老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2026版)解读课件

老年医学继续医学教育老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2026版)2026中国共识深度解读与临床决策路径中华医学会老年医学分会·临床药学分会联合发布把每一张处方做成可量化、可监测、可精简的临床决策课程时长·约80-90分钟·35章节页讲者·老年医学继续医学教育项目组2026年09月·基于《老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2026版)》P01·35解读前言·序章为什么这次共识如此不同01从经验到循证评估的范式重构中国≥65岁老年人多重用药发生率已达35-45%,≥80岁超过50%。这不是医学进步,这是临床挑战——每张处方都进同一个"代谢池",代谢池的承载力随年龄下降,决策密度必须随年龄上升。2026共识首次将Beers2023+STOPP/START2023+FORTA+中国PIM+ACB五维工具并联,变"凭经验"为"循证决策"。—我在门诊看到的,不是"药多",是"决策少"。02多学科协作的治理新范式共识不再只是"医生开的药",而是医师+临床药师+康复师+营养师+药师的多学科协作结果。从"经验性处方"到"循证评估+处方精简+培训质控"的系统工程,从分散处方到MDT治理。基层医师、专科医师、药师、康复师,都要把对方学科的"常识"装进口袋。—一张处方的背后,是一个团队的判断。临床金句"多重用药不是'药开多了',而是'治得越复杂、风险越具体'——把每一片药都当成一项决策与一项可监测指标。"P02·35共识速览·序章共识十大核心变化:一图概览一次看清2026共识的关键修订点——从经验走向循证,从分散走向治理01多重用药定义与流行病学写入共识02五维工具集:Beers+STOPP+FORTA03CKD-EPIeGFR双轨肾功能评估04ACB抗胆碱能负担首次纳入评估05≥80岁衰弱老人"减药优于加药"06PPI/BZDs/抗精神病典型PIM分类管理07处方精简五步法本土化流程08MDT+临床药师+CDSS治理闭环09PDCA培训与质控闭环指标10PIM检出与ADR下降质改目标深度解读十大变化背后的共同脉络是:从"凭经验管理多重用药"走向"用工具评估、用团队治理、用系统闭环"——每条变化都不是孤立的修订,而是临床决策模式的全方位重构。从基层门诊到三甲专科,从住院到社区,从急性期到临终关怀,2026共识提供的是一套"可量化的决策脚本",而不是"模糊的指导原则"。—共识不是终点,是循证决策的起点。P03·3501CHAPTER01多重用药基础与流行病学先把"多重用药"这件事讲清楚——它不是定义游戏,而是临床的真问题。从一张药盘上8片药开始,看见中国老年共病的多重用药现实。流行病学PK/PD改变危害链P04·35第一章·1/3多重用药:数字里的真实问题看见数字,才能看见问题——35-45%不是统计学游戏,是每个门诊的真实≥65岁多重用药发生率35-45%≥80岁超50%;超多重用药(≥10种)10-15%≥5种处方药的多重用药已成为中国老年常态老年PIM检出率25-55%住院25-55%,门诊20-35%意味着每4个住院老人就有1个开着不该长期开的药ADR占比30-50%由多重用药或不合理联用所致多重用药发生率随年龄上升横轴:年龄段;纵轴:发生率35%65-74岁42%75-79岁55%80-89岁65%≥90岁70%40%20%0临床洞察这些数字背后,不是"药多了",而是"决策密度"不够。同样的7种药,在不同人手里可能是7个风险点,也可能是7个稳态保护点。