【鉴别诊断】听神经鞘瘤需与该部位的其他肿瘤如脑膜瘤、上皮样囊肿、蛛网膜囊肿、三叉神经鞘瘤、小脑和脑桥的胶质瘤等相鉴别。【治疗原则】（1）手术治疗听神经鞘瘤是良性肿瘤，应用显微外科技术力争全切除，但肿瘤巨大，特别是包膜与脑干或主要供血动脉粘连紧密以及高龄患者，也可次全切除或包膜内切除。大型肿瘤力争保留面神经功能，小型肿瘤同时保留听神经功能。术中应用电生理监测技术有助于保留面神经功能。主要手术入路：枕下乙状窦后人路、颅中窝人路、迷路人路、经岩骨乙状窦后入路、经岩骨部分迷路切除入路、经岩骨乙状窦前入路等。主要手术并发症：面瘫、饮水呛咳、吞咽困难。脑干损伤或缺血性损害是术后死亡的主要原因。（2）放疗包括r刀及X刀等治疗。五、其他肿瘤（一）原发性中枢神经系统淋巴瘤是指局限于中枢神经系统，而全身其他部位未发现的淋巴瘤，并且不包括硬膜外淋巴瘤、眶内淋巴瘤或累及颅骨或脊柱的淋巴瘤。本病有多种命名，如微小胶质瘤，组织细胞淋巴瘤，周围和网状细胞淋巴瘤等。约占原发性颅内肿瘤的0．3%-2%，占非霍奇金淋巴瘤的0．7%-2%。本病发病率有逐步增高的趋势。先天性、后天获得性（如AIDS)或医源性（如器官移植）免疫系统缺陷患者是原发性中枢神经系统淋巴瘤的好发人群。原发性中枢神经系统淋巴瘤占先天性免疫抑制患者肿瘤约4%，占艾滋病患者的3%。在大体标本上可为孤立或多发圆形病灶，也可为边界不清的浸润或弥散分布病灶。镜下检查有70%B细胞性淋巴瘤，少数为T细胞性。约一半为多中心病灶，可同时出现在脑的不同部位。【诊断依据】1、临床表现近10年原发性中枢神经系统淋巴瘤的发病率增加3倍多。本病任何年龄均可发病，免疫系统正常者发病髙峰为50-60岁，免疫系统缺陷者好发年龄为30岁左右。好发部位为额顶叶深部、基底节、脑室周围和胼胝体。主要表现为头痛、癲痫、局灶运动功能障碍，偏瘫等。出现脑膜刺激症状和视力改变往往预示着软脑膜受侵犯。2、辅助检查(1)CT：表现为局灶性或弥漫性的等密度到高密度肿物,可以单发或多发；瘤周轻度水肿。增强CT扫描可出现不均一的病灶增强。(2)MRI：T1加权像多呈等或略低信号，肿瘤可侵犯胼胝体并穿过中线进人对侧半球。T2加权像呈等或略高信号。瘤周轻度水肿及中度占位效应。弥漫浸润性淋巴瘤可累及深部灰质核团和白质通道，凡加权像上可显示脑桥、小脑、大脑白质，基底节广泛高信号，边界不清。此淋巴瘤表现与大脑胶质瘤病难以区别，有时需要活检才能证实。增强后，免疫正常者多为均匀明显强化，而免疫缺陷者多为多发不均匀环形强化。【鉴别诊断】要与脑膜瘤、多形性胶质母细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、转移瘤和局灶性感染疾病如弓形虫以及进行性多病灶脑白质病相鉴别。【治疗及预后】原发性中枢神经系统淋巴瘤对放疗敏感，因此多采用全脑放射，对于脑脊液播散者还需要行全脊髓放射，总放射剂量多在45Gy以上；也可在放疗前进行化疗。放疗患者生存期限约12-35个月。如仅采用支持治疗，患者生存期限为1．8-3．3个月。手术治疗能稍微改善预后，多达不到根治目的，生存期限约3．3-5个月。手术主要为了明确诊断，通常采用立体定向穿刺活检取得标本。糖皮质激素治疗可有明显的效果。但化疗的有效性，目前仍处于探索之中。鞘内或脑塞内注射化疗药物美罗华为新近进展之一。WHO中枢神经系统肿瘤分类中将原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤归为III或IV级。