2026年护理病历书写考试题目及答案

2026年护理病历书写考试题目及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，住院护理病历的首次书写完成时限为患者入院后A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内E.24小时内答案：C解析：新版规定明确，责任护士需在患者入院后8小时内完成首次入院护理评估与护理病历首页书写，急诊抢救患者可延迟至抢救结束后6小时内据实补记，但需注明补记时间。2.下列关于护理记录中日期与时间书写规范的表述，正确的是A.采用12小时制记录，标注am/pmB.抢救记录的时间需精确到分钟C.临时医嘱执行时间可精确到小时D.入院时间记录以患者办理完住院手续时间为准E.出院时间记录以患者结算完成时间为准答案：B解析：护理记录所有时间需采用24小时制，精确到分钟；抢救记录、输血记录、危急值处置记录必须精确到分钟；入院时间以患者实际进入病区的时间为准，出院时间以医师开具出院医嘱后患者实际离开病区的时间为准。3.患者男性，72岁，因急性脑梗死入院，入院时意识清楚，左侧肢体肌力2级，入院第3天患者突发意识丧失，呼之不应，责任护士书写病情变化记录时，最先需记录的内容是A.患者意识丧失的发生时间及具体表现B.立即通知值班医师的时间及医师姓名C.给予翻身拍背、吸氧等处置措施D.急查头颅CT的检查结果E.患者家属的情绪反应答案：A解析：病情变化记录需按照“发生时间-临床表现-评估结果-处置措施-处置后效果”的逻辑顺序书写，首先需客观记录事件发生的准确时间及患者的具体表现，再依次记录处置及后续情况。4.下列体温单填写内容，符合书写规范的是A.患者当日行腹腔穿刺术，在40~42℃栏内对应时间填写“腹腔穿刺”B.患者入院当日大便3次，大便栏填写“3/E”C.患者留置导尿管期间，尿量记录单位为“ml/h”，每日总结24小时总尿量D.患者皮试结果为阳性，直接在体温单对应栏标注“+”E.患者外出未测量体温，对应时段体温栏划空，不做标注答案：A解析：手术、侵入性操作、分娩、死亡等特殊事件需在40~42℃栏对应时间纵向填写；大便栏“3/E”表示灌肠后排便3次，自行排便3次直接填写“3”；留置尿管尿量每小时记录时单位为“ml”，24小时总结单位为“ml”，无需标注“/h”；皮试阳性需标注具体药物名称+阳性，如“青霉素皮试（+）”；外出未测体温需在对应栏填写“外出”，不得空项。5.根据《护理文书书写基本规范》，下列护理记录内容属于客观资料的是A.患者诉切口疼痛剧烈，难以忍受B.患者情绪焦虑，担心预后C.患者皮肤巩膜重度黄染，测量总胆红素326μmol/LD.患者可能出现压疮风险E.患者考虑为急性心肌梗死答案：C解析：客观资料为护士通过观察、体格检查、辅助检查等获得的可量化、可证实的资料，主观资料为患者的主诉、感受及医护人员的主观判断，“可能”“考虑”“担心”等表述均为主观判断范畴。6.患者进行静脉输血时，输血记录需在输血开始后、输血开始后15分钟、输血结束后分别记录，其中输血开始后15分钟需重点记录的内容是A.输血的种类、血型、血袋号B.患者的体温、脉搏、呼吸、血压及有无输血不良反应C.输血的滴速、输入量D.血制品的有效期E.双人核对的护士姓名答案：B解析：输血开始后15分钟是输血不良反应的高发时段，需重点监测生命体征并记录有无过敏、发热、溶血等不良反应；血制品信息、核对信息、初始滴速需在输血开始时记录，输入总滴速、总输血量需在输血结束时记录。7.下列关于医嘱执行的记录规范，表述错误的是A.临时医嘱需在医嘱开具后15分钟内执行并签署执行时间及执行人姓名B.长期医嘱执行后需在执行单上签署执行时间及姓名，不得提前签署C.即刻执行的st医嘱需在5分钟内执行D.医嘱需由具备执业资质的护士执行，实习护士执行后需由带教护士双签名E.对存在疑问的医嘱，需先执行再与开具医嘱的医师核对确认答案：E解析：对存在疑问、表述不清、违反诊疗规范的医嘱，护士有权拒绝执行，并及时与开具医嘱的医师核对，确认无误后方可执行，严禁盲目执行存在疑问的医嘱。8.患者Braden压疮风险评分为10分，属于高风险患者，护理记录中关于压疮预防措施的记录，不符合规范的是A.每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作B.在骶尾部、足跟等骨隆突处放置减压贴保护C.保持床单位清洁干燥，及时清理患者排泄物D.加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食E.