—一张处方=一个决策P05·35第一章·2/3老年药代/药效学改变:为什么剂量要调整年龄不是禁忌的根据,PK/PD改变是剂量调整的根据A吸收(Absorption)胃酸↓·P-糖蛋白改变·首过效应个体差异大胃酸分泌减少、P-糖蛋白活性下降,使部分药物生物利用度改变。整体改变有限,但个体差异大——同样剂量,老人效果差异30-50%不奇怪。临床要点:开始新药时按低剂量起步,密切随访。D分布(Distribution)脂肪↑·肌肉↓·总体水↓脂溶性药物(苯二氮卓、抗精神病药)半衰期延长,水溶性药物(乙醇、地高辛、吗啡)浓度升高。地高辛中毒、低血压、过度镇静,根因常在此。临床要点:地高辛、吗啡严格控量。M代谢(Metabolism)CYP3A4·CYP2D6·CYP2C19活性↓肝药酶活性下降,首过效应减弱——很多经肝代谢的药物血药浓度升高、半衰期延长。临床上常表现为"老人对某些药特别敏感"。临床要点:苯二氮卓、华法林、他汀、CCB注意。E清除(Elimination)GFR每年↓1mL/min·CKD-EPI优先肾小球滤过率每年下降约1mL/min,老年人的"肾储备"远低于肌酐数值所显示的水平。CKD-EPI较Cockcroft-Gault更准确估算老年eGFR。临床要点:二甲双胍、地高辛、万古、氨基糖苷按eGFR调。P06·35第一章·3/3多重用药的危害链多重用药的代价不是一句"副作用",而是一条可追溯的临床链条用药数量↑≥5种处方药门槛触发PIM暴露↑20-55%不适当用药Beers/STOPP相互作用↑+5-10%每多1种药跌倒风险↑临床事件跌倒/低血压低镁/骨折C.diff感染终点结局ADR再入院死亡从"一片药"到"一次终点"的临床链条每增加1种药跌倒风险约+5-10%骨折风险↑PPI长期使用骨质疏松风险C.diff感染↑≥5种处方药认知下降风险显著↑肌少、谵妄↑CKDG3-G5肾毒性药物加重肾功能加速下降临床判断:每一张处方都进同一个"代谢池",代谢池的承载力随年龄下降,决策密度必须随年龄上升。老年多重用药的核心矛盾:不是"哪种药更安全",而是"这张处方是否进入了已经过载的系统"。—把每张处方都当成"剂量+风险+监测"的三元决策,而不是单点决策。P07·3502CHAPTER02评估工具与方法用工具代替直觉,是把"经验"变成"循证"的第一步。从一张Beers表到一张CGA量表,工具是临床思维的外化。BeersSTOPP/STARTFORTA中国PIMP08·35第二章·1/5五大评估工具全景对比没有"最好"的工具,只有"互补"的工具——叠加使用比单一选择更有价值工具起源/年份条目数适用场景中国适配主要视角BeersAGS美国老年医学会2023版住院/门诊/养老≥65岁高(中文版)绝对PIM警示STOPP/START爱尔兰Cork大学组80STOPP+30START住院决策/老年综合高(决策脚本)停+加双面镜FORTA德国/欧洲(2024更新)A/B/C/D分级慢病合并老年综合中(借鉴中)利弊等级PIM-China中华医学会老年医学本土化目录中国场景全人群极高(根)本土校准ACBAnticholinergicBurden1-3分累计认知/谵妄/跌倒评估中(中文量表)累计负担叠加使用公式:Beers(绝对PIM)+STOPP/START(停与加)+PIM-China(本土)+FORTA(利弊)+ACB(累计)—不是选一个,是用工具组合为"决策脚本"临床启示1从"凭经验"到"凭工具"每张处方都对应工具集中某一条临床启示2工具互补、避免单一"打分"PIM-China是最后一道本土校准临床启示3工具是"决策脚本",不是"免责书"临床判断仍在医生手上P09·35第二章·2/5Beers2023五大类PIMBeers不是"禁用清单",而是"再思考清单"——警示指证,不是禁止指证抗胆碱能类代表药物苯海拉明、第一代抗组胺、TCAs、苯海索、氯丙嗪主要风险认知减退、谵妄、口干、便秘、尿潴留替代方案第二代抗组胺、SSRIs(焦虑抑郁)临床要点用ACB评分叠加评估≥3即高负担—我观察:看似无害,实则叠加危险。