医学分析-病理生理学钾代谢紊乱2讲课文档

医学专题课件钾代谢紊乱：从机制到临床正常钾平衡·低钾血症·高钾血症·临床诊疗汇报人授课教师课程导览01钾平衡基础正常钾代谢的生理调节机制02低钾血症病因机制与临床表现03高钾血症病因机制与临床表现04临床诊疗诊断思路与治疗原则钾平衡基础正常是理解异常的前提钾的摄入、分布与排泄平衡01钾：细胞内液的主宰正常血钾浓度3.5-5.5mmol/L，是维持细胞功能的关键电解质。98%位于细胞内2%位于细胞外液钾的核心生理功能维持神经肌肉细胞的静息电位与兴奋性参与细胞内酶的催化反应与蛋白质合成调节细胞内外渗透压平衡与酸碱平衡钾平衡的三大调节机制从摄入、排泄、跨细胞转移三个维度说明钾平衡的维持摄入调节每日饮食摄入约

40-120mmol

钾经肠道吸收后进入血液肠道吸收肾排泄调节（最主要）远曲小管与集合管主细胞分泌钾受

醛固酮

调控肾排钾能力强摄入多则排多，摄入少则排少肾衰竭时排钾能力下降是高钾血症的重要病因醛固酮肾衰竭跨细胞转移调节胰岛素促进钾进入细胞β2受体激动剂促进钾进入细胞酸中毒时钾移出细胞，碱中毒时钾移入细胞胰岛素酸碱跨细胞转移：激素与酸碱的博弈跨细胞转移受激素与酸碱状态双重调控临床启示：糖尿病酮症酸中毒患者常因

酸中毒与胰岛素缺乏

共同导致血钾异常促进钾进入细胞（降低血钾）胰岛素激活

Na-K-ATP酶，促进钾内流碱中毒H⁺移出细胞，K⁺代偿性移入β2激动剂如

沙丁胺醇促进钾移出细胞（升高血钾）酸中毒H⁺移入细胞，K⁺代偿性移出组织分解细胞破坏释放细胞内钾剧烈运动肌肉细胞钾外流低钾血症血钾过低，危害全身病因、机制与临床表现的对应02低钾血症：血钾跌破3.5血钾阈值3.5mmol/L轻度3.0-3.5mmol/L中度2.5-3.0mmol/L重度低于2.5mmol/L摄入不足长期禁食、厌食、偏食每日摄入少于

20mmol消化道丢失呕吐、腹泻、胃肠减压消化液含钾丰富肾性丢失利尿剂、醛固酮增多症肾小管酸中毒跨细胞转移碱中毒、胰岛素过多周期性麻痹低钾血症的发病机制1血钾降低细胞内外钾浓度差增大2静息电位负值增大超极化3神经肌肉细胞兴奋性降低肌无力、腱反射减弱4心肌细胞自律性增高易诱发心律失常低钾血症的临床表现低钾主要累及神经肌肉与心脏两大系统神经肌肉系统（最突出）肌无力：从下肢开始，逐渐累及上肢与躯干腱反射减弱或消失，严重时出现软瘫心脏（最危险）心电图：T波低平、U波出现、ST段压低心律失常：房性早搏、室性早搏，严重时室速、室颤消化系统恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹泌尿系统多尿、夜尿增多、低比重尿低钾血症的治疗原则病因治疗停用或减少排钾利尿剂纠正碱中毒与镁缺乏治疗原发病（如醛固酮增多症）补钾需遵循见尿补钾，浓度速度受限静脉补钾安全红线见尿补钾：尿量超过

400mL/日

方可静脉补钾浓度不超过

40mmol/L（0.3%）速度不超过

20mmol/h严禁静脉推注氯化钾高钾血症血钾过高，危及生命病因、机制与临床表现的对应03高钾血症：血钾突破5.5血钾阈值高于5.5mmol/L轻度5.5-6.0mmol/L中度6.0-7.0mmol/L重度高于7.0mmol/L摄入过多大量补钾、输注库存血含钾盐替代品排泄减少急性肾衰竭、慢性肾衰竭晚期醛固酮减少症、保钾利尿剂跨细胞转移酸中毒、组织挤压伤溶血、肿瘤溶解综合征药物影响ACEI/ARB、螺内酯非甾体抗炎药高钾血症的发病机制从细胞电生理层面解释高钾如何产生毒性血钾升高

→

细胞内外钾浓度差减小

→

静息电位负值减小

→

兴奋性先增后抑对神经肌肉的影响轻度高钾感觉异常、针刺感重度高钾肌无力、弛缓性瘫痪对酸碱平衡的影响细胞内K⁺移出减少、H⁺移入减少导致

细胞外酸中毒肾排钾增多、排氢减少出现

反常性碱性尿心肌传导减慢、复极加速，极易诱发

恶性心律失常高钾血症的临床表现T波高尖→PR间期延长→QRS波增宽→正弦波→室颤/心脏骤停心脏毒性（最致命）T波高尖PR间期延长QRS波增宽正弦波室颤/心脏骤停血钾超过7.0mmol/L心脏骤停风险急剧升高神经肌肉表现轻度：口周麻木、肢体感觉异常重度：肌无力、腱反射消失、呼吸肌麻痹其他表现消化道症状：恶心、呕吐、腹痛高钾血症的急救治疗先保护心脏再降血钾1第一步拮抗心肌毒性立即静脉注射

10%葡萄糖酸钙10mL，稳定心肌细胞膜心电图监护下缓慢推注，起效迅速但维持时间短2第二步促进钾进入细胞临时胰岛素+葡萄糖：促进钾内流，30分钟起效碳酸氢钠：纠正酸中毒，促进钾移入细胞β2受体激动剂雾化吸入3第三步促进钾排出根本排钾利尿剂：呋塞米阳离子交换树脂：聚苯乙烯磺酸钠血液透析：最有效，适用于肾衰竭或危及生命者临床诊疗机制指导诊疗，诊疗验证机制诊断思路与治疗原则04诊断思路：从血钾到病因以诊断流程为主线，对比低钾与高钾的病因线索诊断

三步法：从血钾水平到病因锁定确认血钾：静脉采血，排除溶血等假性升高›结合病史与用药史：利尿剂、呕吐、腹泻、肾病史›进一步检查：血气分析、肾功能、醛固酮水平、心电图低钾与高钾病因线索对比线索低钾血症高钾血症常见病史呕吐腹泻、利尿剂肾衰竭、保钾药物血压醛固酮增多时升高常伴高血压血气碱中毒多见酸中毒多见心电图T波低平、U波T波高尖、QRS增宽结合病史与检查，锁定病因治疗原则：机制指导临床认识钾平衡，掌握低钾与高钾的识别与处理原则低钾血症补钾为主见尿补钾、浓度速度受限同时纠正镁缺乏高钾血症先拮抗心脏毒性再促钾内流最后促钾排出共同原则始终处理原发病因防止复发正常钾平衡依赖摄入、排泄与跨细胞转移三大