患者受压部位皮肤发红时，给予局部按摩促进血液循环答案：E解析：当患者受压部位皮肤出现发红（压疮Ⅰ期表现）时，严禁局部按摩，避免加重软组织损伤，需立即解除局部压力，采取减压措施并记录皮肤变化情况。9.护理病历书写出现错字时，正确的修改方式是A.用涂改液覆盖错字后重新书写B.用小刀刮除错字后重新书写C.用红色双线划在错字上，在错字上方填写正确内容，并签署修改人姓名及修改时间D.用黑色笔涂黑错字后在旁边书写正确内容E.直接将整页病历重新抄写，销毁原错页答案：C解析：护理病历书写出现错字时，需采用红双线划销错字，保持原字迹清晰可辨，在错字上方填写正确内容，签署修改人全名及修改时间，严禁涂改、刮擦、粘贴、涂黑或销毁原病历。10.患者男性，68岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，入院后给予持续低流量吸氧，氧流量2L/min，下列吸氧记录正确的是A.给予氧气吸入2L/minB.给予持续鼻导管吸氧，氧流量2L/min，SpO₂波动于92%~94%C.吸氧治疗中，患者无不适D.遵医嘱给予吸氧，观察病情变化E.持续低流量吸氧，嘱患者勿自行调节氧流量答案：B解析：吸氧记录需明确记录吸氧方式、氧流量、监测的血氧饱和度数值及患者的反应，不得仅模糊记录“给予吸氧”，需体现具体参数及效果。11.危急值记录的规范流程顺序是A.接到危急值报告→记录危急值数值→报告医师→遵医嘱处置→记录处置措施及效果→复评结果B.接到危急值报告→报告医师→记录数值→处置→记录C.接到危急值报告→处置→报告医师→记录数值及效果D.接到危急值报告→记录数值→处置→报告医师→记录E.报告医师→接危急值→处置→记录答案：A解析：危急值接收需遵循“谁接收、谁记录、谁报告、谁追踪”的原则，流程为：接到检查科室危急值电话/系统报告→双人核对后准确记录危急值项目、数值、报告时间、报告人→立即报告管床/值班医师，记录报告时间、医师姓名→严格遵医嘱落实处置措施→动态评估患者病情变化，记录处置效果及复查结果。12.出院护理记录的内容不包括A.患者入院时的主要诊断及病情变化情况B.患者住院期间的护理措施落实及效果C.出院时的健康指导内容，包括用药、饮食、复诊要求D.患者住院期间的总医疗费用E.患者出院时的病情评估结果答案：D解析：出院护理记录需涵盖入院概况、住院期间护理过程、出院时评估、出院健康指导4部分内容，医疗费用不属于护理病历记录范畴。13.患者女性，32岁，行剖宫产术后第2天，留置导尿管拔除后4小时未排尿，下腹部膨隆，叩诊浊音，医嘱予留置导尿术，操作后首次放尿量不得超过A.500mlB.800mlC.1000mlD.1500mlE.2000ml答案：C解析：尿潴留患者首次导尿放尿量不得超过1000ml，避免腹腔内压力骤降导致虚脱，或膀胱黏膜充血导致血尿，该数据需在护理记录中准确记录放液量及患者反应。14.下列关于手术护理记录单的书写要求，表述正确的是A.手术护理记录单由巡回护士和器械护士共同完成，术后24小时内归入病历B.手术器械、敷料清点只需在手术开始前清点1次即可C.手术中植入物的名称、型号、规格无需记录在护理记录中，只需粘贴产品条形码D.手术患者的皮肤情况只需在出手术室时评估记录E.手术出血量仅需由麻醉医师评估，巡回护士无需记录答案：A解析：手术护理记录单需巡回护士、器械护士双人核对签字，分别在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后4次清点器械敷料，准确记录清点数量；植入物需在记录单中明确记录名称、型号、规格、生产批号，同时粘贴溯源条形码；需分别在入室时、出室时评估患者皮肤情况；手术出血量需由巡回护士与麻醉医师共同核对后准确记录。15.护理不良事件上报记录的书写原则是A.尽量减轻护士责任，模糊关键环节记录B.客观、真实、准确、完整，记录事件发生的全过程，不隐瞒、不涂改C.待事件处理完成后1周再记录上报D.记录中可加入个人对事件的主观推测E.若未造成患者损害，可无需记录上报答案：B解析：护理不良事件记录需遵循客观性、真实性、及时性原则，无论是否造成患者损害，均需在事件发生后24小时内完成记录上报，记录内容需还原事件全过程，不得加入主观判断或隐瞒关键信息，不得拖延记录。16.患者男性，56岁，诊断为2型糖尿病，护士为其测量末梢血糖值为2.3mmol/L，患者出现心慌、出冷汗表现，下列血糖异常记录正确的是A.