中枢神经系统代表药物长效苯二氮卓(地西泮、硝西泮)、Z药、第一代抗精神病药主要风险跌倒、髋骨折、认知下降、呼吸抑制替代方案CBT-I、喹硫平、必要时短效镇静临床要点失眠首选非药物苯二氮卓限制≤4周NSAIDs/PPI代表药物布洛芬、萘普生、双氯芬酸;长期PPI使用主要风险GI出血、肾损伤;骨松、低镁、C.diff替代方案对乙酰氨基酚、按需PPI≤8周临床要点PPI>8周须重新评估季节性、按需使用心血管类代表药物地高辛(>0.125mg/d)、胺碘酮、可乐定、利尿剂过量主要风险地高辛中毒、心律失常、低血压、跌倒替代方案β阻滞剂、ACEI/ARB、SGLT2i临床要点地高辛按eGFR调目标浓度0.5-0.9ng/mL内分泌/代谢代表药物磺酰脲(格列本脲)、长效胰岛素、二甲双胍eGFR<30主要风险严重低血糖、乳酸性酸中毒替代方案二甲双胍(肾功能允许)GLP-1RA、SGLT2i临床要点格列本脲在老年禁用目标HbA1c个体化P10·35第二章·3/5STOPP/START2023:停与加的双面镜评估不止要"停得对",还要"加得上"——STOPP强调停,START强调应开始STOPP·80条应停止/减量心血管系统长效硝酸盐常规用第一代抗心律失常药地高控制剂限量中枢神经系统/精神长效苯二氮卓第一代抗精神病药(痴呆)抗胆碱能药物消化/呼吸/内分泌PPI>8周全身糖皮质激素>3月格列本脲等长效磺酰脲—STOPP不是减药清单,是"再思考清单"。START·30条应开始心血管房颤无抗凝禁忌→抗凝CHF/心梗→ACEI/ARB、β阻滞剂动脉粥样硬化→他汀骨骼/营养骨质疏松→双膦酸盐+VitD+Ca维生素D不足→补充呼吸/免疫COPD→疫苗(流感/肺炎)反复吸入→评估吸入技术衰弱→评估抗阻力训练—START不是"补药清单",是"该加未加"的处方遗漏的循证处方。临床要点:用STOPP看"减得准",用START看"留得住"——STOPP/START是"决策脚本",不是"打分表"。P11·35第二章·4/5PIM-China:本土化的三个切入点国际工具看"通用真理",本土目录看"具体风险"——把Beers/STOPP翻译成中国处方切入点01·中成药与中草药肾毒性高发品种雷公藤(免疫抑制,肾毒性强)关木通、马兜铃酸(肾间质纤维化)含矿物药(朱砂、雄黄)长期蓄积与西药的相互作用含麻黄碱类与降压药拮抗含甘草与利尿剂假性醛固酮↑含酮康唑样成分与他汀竞争CYP3A4警示:门诊/家属自行添加中成药是常见雷区切入点02·PPI与抗凝PPI在国人处方中的位置抗血小板双联用药的"标配"≥8周长期使用率显著高于欧美骨密度下降与低镁血症在老年女性高发抗凝的剂量与适应度华法林INR波动受中草药/食物影响大DOAC在eGFR<30不推荐(中国低体重者多)氯吡格雷+奥美拉唑CYP2C19抑制显著提醒:PPI启动必须明确指征+季节性评估切入点03·β阻滞剂耐受窗口国人心率/血压特征静息心率基线较欧美人群高5–10bpm比索洛尔/美托洛尔剂量个体差异大颈动脉窦反射敏感度差异个体化策略起始剂量减半,2周滴定一次监测静息心率不低于55bpm衰弱/CKD老人更保守临床要点:同一指南在不同人群,剂量不同PIM-China的临床定位工具可以照搬,目录必须本土:PIM-China是Beers/STOPP进入中国临床处方的"最后一道校准"。用Beers看"绝对PIM"→STOPP/START看"该停该加"→PIM-China看"中国具体风险",三件套不能少。