本病总体预后不良，平均生存期多在12-15个月左右。（二）颅咽管瘤颅咽管瘤为发生于原始口腔外胚层形成的颅咽管（或称Rathke囊）或内胚层Seessel囊残余上皮细胞的肿瘤，属先天性肿瘤。本病可在任何年龄发病，但70%发生于15岁以下的儿童和少年；儿童中的发病髙峰约在5-10岁，成人中发病髙峰约在50-60岁。颅咽管瘤占颅内肿瘤的5%、6%；约占儿童颅内肿瘤的5%-10%。【病理】大体标本：肿瘤表明光滑或呈轻度凹凸结节状，肿瘤多为囊性或多囊性，完全实质者少，囊液呈黄色或黄褐色、咖啡色粘稠液内容物复杂，包括胆固醇结晶、普通蛋白、角蛋白和钙化沉着。囊壁多有钙化斑点。镜下检查：分为牙釉质型和乳头状型。【诊断依据】1．临床表现可出现不同程度的三组症状：(1)内分泌功能障碍：为肿瘤累及垂体和下丘脑所致，包括生长发育障碍，性功能障碍，脂肪、水、电解质代谢障碍、精神障碍，表现为尿崩和垂体功能低下症状和体征。(2)肿瘤压迫症状：出现头痛、视力视野瘅碍，影响其他脑神经引起相应的症状。(3)颅内压增高症状：肿瘤增大导致脑脊液循环障碍，导致梗阻性脑积水。2．辅助检查(1)X线平片：多数出现鞍区和鞍上异常钙化以及部分患者出现颅内压增高征象。(2)CT：平扫示鞍上低密度囊性或囊实性肿块，病变边界清楚，呈圆或卵圆形，或分叶状。囊壁钙化呈弧线状，实质钙化则呈点片状。鞍上池部分或完全封闭，可有梗阻性脑积水征象。增强后如为囊性颅咽管瘤，其囊壁呈薄的环形强化，而中心低密度囊液无强化。少数颅咽管瘤不强化或呈均一强化。(3)MRI：T1加权像示肿瘤囊内容物多呈高信号，肿瘤的实质部呈等、低信号。T2加权像示囊性成分为高信号，钙化在T2加权像上几乎都为低或极低信号。增强后肿瘤的实质部分和囊壁可以强化，但有相当一部分颅咽管瘤不增强。【鉴别诊断】与垂体腺瘤、鞍结节脑膜瘤、视神经及第三脑室前部胶质瘤、生殖细胞瘤、脊索瘤、鞍区表皮样囊肿、上皮样囊肿及颈内动脉虹吸段动脉瘤等相鉴别。【治疗及预后】1、手术治疗患者一般情况良好，首选治疗为肿瘤全切除。如肿瘤与颈内动脉、视神经等周围组织密切粘连以及肿瘤较大浸润下丘脑时，即使勉强切除，其效果不一定满意。手术入路有多种，如经额下入路，经翼点入路，终板入路，经胼胝体或经皮层侧脑室入路，经蝶窦人路，联合入路等。肿瘤同时侵犯鞍内和鞍上者为经蝶手术切除的适应证。如患者下丘脑症状严重，已有意识障碍，卧床不起，不能耐受开颅手术，可行囊腔穿刺，或用立体定向技术抽吸囊液，减低肿瘤对周围结构压迫，可同时注入同位素进行内照射治疗。2、放疗颅咽管瘤对放疗有一定敏感性，许多学者认为放疗能增加术后生存率又能降低肿瘤复发。一般放疗剂量为50-60Gy。3、化疗一般不应用全身化疗药物，但可经过Oimnaya囊向瘤腔内注入化疗药物（如博莱霉素）。4、激素替代疗法应用于垂体功能低下的病人，一般补充强的松，根据低下情况来决定剂量。5、预后单纯手术5年生存率为64．9%,加用放疗者5年生存率在82．5%;术后加放疗肿瘤复发率为0-30%，单纯手术者复发为75%-78%。（三）下丘脑错构瘤下丘脑错构瘤是位于下丘脑由分化良好的类似下丘脑成分的神经元、胶质细胞和有髓神经纤维等成分构成的异位组织。下丘脑错构瘤（hypothalamichamartoma)较为罕见，迄今报道约200余例。【病理】大体标本：位于灰结节附近有蒂或无蒂与垂体柄相连的白色、边界清楚肿物。