胃疡的护理查房

胃疡的护理查房现在开始消化内科二病区2024年第11期专科护理查房，本次查房选取科室32床胃溃疡合并出血病例为查房对象，围绕疾病诊疗进展、专科护理要点、风险防控、康复指导等内容开展复盘梳理，进一步规范胃溃疡患者的全流程护理，降低并发症发生率与疾病复发率。首先请管床责任护士汇报患者病例资料。管床责任护士（N1级）：患者张某某，男性，48岁，企业营销岗位职员，因“间断上腹部烧灼样疼痛3月，黑便2天，呕血1次”于2024年3月12日10:23平车推送入院。入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压102/65mmHg，未吸氧状态下指脉氧饱和度98%；神志清楚，精神差，贫血貌，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约6次/分。现病史追溯：3个月前患者因经常出差、饮食不规律出现上腹部烧灼样疼痛，疼痛多出现于餐后1小时左右，持续1~2小时可自行缓解，伴间断反酸、嗳气，疼痛无肩背部放射，无恶心、呕吐、腹泻，自行于零售药店购买“胃药”（具体名称、剂量不详）间断服用，症状偶有缓解，未到医疗机构行胃镜等系统检查；2天前患者熬夜加班后出现排柏油样成形便，每日1~2次，每次量约100~200g，伴上腹部隐痛加重、活动后乏力，未予重视；入院前4小时患者与同事聚餐进食辛辣火锅、饮用2两白酒后出现呕血1次，呕吐物为咖啡样胃内容物混有少量食物残渣，量约250ml，伴心慌、出冷汗、站立不稳，家属紧急拨打120送我院急诊。急诊完善相关检查：血常规提示血红蛋白92g/L，红细胞计数3.12×10^12/L，血细胞比容29.7%，血小板计数224×10^9/L；粪便隐血试验（++++）；凝血功能正常，凝血酶原时间11.2s，国际标准化比值1.03；肝肾功能提示血尿素氮7.8mmol/L，肌酐、转氨酶、胆红素均在正常范围；急诊胃镜检查提示：胃角处可见大小约1.2cm×0.8cm类圆形溃疡，基底覆厚白苔，周围黏膜充血水肿，溃疡边缘可见裸露血管残端伴少量渗血，内镜下Forrest分级Ⅱb，胃镜下予去甲肾上腺素盐水局部喷洒止血，快速尿素酶试验提示幽门螺杆菌（Hp）强阳性（+++）。急诊处置流程：建立外周静脉通路，予艾司奥美拉唑80mg静脉推注后以8mg/h持续泵入抑酸、复方氯化钠注射液扩容后收入我科。既往史：10年吸烟史，每日吸烟15~20支；8年饮酒史，每周饮酒3~4次，每次饮52度白酒约100g；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤、输血史，家族中无消化性溃疡、消化道肿瘤病史。入院后诊疗与护理经过：入院后医嘱予一级护理、禁食水、持续心电监护，艾司奥美拉唑持续泵入抑酸、生长抑素250μg/h持续泵入减少内脏血流、静脉补液及营养支持、口服康复新液促进黏膜修复；入院48小时内严密监测生命体征变化，患者未再出现呕血，间断排柏油样便2次，总量约180g；入院第3天患者排黄色软便1次，复查粪便隐血试验（±），血红蛋白稳定在94g/L，血尿素氮降至4.9mmol/L，提示出血停止，遵医嘱停心电监护，改流质饮食，调整护理级别为二级护理；入院第7天复查血常规提示血红蛋白104g/L，粪便隐血试验（-），血清白蛋白从入院时的34.2g/L升至37.6g/L，加用含铋剂四联Hp根除方案（艾司奥美拉唑20mg每日2次+枸橼酸铋钾220mg每日2次+阿莫西林1g每日2次+克拉霉素0.5g每日2次）口服；目前为入院第10天，患者生命体征平稳，无腹痛、反酸、嗳气，进食半流质饮食无不适，每日排黄色成形便1次，复查血清白蛋白38.7g/L，拟于3天后出院。