P12·35第二章·5/5抗胆碱能负担:被低估的认知风险一种药"无害",三种药叠加就是认知风险——ACB评分让"隐形负担"看得见常用抗胆碱能药物ACB评分分数越高→认知、谵妄、跌倒风险越大0123高负担苯海拉明(OTC感冒药)3分奥昔布宁(膀胱过度活动症)3分氯丙嗪(吩噻嗪类抗精神病药)3分苯海索(抗震颤麻痹)3分TCAs(阿米替林、多塞平)3分异丙嗪(抗组胺/止吐)3分东莨菪碱(晕车/止涎)3分氯苯那敏(扑尔敏OTC)2分高负担(≥3分,认知/谵妄/跌倒独立相关)中等负担(2分)评分规则每种抗胆碱能药物赋1–3分累计总分=总抗胆碱能负担低负担:0–2分(可接受)高负担:≥3分(必须降级)—评分用于识别"看似无害"的OTC与处方叠加风险临床意义ACB≥3与认知减退、谵妄、跌倒独立相关,且效应可累积、可逆性差。问诊要从"医生开的药"扩展到:药店+保健品+偏方+中成药—老年认知门诊的"破案线索"往往在这里。P13·3503CHAPTER03高风险药物分类管理不是哪一类药不能用,而是每类药都有"使用纪律"。把高风险药物拉清单,把纪律写进处方。BZDs抗凝/PPI降糖/降压/激素P14·35第三章·1/3中枢神经系统药物:从催眠到抗精神病"助眠+镇静"在中国老人的处方中太常见,但跌倒、谵妄、骨折就在其中长效苯二氮卓类(地西泮、硝西泮、氯硝西泮)PIM警示(Beers2023+STOPP/START2023)跌倒与髋部骨折风险显著↑认知下降、谵妄、反应迟钝呼吸抑制(尤其合并COPD/睡眠呼吸暂停)半衰期长,次日"宿醉"效应首选替代方案睡眠卫生教育+认知行为治疗(CBT-I)一线必要时短效Z药(唑吡坦)严格<4周评估焦虑/抑郁共病,SSRI/SNRI优先减量幅度≤10%/周,避免撤药反应关键原则:夜间助眠→优先睡眠卫生CBT-I,而不是药物第一代抗精神病药与痴呆相关精神症状使用边界(Beers2023严格规定)≥65岁痴呆相关精神症状治疗需慎用仅在严重行为症状且非药物干预失败后短期使用(<6–12周)、最低有效剂量增加脑血管事件、肺炎、死亡率低风险备选喹硫平(25–50mg/d起始)——激越/睡眠利培酮(0.25–0.5mg/d)——幻听/妄想行为干预优先:环境、节律、家属沟通3个月再评估,目标"减量-停药"提醒:痴呆行为症状首选非药物干预;用药只是"减压阀"临床底线:不要在急性住院期间停苯二氮卓,等病情稳定后逐步减;首次启动抗精神病药前先问"非药物干预做了吗"。—把CNS类药物的使用纪律,写在每个处方医师的口袋里。P15·35第三章·2/3抗凝/抗血小板与PPI的相互作用抗凝+PPI不是"两个药",而是"一个用药系统"——相互作用决定处方边界抗凝治疗华法林vsDOAC华法林:INR受中草药/食物波动大DOAC:CKDG3a+需调整剂量DOAC在低体重(<50kg)暴露↑CYP3A4抑制剂雷区胺碘酮、氟康唑、红霉素、克拉霉素抬升DOAC浓度→出血风险↑联用时改用阿哌沙班低剂量或换方案处方前必查:肾功+体重+联用CYP3A4抑制剂桥接(bridging)只用于机械瓣/极高血栓风险患者,房颤桥接不增加获益抗血小板双联+NSAIDs雷区阿司匹林+布洛芬:GI出血风险↑↑阿司匹林+萘普生:同样应避免选用对乙酰氨基酚或外用NSAIDs氯吡格雷+奥美拉唑奥美拉唑强抑制CYP2C19氯吡格雷活化↓→抗血小板↓替代:泮托拉唑、雷贝拉唑影响较小双联疗程:ACS后12个月;之后单抗血小板替格瑞洛/普拉格雷的相互作用略少但出血风险同样需要评估PPI长期使用>8周的风险骨质疏松/髋部骨折低镁血症(老年女性高发)C.difficile感染↑肾功能下降、急性间质性肾炎使用纪律指征明确(消化道出血史、抗血小板保护)季节性轮换、按需2周疗程备用每3–6个月评估"是否继续"PPI不是"开就不停"把PPI当作有保质期的"临时护盾"系统视角:每一张抗凝/抗血小板处方都自带"相互作用图谱",PPI不是"加不加"而是"什么时候停"。—多重用药管理的精度,藏在跨药物的相互作用里。