患者血糖低，遵医嘱给予高糖口服B.15:20测量末梢血糖2.3mmol/L，患者诉心慌、出冷汗，立即报告值班医师张XX，医嘱予50%葡萄糖注射液20ml口服，15:40复测血糖4.8mmol/L，患者心慌症状缓解C.患者出现低血糖反应，给予对症处理后好转D.患者血糖低，考虑为进食不足导致E.遵医嘱处理患者低血糖症状，观察病情变化答案：B解析：异常生命体征、检验结果的记录需包含测量时间、具体数值、患者临床表现、报告医师信息、处置措施、处置后复查结果及症状转归，不得使用模糊性表述。17.根据《电子病历应用管理规范（2024版）》，电子护理病历的修改要求是A.任何护士均可修改他人书写的护理记录B.电子护理病历保存后可直接修改，无需留痕C.电子护理病历修改需保留修改痕迹，记录修改人、修改时间及修改前后内容D.电子护理病历归档后可由护士长申请修改，无需审批E.实习护士书写的电子护理记录无需带教护士审核签名答案：C解析：电子护理病历需设置权限管理，仅记录本人可在规定时限内修改自己书写的内容，修改需全程留痕，保留修改轨迹；归档后的电子病历确需修改的，需提交医疗机构病历管理部门审批，按规范流程修改；实习护士书写的记录需由具备资质的带教护士审核双签名后方可生效。18.下列关于体温单40~42℃栏的填写内容，不正确的是A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.死亡时间E.外出检查时间答案：E解析：40~42℃栏需纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等特殊时间，外出检查无需在此栏填写，需在对应测量栏标注“外出”。19.患者长期医嘱为“硝苯地平控释片30mg口服qd”，该医嘱的执行频次是A.每日1次B.每日2次C.每8小时1次D.每晚1次E.隔日1次答案：A解析：qd为每日1次，bid为每日2次，q8h为每8小时1次，qn为每晚1次，qod为隔日1次，医嘱执行时间与频次需准确记录，不得错记漏记。20.护理查房记录的核心内容是A.参加查房人员的职称、职务B.查房过程中针对患者护理问题提出的护理措施及调整方案C.护士长的讲话内容原文D.患者的既往病史E.患者家属的诉求答案：B解析：护理查房记录需重点记录针对患者现存护理难点、护理问题讨论确定的护理调整措施及后续追踪要求，不得仅罗列参会人员或无关内容，需体现查房对临床护理的指导价值。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列护理病历书写的基本要求，正确的有A.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写可以使用C.书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔D.实习护士书写的护理病历无需带教护士审阅签名E.护理病历应当按照规定的内容书写，由相应的护理人员签名答案：ABCE解析：实习护士、试用期护士书写的护理记录，需由所在医疗机构合法执业的注册护士审阅、修改并签名，进修护士经接收医疗机构认定具备资质后方可独立书写记录。2.下列属于护理病历组成部分的有A.体温单B.医嘱执行单C.入院护理评估单D.一般护理记录单E.危重患者护理记录单答案：ABCDE解析：医疗机构护理病历包含体温单、医嘱执行单（长期、临时）、入院护理评估单、护理风险评估单（压疮、跌倒、VTE等）、一般患者护理记录单、危重（特殊）患者护理记录单、手术护理记录单、输血护理记录单、出院/死亡护理记录单等核心内容。3.危重患者护理记录单需要记录的内容有A.患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化B.患者的出入液量，包括输液量、输血量、饮水量、尿量、引流量、呕吐量等C.各种护理措施的落实情况及患者反应D.用药情况，特别是特殊治疗药物、血管活性药物的使用剂量、滴速、效果E.患者的心理状态及家属配合情况答案：ABCD解析：危重患者护理记录需重点记录与病情观察、诊疗措施相关的客观内容，患者心理状态可作简要记录，但家属配合情况不属于必须记录的核心内容，不得将无关内容堆砌在记录中。4.下列关于VTE风险评估记录的要求，正确的有A.患者入院后24小时内完成首次VTE风险评估B.手术后患者需在术后6小时内完成再次评估C.患者病情变化、治疗方案调整时需及时复评D.评估为高风险的患者需记录预防措施落实情况E.