镜下检查：由分化良好的类似下丘脑成分的神经元、细胞和有髓神经纤维等成分构成。【诊断依据】1、临床表现(1)小儿真性性早熟；(2)痴笑性癫痫；(3)少数可有尿崩症及精神障碍。2、辅助检查MRI示鞍上、垂体柄后、乳头体区边界清楚占位，T1、T2加权像均为等信号，增强后未见增强。根据MRI可将下丘脑错构瘤分为：①下丘脑周围型；②下丘脑脑内型。如患者有性早熟或（和）痴笑性癲痫发作，同时MRI显示灰结节、垂体柄后或鞍上等部位有等信号占位，不增强，要考虑下丘脑错构瘤诊断。【鉴别诊断】需与颅咽管瘤、鞍上胶质瘤或生殖细胞瘤鉴别。【治疗】1、手术治疗对于下丘脑周围型者可考虑行显微外科手术；而对于下丘脑脑内型则因手术区域功能重要、结构复杂，手术难以全切。该类患者行皮层癲痫病灶切除控制癲痫效果不好。2、放射治疗已有利用r刀进行放射外科治疗成功的个案报道。病变中心给予36Gy，周边部给予18Gy3、药物治疗主要是利用药物控制性早熟症状。(1)甲孕酮及氯地孕酮：两药可在下丘脑水平抑制促性腺激素分泌，可减少雄激素分泌，并能拮抗其在末梢细胞的作用；但上述两药在应用过程中发现其能影响患儿骨骼的成熟发育，故在国外现已停止使用。(2)GnRH拮抗剂：可使GnRH处在较低水平，随之过度分泌的促性腺激素及性激素如LH、FSH、E2、T等得到抑制。（四）脊索瘤脊索瘤是一种少见的先天性肿瘤，来源于胚胎脊索结构的残余组织，多沿神经轴的部位发生，位于颅内者多见于蝶骨和枕骨交界处如斜坡、鞍区等；位于脊柱者，多见于骶尾部，其次为颈、胸、腰椎。脊索瘤多数为良性，少数为恶性，有浸润性生长的特点。【诊断依据】1、临床表现(1)病程较长，早期症状主要是头痛，颅内压增高症状较少见；(2)鞍区受压症状：视力下降、视野缺损、原发性视神经萎缩、垂体功能低下、下丘脑受累表现如肥胖、多饮多尿、嗜睡；(3)鞍旁-颅中窝受累症状：同侧第III至XI脑神经损害症状，其中以动眼神经、外展神经、视神经损害症状多见，少数有锥体束征；突入眶内者可有眼球突出、失明和眼肌麻痹；(4)脑干、小脑受累症状：双下肢锥体束征和眼球震颤、共济失调；(5)小脑脑桥角综合征：肿瘤向外上方发展，表现为听觉障碍、耳鸣、眩晕；(6)后组脑神经症状：肿瘤向外下方发展，表现为吞咽困难、呛咳、声音嘶哑等；(7)肿瘤侵入蝶窦内鼻咽部症状：肿瘤向鼻咽部发展,表现为鼻不通气、阻塞、疼痛、鼻腔血性或脓性分泌物，鼻部包块。(8)脊柱症状：不同节段脊柱的相应局部症状及所累及的脊髓和神经根症状。2、辅助检查(1)头颅X线片：肿瘤所在部位的骨质破坏和肿瘤钙化灶，有时在骨质缺损区可见到肿瘤影。(2)头颅CT:颅底圆形或不规则形高密度影，可有瘤内钙化及囊性变、出血，脑干和第四脑室可受压移位。骨窗像可见颅底骨质破坏，多数肿瘤强化不明显或轻度强化。(3)头颅MRI:信号高低不一致，一般在T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号，瘤体内可有钙化和囊性变。(4)脑血管造影：位于鞍区的肿瘤见颈内动脉虹吸部向外侧移位，A1段向上抬高。鞍旁的肿瘤见颈内动脉海绵窦段上移，M1、M2上抬D斜坡的肿瘤见基底动脉向后或向侧方移位。静脉期可见肿瘤染色。【鉴别诊断】本病需与侵袭性垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、鼻咽癌等鉴别。