入院时专科风险评估：Braden压疮风险评分21分（无风险），Morse跌倒/坠床风险评分45分（低危），NRS2002营养风险评分3分（存在营养风险），疼痛数字评分（NRS）4分（上腹部烧灼样痛），焦虑自评量表（SAS）评分57分（轻度焦虑）。目前现存护理诊断：1.疼痛：上腹痛与胃酸刺激溃疡面、黏膜炎症水肿有关；2.活动无耐力与失血导致血红蛋白下降、组织供氧不足有关；3.营养失调：低于机体需要量与禁食、疼痛导致摄入减少、消化吸收功能下降有关；4.知识缺乏：缺乏胃溃疡病因防控、规范用药、饮食管理、并发症识别等相关知识；5.潜在并发症：再出血、溃疡穿孔、幽门梗阻、溃疡癌变；6.焦虑与呕血带来的濒死感、担心疾病预后、影响工作有关。主查人（护士长，副主任护师）：刚才责任护士对病例的汇报比较全面，信息采集准确，下面我们结合病例逐一梳理专科护理核心要点。首先请N1级护士李丽回答，胃溃疡的核心发病机制是什么？与十二指肠溃疡的关键鉴别点有哪些？李丽（N1级护士）：根据《中国消化性溃疡诊治指南（2022版）》内容，胃溃疡的核心发病机制是胃黏膜的防御-修复屏障与黏膜侵袭因素之间的动态平衡被打破，当胃黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜上皮细胞更新能力、黏膜血流量、前列腺素保护作用等防御因素不足以抵抗胃酸、胃蛋白酶的自身消化，以及Hp感染、药物损伤、酒精刺激、吸烟、精神应激等侵袭因素时，就会出现黏膜层的炎性缺损，深度超过黏膜肌层，形成溃疡。目前已明确的病因占比数据为：Hp感染是胃溃疡的首要病因，在胃溃疡患者中的检出率为70%~80%；长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs，包括阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠等）是第二大病因，占胃溃疡发病原因的15%~25%，长期服用NSAIDs的人群胃溃疡年发病率达4%~5%，是普通人群的5~8倍；其他危险因素中，吸烟可使胃溃疡发病风险升高2.14倍，每日饮高度白酒超过50g可使发病风险升高1.73倍，长期精神紧张、饮食不规律可使发病风险升高1.4倍。胃溃疡与十二指肠溃疡的核心鉴别点主要包括6个方面：一是发病机制差异，胃溃疡以黏膜防御-修复能力下降为核心，十二指肠溃疡以高胃酸分泌为核心；二是好发部位差异，胃溃疡好发于胃角、胃窦小弯侧，十二指肠溃疡好发于十二指肠球部；三是疼痛节律差异，胃溃疡表现为“餐后痛”，即餐后0.5~1小时出现疼痛，下次进餐前逐渐缓解，十二指肠溃疡表现为“空腹痛、夜间痛”，即餐后2~3小时或夜间出现疼痛，进食后可缓解；四是好发年龄差异，胃溃疡高发年龄为40~60岁中老年人群，十二指肠溃疡高发年龄为20~40岁青壮年人群；五是癌变风险差异，胃溃疡的癌变率为1%~3%，十二指肠溃疡几乎不发生癌变；六是Hp检出率差异，胃溃疡患者Hp检出率为70%~80%，十二指肠溃疡患者Hp检出率可达90%~100%。主查人：回答准确，数据符合指南要求。接下来请N2级护士王萌回答，胃溃疡合并出血的内镜下Forrest分级对应的再出血风险分别是多少？针对该患者所属的ForrestⅡb级，病情观察的核心要点是什么？