P16·35第三章·3/3降糖/降压/糖皮质激素:PIM视角下的慢病管理慢病治疗不是"剂量越低越好",而是"目标越准越好"——把个体化目标写进处方降糖治疗PIM与替代磺酰脲(格列本脲)PIM:低血糖长效胰岛素:PIM,夜间低血糖替代:GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i二甲双胍eGFR调整eGFR<30:禁用30–45:减量(≤1g/d)<45:监测乳酸、肾功目标:HbA1c7.5–8.5%(衰弱/低血糖高危8.5–9%)SGLT2i兼具心肾保护,但酮症风险监测GLP-1RA减重但需警惕胃肠道不良反应降压治疗衰弱老人目标放宽≥80岁:<150/90mmHg衰弱/CKD:避免SBP<130直立性低血压=跌倒高危优先/慎用药物优先:ACEI/ARB、CCB(长效)慎用:α阻滞剂→直立性低血压慎用:可乐定、利血平→抑郁、嗜睡多重降压药时优先减α阻滞剂与短效CCB监测立卧位血压、心率,2–4周随访避免夜间高峰(SunsetBP)与日间低谷糖皮质激素长期使用风险肌少症(尤其是近端肌力↓)骨质疏松/椎体压缩骨折感染风险↑、血糖波动保护性处方泼尼松≤5mg/d×3月(阈值)联合钙1000mg+VitD800–1000IU高风险:加双膦酸盐、DEXA监测尽量用最低有效剂量+局部用药优先吸入型/关节腔注射优于全身长期定期评估"是否到了可以减的时机"慢病处方观:"目标值"比"剂量"更重要——目标放松1个刻度,可能就省掉1个PIM。—把每一类慢病药的"个体化目标"写进病历首页。P17·3504CHAPTER04多学科评估与药学服务评估不止是医生的事,药学服务是多重用药治理的关键支柱。把MDT与临床药师从"配合位"推到"决策位"。CGA药物重整BrownBagP18·35第四章·1/3CGA:评估多重用药的金标准框架治多重用药,先治"评估缺位"——CGA是把直觉变成决策的对话工具①躯体功能ADL/IADL跌倒史、TUG②认知MMSE/MoCA谵妄筛查③情感GDS/PHQ-9焦虑、抑郁④营养MNA/ALB肌少症、VitD⑤用药Beers/STOPPSTART/ACB⑥社会支持照护者评估经济、依从性CGAHUB老年综合评估结构化对话工具,而非"查房时的几句话"临床路径:从CGA到处方精简1门诊/住院首诊完成CGA老年医学科/全科主导,30–45分钟2识别高风险药物与隐性负担Beers/STOPP/ACB/相互作用3MDT病例讨论医师+药师+护士+康复+家属4处方精简/调整Deprescribing五步法(后续章节)52–4周随访监测撤药反应、疾病复发、ADRCGA不是"查房时的几句话",而是"结构化的对话工具"。P19·35第四章·2/3药物重整:把"用药史"翻成"用药决策"没有完整的用药史,就没有完整的处方——临床药师从"用药史"切入决策STEP1·收集所有用药处方+OTC中草药+保健品"厨房里点药瓶"STEP2·核对适应证/禁忌相互作用/重复Beers/STOPP/ACBSTEP3·面谈确认实际服用情况依从性/错服"是否真的吃了?"STEP4·共商调整与处方医师决策MDT/多学科停/加/调剂量STEP5出院带药+用药卡患者带走循证效益30–50%PIM检出率与ADR发生率降低Cochrane系统综述证据临床药师主导vs单纯医师院内启动+出院带药闭环平均住院天数缩短1–2天患者依从性↑、满意度↑临床药师的核心KPI1.用药重整覆盖率(住院≥80%)2.PIM识别→MDT反馈闭环3.出院带药清单/用药卡完整率4.患者用药教育覆盖—"用药史"是临床药师的核心数据资产临床提醒:厨房里点药瓶,从"近三个月的药盒"开始——不要假设患者只吃你开的药。—一次完整的药物重整=一次完整的处方修订机会。