出院患者无需进行VTE风险评估答案：ABCD解析：所有住院患者需在入院、术后、病情变化、出院时完成VTE风险评估，高风险患者需记录基础预防、物理预防、药物预防的落实情况及有无血栓相关表现。5.护理记录中需要双人核对并双签名的操作有A.静脉输血B.应用剧毒、麻醉类药物C.危急值接收与报告D.患者皮肤压疮评估E.手术器械敷料清点答案：ABCE解析：输血、麻精毒类药物给药、危急值报告、手术物品清点、PICC置管等高危操作需双人核对无误后双签名，常规皮肤评估由责任护士独立完成并记录即可。6.下列关于疼痛评估记录的规范，正确的有A.采用数字评分法（NRS）或面部表情评分法准确评估疼痛分值B.疼痛评估需记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素C.给予镇痛措施后30分钟需复评镇痛效果并记录D.患者主诉疼痛时需立即给予镇痛药物，无需评估E.疼痛评分≥4分的患者需每班评估并记录答案：ABCE解析：疼痛为第五生命体征，需按照规范流程评估，患者主诉疼痛时首先需评估疼痛的具体情况，再根据医嘱或镇痛规范给予处置，严禁未评估直接给药。7.电子护理病历的管理要求包括A.操作人员需凭个人工号、密码登录电子病历系统，严禁冒用他人账号书写记录B.电子护理病历需定期备份，防止数据丢失C.患者及家属可随时自行查阅、复制电子护理病历，无需审批D.电子护理病历的归档时限与纸质病历一致E.电子签名与手写签名具有同等法律效力答案：ABDE解析：患者及家属申请查阅、复制病历需按照《医疗机构病历管理规定》履行审批流程，由医疗机构病历管理部门统一提供，严禁随意查阅、篡改病历内容。8.下列护理记录表述存在缺陷的有A.患者血压正常，无不适B.遵医嘱给予对症处理，患者病情平稳C.患者坠床风险高，已告知家属注意安全D.20:00测量体温39.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，20:30复测体温38.5℃，嘱患者多饮水E.今日输液顺利，无不良反应答案：ABCE解析：护理记录需准确客观，避免“正常”“平稳”“对症处理”“注意安全”等模糊表述，需记录具体数值、具体措施、具体告知内容及评估结果，ABCE选项均未体现具体可追溯的内容，存在记录缺陷。9.死亡护理记录需要记录的内容有A.患者病情变化的时间、临床表现、抢救过程B.医师到达时间、宣告死亡的时间及诊断C.抢救过程中用药的名称、剂量、给药途径D.尸体护理的落实情况E.家属的情绪反应及对抢救的意见答案：ABCDE解析：死亡护理记录需准确记录从病情突变到抢救全过程、死亡宣告时间、尸体护理、家属沟通情况等内容，保证记录的完整性。10.下列关于体温单出入量记录的规范，正确的有A.24小时出入量统计时间为当日7:00至次日7:00B.出量包括尿量、粪便量、引流量、呕吐量、出血量等C.入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量、鼻饲量等D.固体食物无需记录含水量，只记录饮水量即可E.出入量记录需以“ml”为单位，数值准确答案：ABCE解析：入量记录需包含所有经口、经静脉、经管饲进入体内的液体量，固体食物需按照食物含水量表换算为液体量记录，不得遗漏。三、病案分析题（共2题，每题20分，共40分）1.患者李某，男性，78岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2026年4月15日9:20急诊入院，入院诊断为急性脑梗死、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。入院时神志清楚，精神差，言语欠流利，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，Braden压疮评分12分，Morse跌倒评分65分，NRS疼痛评分2分。入院后医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，吸氧3L/min，阿司匹林100mgqd口服，阿托伐他汀20mgqn口服，依达拉奉30mgbid静脉滴注，胰岛素泵皮下注射控制血糖。