王萌（N2级护士）：Forrest分级是目前临床通用的消化性溃疡出血内镜下分级标准，直接对应患者的再出血风险与处置决策，具体分级与再出血概率为：Ⅰa级为溃疡面动脉喷射性出血，再出血风险80%~90%，需紧急内镜下止血；Ⅰb级为溃疡面活动性渗血，再出血风险55%~60%，需内镜下止血；Ⅱa级为溃疡面可见裸露血管残端、无活动性出血，再出血风险40%~50%，需内镜下干预联合大剂量抑酸治疗；Ⅱb级为溃疡基底附着血凝块，再出血风险15%~25%，也就是本次查房患者的分级，需大剂量抑酸治疗并严密观察；Ⅱc级为溃疡基底呈黑色焦痂，再出血风险5%~10%；Ⅲ级为溃疡基底洁净、无出血征象，再出血风险<1%。针对ForrestⅡb级患者，出血后72小时是再出血高发窗口期，护理观察的核心要点包括：第一，生命体征监测，出血活动期每15~30分钟测量一次心率、血压、呼吸，观察患者神志、面色、末梢循环温度，当出现心率增快超过110次/分、收缩压较基础值下降超过20mmHg、患者出现烦躁、出冷汗等表现时，要高度警惕早期再出血；第二，排泄物与呕吐物观察，准确记录呕吐物的颜色、性质、量，粪便的次数、颜色、性状、量，当出现呕吐物由咖啡样转为鲜红色、黑便次数增多、粪质稀薄呈暗红色、伴肠鸣音亢进（超过10次/分）时，提示再出血；第三，实验室指标动态观察，配合医生定期复查血常规、血尿素氮，当出现红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容进行性下降，网织红细胞计数持续升高，在补液量充足、尿量正常的情况下血尿素氮持续或再次升高时，提示存在持续出血；第四，准确记录24小时出入量，当尿量低于30ml/h时，提示有效循环血量不足，要及时报告医生调整补液速度。这里需要明确出血量的判断标准，便于病情评估：每日出血量超过5ml时粪便隐血试验即可呈阳性；每日出血量50~100ml时可出现柏油样黑便；胃内积血量达到250~300ml时可引发呕血；一次出血量超过400ml时患者可出现头晕、心慌、乏力等全身症状；短时间内出血量超过1000ml时可出现四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等失血性休克表现。主查人：王萌对分级和观察要点掌握很扎实，下面我补充一下不同治疗阶段的护理重点：首先是出血活动期的护理，要绝对卧床休息，取平卧位，下肢抬高15°~20°，保证脑部血液灌注，呕吐时头偏向一侧，及时清理口腔内分泌物，防止误吸窒息，必要时备负压吸引装置；禁食期间每日行2次口腔护理，保持口腔清洁湿润，避免口腔感染。出血停止后的饮食护理是很多患者容易踩的误区，首先要明确出血停止的判断标准：即无呕血、排黄色成形便、生命体征平稳、血红蛋白无进行性下降、血尿素氮恢复正常，满足以上条件才能开始逐步恢复进食，早期进食要从温凉流质开始，首选米汤、藕粉等温和无刺激的食物，每次100~150ml，每日5~6餐，禁止过早进食牛奶、豆浆、甜饮料——牛奶中的钙和蛋白质会刺激胃酸分泌，豆浆中的低聚糖会引发肠道产气，都不利于溃疡面修复；进食流质2~3天无不适后可过渡到半流质饮食，比如稀粥、软面条、蒸蛋羹，避免粗纤维蔬菜、坚硬食物；半流质饮食3~5天无不适可过渡到软食，整个恢复阶段都要严格控制食物温度在35~37℃，禁止进食过热的食物，防止黏膜血管扩张诱发再出血。接下来我们梳理药物护理的细节，这部分是保障疗效的关键，很多患者因为不了解药物服用要求，导致药效下降、不良反应增加。第一类是抑酸药物，也就是质子泵抑制剂（PPI），胃溃疡治疗的核心是维持胃内pH值在适宜范围：当胃内pH>6时，血小板才能正常聚集形成稳定血栓，发挥止血作用；当胃内pH>4时，胃蛋白酶的活性会被抑制，避免消化形成的血凝块、减少溃疡面损伤，促进黏膜愈合。