P20·35第四章·3/3BrownBagReview:基层的多重用药治理让患者把药带来,比让患者"把症状说清楚"更接近真实——一次"袋装药检视"BrownBag五步操作1预约时通知"请把所有药带来——处方、OTC、中草药、保健品"2当面逐一过目核对适应证、剂量、频次、使用方法3识别问题药重复用药、过期药、相互作用药、PIM4与患者沟通调整共同决策,理解用药目的与停药理由5整理成用药清单手写卡片/电子用药表,患者带走临床提醒:BrownBag不是"查药",而是"教育机会"—患者在整理过程中自然学会用药纪律,这种参与感比任何宣教都持久。适用场景:基层门诊/全科/老年医学首诊/多重用药随访——成本低、效果好、可重复。—把"问药"变成"看药",药盒里的故事比问诊记录更真实。P21·3505CHAPTER05处方精简Deprescribing"停得对"和"开得对"一样重要,都是临床决策。把"该停的药"和"该加的药"放在同一张桌子上。五步法PPI/BZDs停药他汀/降压停药P22·35第五章·1/3处方精简五步法:停药不是"一刀切"基于D的循证框架——五步决策,与患者共同走完STEP1指明需要停药的药物基于CGA+Beers/STOPP/FORTA/ACB评估;梳理"哪些药仍有指征/哪些药已无适应证"STEP2按风险/获益排序高PIM+ADR风险+低获益的优先停;每种药评估"风险-获益比",而不是凭直觉STEP3共商停药计划与患者/家属达成一致;解释理由、预期获益、可能反应;获得知情与配合STEP4按方案减量或停用逐次减量(苯二氮卓≤10%/周);避免撤药反应;提供"按需备用"方案STEP5监测撤药反应与疾病复发2–4周回访;症状复评、必要时重启或调整决策原则风险优先高ADR风险+低获益先停逐药评估不批量、不一刀切共同决策患者参与度=成功率停药决策不是单点事件,是连续的临床判断常见误区✗急性住院期间大量停慢病药✗一次停多种,撤药反应叠加✗不与患者沟通就停药✗不设回访节点—停药是处方行为,不是"取消服务"P23·35第五章·2/3PPI/BZDs循证停药流程PPI与BZDs是中国老人"长期吃但可以停"的两大类——流程化操作是关键PPI停药流程·D①评估指征消化道症状/GERD/抗血小板保护/既往消化道出血②逐次减量每日→隔日→按需2周疗程备用;剂量减半每2周一次③监测反应反酸、上腹痛;2–4周随访症状评分(GERD-Q)④重新评估持续>8周需重新评估指征;不建议长期"开就不停"PPI启动必须明确指征+季节性评估PPI不是"开就不停",而是"有保质期的临时护盾"长期使用增加骨质、低镁、C.diff、肾损风险BZDs停药流程·D①评估失眠/焦虑失眠持续时间、严重度、共病焦虑/抑郁;区分原发vs继发②首选CBT-I替代认知行为治疗+睡眠卫生教育,一线;非苯二氮卓优先③缓慢减量减量幅度≤10%/周;Z药限制<4周;避免撤药反应④监测反弹反弹性失眠/焦虑;必要时短效辅助而非重新依赖夜间助眠→优先睡眠卫生CBT-I,不是药物急性住院期间不主停BZDs,等病情稳定后逐步减首次启动抗焦虑药前先问"非药物干预做了吗"P24·35第五章·3/3他汀与降压药:何时可以停慢病药不是"吃到老",而是"吃到该停"——停药决策同样需要循证框架他汀类药物:评估一级/二级预防可以停的指征≥75岁一级预防:证据减弱,可共商停严重肌肉不良反应/CK>10×ULN肝功异常ALT>3×ULN持续临终关怀期/预期寿命<1年患者充分知情后主动选择不建议停急性冠脉综合征后<12个月缺血性卒中二级预防糖尿病合并靶器官损害停药后2–4周随访监测肌肉症状、肝功反弹、心血管事件降压药:目标放宽与减药顺序目标放宽原则≥80岁衰弱:<150/90mmHg避免SBP<130(直立性低血压)直立位SBP下降≥20mmHg即警示优先减/停α阻滞剂(直立性低血压高)短效CCB/可乐定β阻滞剂在低心率时利尿剂在容量不足时停药顺序:优先停风险高、获益相对低者监测立卧位血压、心率;2–4周随访避免夜间血压反弹与日间过度低谷停药原则:慢病药不是"吃到老",而是"吃到该停"——停药决策需要目标重构+优先排序+共同决策+严密随访。