【治疗原则】1、手术治疗根据肿瘤所在的具体部位，采用不同的入路，但由于肿瘤深在，全切除难度大。(1)鞍区型：采用额颞入路、经口鼻蝶窦入路、经下鼻中隔入路等。(2)颅中窝型：采用经颞下硬膜外入路。(3)斜坡型：采用经口咽部入路。2、放射治疗采用普通放疗，X刀或r刀等，因肿瘤主要位于颅底，放疗时应注意保护脑干。3、预后经手术全切除者可长期不复发，但按照目前的治疗方法，手术全切除比例较低，易复发，肿瘤因颅底广泛侵犯而预后较差。（五）三叉神经鞘瘤三叉神经鞘瘤起源于三叉神经的半月神经节或神经根，病理改变是由神经鞘膜或束膜的梭形细胞组成，为良性肿瘤，有包膜，可有囊性变，生长缓慢。【诊断依据】1、临床表现根据肿瘤的生长方向和所在部位分为颅中窝型、颅后窝型和混合型。(1)颅中窝型：肿瘤发生在三叉神经半月神经节，首发症状常常为三叉神经受累症状，包括相应分布区的持续性烧灼痛或刺痛，痛觉和触觉减退，角膜反射减退或消失，咀嚼肌瘫痪。肿瘤侵犯海绵窦可出现海绵窦内外展神经、动眼神经和滑车神经受累症状如复视、眼球运动障碍、对光反射减弱或消失，颞叶受压者可出现颞叶癲痫。眶内受累可出现突眼，视力减退和视神经萎缩。(2)颅后窝型：肿瘤发生于三叉神经根向后生长，症状包括三叉神经症状及第VII、VIII、IX、X、XI脑神经症状如听力下降、耳鸣、面肌痉挛或面瘫，小脑性共济失调、吞咽困难、声音嘶哑、呛咳、咽反射消失、软腭麻痹、胸锁乳突肌及斜方肌无力。脑干受累者可出现交叉性偏瘫及长束体征。(3)混合型：结合了上述两型的临床特点，肿瘤多为哑铃形生长。上述各型的晚期都可有颅内压增高的症状如剧烈头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等表现。2、辅助检查(1)脑脊液检查：蛋白质含量增高，细胞数正常，有蛋白细胞分离现象。(2)头颅X线片：颅中窝型可见卵圆孔区有边界清楚的骨质缺损区，眶上裂和视神经孔也可有骨质稀疏或破坏。较大的肿瘤可有鞍底和鞍背的骨质破坏。颅后窝型可见岩骨尖骨质吸收，但内听道正常。(3)脑血管造影：颅中窝型可见颈内动脉海绵窦段移位,虹吸部张开；大脑中动脉水平段向上抬高。颅后窝型椎动脉造影见小脑上动脉近侧段向内上移位，基底动脉远段向对侧移位。(4)头颅CT:可见颅中窝或颅后窝的卵画形或哑铃形肿块，等密度或低密度，周边脑水肿不明显，增强扫描可均匀强化，囊性变者可环形强化。(5)MRI：显示为实质性肿瘤，呈等信号或低信号。【鉴别诊断】三叉神经鞘瘤需与原发性三叉神经痛、颈内动脉海绵窦段的动脉瘤、听神经鞘瘤、鼻咽癌等鉴别。【治疗原则】1、手术治疗应争取全切除，对巨大肿瘤或包膜与周围血管、神经粘连者，只能作大部切除。手术入路应根据肿瘤所在位置及生长方向而定。2、放疗包括r刀及X刀等治疗。（六）生殖细胞瘤生殖细胞瘤是来源于原始胚胎生殖细胞的肿瘤，主要分为以下几种类型：胚生殖瘤、成熟的或未成熟的畸胎瘤、胚胎癌、内胚层窦瘤及绒毛膜癌。颅内的生殖细胞瘤好发于身体的中线如松果体区、鞍上区、第三脑室、侧脑室、第四脑室、基底核等，它与起源于松果体实质细胞的松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤是完全不同的两类肿瘤，后两者起源于神经外胚叶髄上皮。