因此对于合并出血的患者，需要采用大剂量PPI持续静脉泵入，也就是本次患者使用的艾司奥美拉唑80mg静脉推注后以8mg/h持续泵入72小时的方案，护理中要注意：PPI为弱碱性药物，与维生素C、氨溴索、生长抑素等酸性药物存在配伍禁忌，需单独建立静脉通路，选用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，避免使用偏酸性的葡萄糖注射液降低药物稳定性；泵入过程中要准确控制泵速，不能随意调整速度，避免血药浓度波动影响止血效果。第二类是生长抑素类药物，这类药物可减少30%~40%的内脏血流量，降低胃黏膜灌注压力，辅助止血，护理时要注意：生长抑素的半衰期仅1~3分钟，必须24小时持续均匀泵入，一旦中断超过5分钟，需要重新给予负荷剂量静脉推注后再维持泵入，否则会明显影响药效；用药期间要观察患者有无恶心、面部潮红、血糖波动等不良反应，定期监测末梢血糖。第三类是Hp根除的四联方案药物，这部分的宣教直接决定根除成功率：目前数据显示，患者服药依从性达到95%以上时，Hp根除率可达85%~90%，若依从性不足60%，根除率会降至60%以下，且容易诱发耐药。要明确告知患者服药方法：PPI和枸橼酸铋钾需在餐前半小时服用，两种抗生素需在餐后半小时服用，减少胃肠道刺激；枸橼酸铋钾服用期间会出现舌苔、粪便发黑，是铋剂代谢后的正常现象，要提前告知患者，避免其误以为是再次引发出血导致恐慌；服用阿莫西林前必须确认患者无青霉素过敏史，服药期间及停药后1周内严格禁止接触任何含酒精的饮品、食物、药物，避免发生双硫仑反应；克拉霉素服用后可能出现口苦、味觉异常、轻微胃肠道不适，属于常见不良反应，停药后可自行缓解，无需特殊处理；整个四联方案疗程为10~14天，叮嘱患者不可自行减量、停药。这里要结合我国Hp耐药监测数据给患者解释规范服药的重要性：2023年全国Hp耐药监测显示，我国克拉霉素原发耐药率为20%~50%，甲硝唑原发耐药率为60%~80%，左氧氟沙星原发耐药率为30%~40%，不规律服药会进一步升高耐药概率，导致后续根除难度大幅增加。第四类是胃黏膜保护剂，比如康复新液，需在餐前1小时服用，服药后半小时内不要大量饮水，让药液充分覆盖在溃疡面形成保护膜，提高修复效果。关于疼痛护理，要注意几个原则：一是动态评估疼痛的变化，除了评估疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解方式外，要重点识别疼痛性质的改变——如果患者的疼痛从规律性的餐后烧灼痛变为持续性全腹刀割样剧痛，伴腹肌紧张、压痛反跳痛，要警惕溃疡穿孔；如果疼痛变为持续性上腹胀痛，伴呕吐酸臭味宿食、呕吐后疼痛缓解，要警惕幽门梗阻；如果疼痛节律消失，持续不缓解，伴体重下降、粪便隐血持续阳性，要警惕溃疡癌变；二是非药物干预，出血停止后可在上腹部予40℃左右的温热毛巾热敷缓解胃痉挛，指导患者进行腹式呼吸、通过听舒缓音乐等方式转移注意力，降低疼痛敏感性；三是药物镇痛要严格掌握禁忌，胃溃疡患者禁用吗啡、可待因等阿片类镇痛药（会诱发Oddi括约肌痉挛、加重胃排空障碍），禁用布洛芬、双氯芬酸钠等NSAIDs类镇痛药（会直接损伤胃黏膜、加重溃疡），疼痛明显时遵医嘱使用抑酸药、胃肠道解痉药物，观察用药后的疼痛缓解情况。