—临终关怀期停药不是放弃,而是"把治疗方向从延长寿命转为缓解痛苦"。P25·3506CHAPTER06特殊场景用药管理普通场景管"用药",特殊场景管"决策路径"。从≥80岁衰弱到围手术期,从ICU到临终关怀。≥80岁衰弱围手术期调整P26·35第六章·1/2≥80岁衰弱老人:减药优于加药老老人用药不是"剂量微调",而是"目标重构"——治得好不等于活得好①目标值适度放宽血压<150/90mmHgHbA1c<8.5%LDL不必强求<1.8②优先停药降压药/降糖药/抗血小板维生素/他汀/钙剂多个PIM时高风险先停③避免低灌注/低血糖直立性低血压→跌倒严重低血糖→心血管事件营养不良→肌少/衰弱④肌少/跌倒/骨质优先评估握力/步速/SPPB钙+VitD+抗阻力训练双膦酸盐/地舒单抗评估⑤综合评估工具CGA(老年综合评估)FRAIL/ClinicalFrailtyScaleACB抗胆碱能负担⑥多学科+家属共识老年医学/药师/康复营养/护理/心理家属沟通+预立医嘱临床提醒衰弱老人"治得好"不等于"活得好",避免过度控制。把治疗目标从"延长寿命"重构为"维持功能+缓解痛苦+保留尊严"。典型处方调整:4种降压药→2种格列本脲→短效/减停阿司匹林(一级预防)→减停他汀(预期寿命<5年)→减停—减药的目标不是"少开药",而是"少让药伤害老人"。P27·35第六章·2/2围手术期与急性加重期用药调整围手术期用药调整不是"停",而是"换节奏"——术前/术中/术后/急性期各有侧重围手术期用药调整时间线术前7天术前5天术前2天术前24h术晨术后24h抗血小板评估阿司匹林/氯吡格雷华法林评估桥接/INR监测SGLT2i暂停酮症酸中毒风险降糖/长效降压术晨停/调整抗焦虑药评估BZDs不主停恢复关键慢病药β阻/他汀/降压通用原则:DOAC术前24–48h停;胰岛素基础量减半;吸入糖皮质激素继续;PPI围手术期可继续个体化:CKD/肝功能/出血风险/手术分级(高危vs低危)综合判断;与麻醉科沟通急性加重期:保留关键药感染/手术/心衰恶化β阻滞剂→心衰恶化时不能骤停他汀→急性冠脉事件后保留糖皮质激素吸入→哮喘/COPD不停抗癫痫药→不能停(撤药→重症)急性加重期:临时暂停高风险药临时减停NSAIDs→出血/肾损风险利尿剂过量→容量不足抗凝药→评估出血vs血栓ACEI/ARB→术前低血压/急性肾损伤时P28·3507CHAPTER07信息化培训与质控把"经验"装进"系统",把"决策"装进"流程"。用CDSS把医生武装到牙齿,用PDCA把培训闭环。CDSSPDCA培训质控P29·35第七章·1/2CDSS:把循证装进电子处方没有规则提醒的电子处方,只是把纸笔的处方"电子化"——CDSS让规则实时可见CDSS四类功能1PIM提示Beers/STOPP/PIM-China实时弹出警示2剂量调整CKD-EPIeGFR自动计算,触发剂量警告3相互作用双药/多药相互作用图谱4重复用药同类药重复开方提醒/累积负担接受度管理(overriderate)是CDSS落地的命脉医生override太多(>30%)=提示疲劳,系统失效;需要"硬约束+软提示"分级CDSS不是"决策取代者",而是"决策辅助者"BMJQuality&Safety综述显示:显著降低PIM检出与ADR发生率,但需嵌入工作流而非外挂—CDSS是医生的"副驾驶",方向盘仍然在人手里。P30·35第七章·2/2PDCA培训与质控闭环培训不是"听一节课",而是"做一年的质改"——PDCA是临床培训的底层逻辑P·Plan确定培训目标降低PIM检出率提升处方精简率D·Do实施培训与监测课堂+床旁+在线病例讨论+CDEC·Check对照目标评估指标达标率分析差距根因分析A·Act根据结果调整标准化+下一轮持续改进—循环往复,持续改进—培训三层+质控五指标基础层