【诊断依据】1、临床表现松果体区的生殖细胞瘤临床表现：(1)神经系统症状：包括上视不能、动眼神经麻痹、阿-罗瞳孔、小脑症状如动作不协调、动作不稳、共济失调、肌张力下降、嗜睡、偏瘫和锥体外系症状、听觉障碍、神经根刺激性疼痛、记忆力下降、癫痫、耳鸣、耳聋；(2)内分泌系统症状：性早熟、垂体功能不足如发育迟缓、乏力、性征发育不良、尿崩症；(3)颅内压高的表现：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视乳头水肿；(4)婴幼儿患者因脑积水头围常常增大。鞍区生殖细胞瘤的临床表现：(1)视交叉损害症状：视野偏盲、视神经萎缩、视乳头水肿；(2)中脑受损症状：嗜睡、动眼神经麻痹、眼球活动受限或不能、瞳孔扩大和上眼睑下垂等、锥体束征；(3)下丘脑受损症状：尿崩症、多饮多尿、肥胖、低血压；(4)垂体功能障碍：第二性征发育不全、消瘦、乏力、毛发稀疏；男性患者性欲减退；女性患者月经紊乱或闭经。2、影像学检查(1)颅骨X线平片：松果体区钙化、颅内压髙者颅骨内板指压迹、后床突及鞍背骨质吸收；(2)颅脑CT:了解肿物的CT值，有无钙化、肿瘤密度等，有无合并脑积水；(3)脑血管造影：重点了解有无脑积水的征象和颅内静脉如大脑内静脉、Galen静脉移位；(4)MRI：了解松果体区及鞍上有无占位病变、囊性还是实性、有无占位效应及脑积水；因生殖细胞瘤有沿脑脊液播散的特点，对合并脊髓受压症状的患者应作全脊髄MRI;对MRI平扫未见异常或肿瘤边界显示不清者，应作增强扫描；(5)腰椎穿刺：脑脊液检查蛋白含量及细胞数均有少量增加，脑脊液查绒毛膜促性腺激素（p-HCG);脑脊液中找瘤细胞。3、肿瘤标记物检查血清甲胎蛋白（AFP)、GCT、GGT、P-HCG、癌胚抗原（CEA)、黄体生成素（LH)、褪黑素及其合成酶（HIOMF)、5-羟色胺（5-HT)，生殖细胞瘤患者上述标记物水平常常升高。【鉴别诊断】松果体区生殖细胞瘤应与该区的松果体细胞瘤、上皮样及皮样囊肿、血管畸形、胶质瘤、脂肪瘤等鉴别。鞍区生殖细胞瘤应与第三脑室内肿瘤、粘液囊肿、颅咽管瘤、巨大垂体腺瘤、鞍区脑膜瘤、脊索瘤及骨软骨瘤等鉴别。【治疗原则】1、一般原则(1)颅内原发的生殖细胞瘤除畸胎瘤以外，均为恶性肿瘤，手术不能根治，需辅助放疗或化疗；(2)单纯的胚胎生殖瘤以放疗为主，手术主要为取活检明确诊断；(3)因肿瘤巨大影响脑脊液循环引起脑积水或颅内压高的患者，先行脑室外引流或脑室腹腔引流，再进行放疗;(4)生殖细胞瘤复发和转移的机会较多，应在放疗后辅助化疗。放疗应包括全脑及脊髓放疗；(5)该病以综合治疗为主，但选择治疗方案前应明确肿瘤的组织类型；(6)生殖细胞瘤对放疗比较敏感。根据肿瘤大小及患者一般情况，放疗可采用60钴、直线加速器、X刀、r刀等，成人脑部放疗总量一般为45-50Gy，全脊髓放疗剂量20-30Gy，1岁以下儿童剂量为成人的50%，5岁时用75%,8岁以后可与成人剂量相同。对怀疑生殖细胞瘤的患者，也可以采用试验性放疗，剂量一般为5Gy，如果肿瘤在放疗数次后有所缩小，则可以继续放疗而不必手术。对MRI上怀疑畸胎瘤或上皮样囊肿的患者应避免试验性放疗。为避免出现放射性损伤，小于3岁的儿童应首选化疗，待其长大后能耐受放疗时再行放疗，对必需放疗的幼儿，剂量应如上所述，酌情减量。(7)化疗药物选择：对生殖细胞瘤有效的化疗药物包括顺氯铵铂、长春新碱、博莱霉素、甲氨蝶呤、平阳霉素等，主张联合用药，治疗过程中应行血药浓度监测、复查颅脑MRI,同时定期复查血常规和肝肾功能等。(8)脑室腹腔分流术或脑室外