4月16日22:10，患者家属呼叫护士，称患者呼之不应，值班护士王XX立即携带抢救设备至床旁，查体见患者呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，测量血压192/108mmHg，心率58次/分，呼吸14次/分，血氧饱和度91%，立即通知值班医师刘XX于22:12到达床旁，医嘱予急查头颅CT、甘露醇125ml快速静脉滴注、急查血糖及电解质，22:15遵医嘱予20%甘露醇125ml静脉滴注，滴速120滴/分，22:30患者复查头颅CT提示右侧大面积脑梗死伴脑疝形成，血糖值9.2mmol/L，医师向家属告知病情危重，下达病危通知，予留置导尿、持续心电监护，23:00患者瞳孔右侧直径6mm，左侧直径3mm，对光反射消失，心率52次/分，呼吸12次/分，血压186/102mmHg，遵医嘱转入神经外科ICU进一步治疗。请根据上述内容，书写该患者4月16日22:10至转科时的危重患者护理记录。参考答案（20分）：2026-04-1622:10患者家属呼叫诉患者呼之不应，立即至床旁评估：患者呈昏迷状态，压眶无反应，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，测量血压192/108mmHg，心率58次/分，呼吸14次/分，血氧饱和度91%，左侧肢体肌力0级，右侧肢体刺激后可见回缩。立即予去枕平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧3L/min，同时通知值班医师刘XX。（5分）22:12值班医师刘XX到达床旁，查看患者后下达医嘱：急查头颅CT、急查指尖血糖及电解质、20%甘露醇125ml快速静脉滴注、备抢救车及气管插管包于床旁，立即执行医嘱。（3分）22:15遵医嘱建立2路静脉通路，予20%甘露醇125ml以120滴/分速度静脉滴注，测量指尖血糖9.8mmol/L；患者头偏向一侧，口腔无分泌物，无呕吐，予持续心电监护，监测生命体征每15分钟1次；导尿包备于床旁，准备行留置导尿术。（3分）22:30护送患者完成头颅CT检查返回病房，CT结果回报：右侧额颞顶叶大面积脑梗死，中线结构移位，脑疝形成；静脉血电解质结果回报血钾3.8mmol/L、血钠139mmol/L、血氯98mmol/L；复测指尖血糖9.2mmol/L。医师向患者家属告知患者病情危重，已出现脑疝，预后极差，家属签署病危通知书、有创操作知情同意书。遵医嘱予留置导尿，首次导出淡黄色尿液350ml，留置尿管固定通畅；密切观察患者瞳孔、意识及生命体征变化，准确记录出入量。（5分）23:00评估患者呈深昏迷状态，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径6mm，双侧对光反射均消失，测量血压186/102mmHg，心率52次/分，呼吸12次/分，血氧饱和度93%，甘露醇已输入100ml，留置尿管通畅，尿色淡黄；遵医嘱由医护人员共同护送患者转入神经外科ICU进一步治疗，与ICU责任护士张XX交接患者病情、用药、皮肤、管路情况，双方核对签字，转科过程中患者生命体征平稳。（4分）（评分标准：时间点记录准确3分，病情评估客观具体6分，处置措施记录清晰6分，转科交接记录完整3分，无模糊表述、逻辑连贯2分，共20分）2.患者张某，女性，56岁，因“结肠癌术后3月，第3次化疗”于2026年5月8日10:00入院，入院时神志清楚，精神尚可，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，带入PICC导管1根，位于右侧贵要静脉，置入深度38cm，外露刻度2cm，穿刺点无红肿渗液，医嘱予二级护理，清淡饮食，5月9日9:00遵医嘱予奥沙利铂150mg+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注化疗，滴速40滴/分，输注前核对患者信息、药物名称、剂量、浓度、给药途径、有效期，双人核对无误后开始输注，9:15巡视病房时患者主诉穿刺点上方沿静脉走行出现烧灼感，查体见PICC穿刺点上方5cm处皮肤发红，范围约3cm×2cm，无肿胀，回抽可见回血，立即暂停化疗药物输注，更换输液器予0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，报告管床医师王XX及静疗专科护士李XX，9:22静疗护士评估后考虑为化疗药物刺激性静脉炎，医嘱予局部50%硫酸镁湿热敷，外涂多磺酸粘多糖乳膏，9:45评估患者局部烧灼感减轻，皮肤发红范围缩小至2cm×1cm，调整化疗滴速至30滴/分继续输注，全程密切观察，13:20化疗药物输注完毕，予0.9%氯化钠注射液20ml脉冲式封管，患者无特殊不适。请指出上述案例中护理记录需涵盖的核心要素，并列出关键节点的规范记录内容。参考答案（20分）：（一）护理记录核心要素（