营养护理方面，患者入院时NRS2002营养风险评分为3分，存在营养风险，且入院时存在轻度低白蛋白血症，要制定个体化的营养方案：禁食期间通过静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质，保证每日热量供应达到25~30kcal/kg，蛋白质供应达到1.2~1.5g/kg，避免负氮平衡；恢复进食后，要逐步调整饮食结构，避免进入“长期喝粥养胃”的误区：长期进食流质粥类会减少唾液分泌、稀释胃液，降低胃的消化功能，一般在溃疡愈合的急性期（出血停止后1周内）可进食流质、半流质，后续要逐步过渡到软食，保证蛋白质和维生素的摄入，适当增加蒸蛋、嫩豆腐、煮软的新鲜蔬菜等食物，促进黏膜修复；严格避免辛辣刺激、过冷过热、坚硬粗糙、腌制熏烤类食物，这类食物会直接刺激溃疡面，诱导胃酸大量分泌，延缓愈合。据2022年消化性溃疡营养管理指南数据，严格遵循规范饮食管理的患者，溃疡愈合时间较不控制饮食的患者平均缩短2~3天，1年内复发率降低32%。并发症防控是胃溃疡护理的核心重点，四大并发症的识别要点要全员掌握：第一是上消化道出血，刚才已经详细讲解了观察要点，这里不再重复；第二是溃疡穿孔，发生率约2%~5%，是胃溃疡最危急的急性并发症，典型表现为突发上腹部刀割样持续性剧痛，很快蔓延至全腹，腹肌紧张呈板状腹，压痛、反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失，腹部X线可见膈下游离气体，一旦发现要立即禁食、胃肠减压，建立静脉通路，做好急诊手术准备；第三是幽门梗阻，发生率约2%~4%，多因幽门管溃疡或胃窦溃疡反复炎症水肿、瘢痕收缩导致幽门狭窄，表现为上腹部饱胀、餐后加重，反复呕吐宿食（有酸臭味、不含胆汁），呕吐后疼痛缓解，严重时可出现脱水、低钾低氯性碱中毒，查体可见胃型、蠕动波，振水音阳性，发现后要立即禁食、胃肠减压，纠正水电解质紊乱，瘢痕性梗阻需手术治疗；第四是癌变，发生率1%~3%，对于有长期慢性溃疡病史、年龄超过45岁、溃疡顽固不愈、疼痛节律改变、粪便隐血持续阳性、体重进行性下降的患者，要高度警惕癌变可能，定期复查胃镜随访。心理护理同样不能忽视，患者入院时SAS评分为57分，存在轻度焦虑，主要是因为呕血带来的恐惧感、担心出血不止、担心癌变、影响工作。护理中要主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释疾病的发病原因、治疗方案、预期预后，告知患者经过规范治疗胃溃疡的愈合率可达90%以上，Hp成功根除后1年复发率可降至5%以下，缓解其不必要的担忧；做治疗操作时要沉着冷静、动作轻柔，增强患者的信任感；针对患者担心Hp传染给家人的顾虑，要告知患者Hp主要通过口-口、粪-口途径传播，家庭就餐时使用公筷、分餐即可有效阻断传播，家人可同时进行Hp检测，阳性者共同根除即可，无需过度恐慌；同时要调动家属的支持作用，引导家属给予患者正向鼓励，避免负面情绪刺激——研究数据显示，长期存在焦虑、抑郁情绪的消化性溃疡患者，溃疡愈合时间较情绪稳定患者延长40%左右，1年复发率升高1.8倍，情绪状态对疾病预后的影响不容忽视。患者即将出院，出院健康指导要做到具体、可操作，避免空泛：一是用药指导，告知患者胃溃疡黏膜完全修复的总疗程为6~8周，四联方案14天疗程结束后，仍需继续服用PPI和胃黏膜保护剂完成总疗程，不可因为症状消失就自行停药，否则溃疡愈合质量差，复发风险高；日常要避免自行服用NSAIDs类药物，如果因心脑血管疾病等必须服用阿司匹林，要在医生指导下同时服用PPI保护胃黏膜，避免溃疡复发或出血。二是生活方式指导，叮嘱患者严格戒烟戒酒，规律作息，避免熬夜、过度劳累；饮食要定时定量、细嚼慢咽，每餐七八分饱，避免暴饮暴食，减少辛辣刺激、过咸、熏烤类食物摄入，适当增加优质蛋白和新鲜蔬果的摄入；保持情绪稳定，避免长期精神紧张、焦虑，