维持血液透析患者护理查房

维持血液透析患者护理查房查房时间：2024年5月20日14:30查房地点：血液净化中心3号病床旁查房类型：专科护理查房查房目的：一是掌握维持性血液透析患者体液超负荷的评估与干预策略，二是规范自体动静脉内瘘的日常护理与并发症早期识别流程，三是提升慢性肾脏病矿物质与骨异常、尿毒症性皮肤瘙痒等透析常见并发症的专科护理质量，四是优化维持性血液透析患者延续性护理方案，提高患者自我管理能力。查房人员：血液净化中心护士长（主任护师）、肾内科专科护士（副主任护师）、责任护士（主管护师）、护理组长（护师）、规培护士2名、实习护士3名查房用物：患者住院病历、近6个月透析治疗记录单、近3个月实验室检查报告单、左上肢动静脉内瘘超声检查报告、体重监测登记本、营养不良-炎症评分（MIS）量表、皮肤瘙痒视觉模拟评分（VAS）尺、电子血压计、听诊器、动静脉内瘘护理宣教模具、饮食宣教图谱。责任护士首先汇报病例：患者张某，男，56岁，住院号XXXXXX，诊断为2型糖尿病肾病V期（终末期肾病）、维持性血液透析状态、肾性高血压、肾性贫血、慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）、2型糖尿病、冠心病（稳定型心绞痛）。患者2021年9月因“恶心、呕吐、双下肢水肿1个月”就诊，查血肌酐786μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）7.2ml/(min·1.73m²)，确诊终末期肾病；同年10月行左上肢自体动静脉内瘘成形术（桡动脉-头静脉端侧吻合），2022年1月内瘘成熟后开始规律维持性血液透析。目前透析方案为每周3次（周一、周三、周五），每次4小时，采用高通量聚砜膜透析器（膜面积1.8m²），碳酸氢盐透析液（钙浓度1.25mmol/L），血流速度230ml/min，透析液流量500ml/min，抗凝方案为低分子肝素4000IU透析前静脉推注，无出血倾向。近3个月透析充分性监测数据显示，平均单室尿素清除指数（spKT/V）为1.12，平均尿素下降率（URR）为62%，未达到《中国血液透析充分性临床实践指南（2021版）》推荐的最低达标标准（spKT/V≥1.2，URR≥65%）。患者本次入院时间为2024年5月13日，入院诱因是“反复活动后胸闷、气促2周，加重伴夜间不能平卧1天”。入院时体重64.2kg，临床评估干体重为60kg，透析间期体重增长4.2kg，占干体重的7.0%，远超“透析间期体重增长不超过干体重5%”的控制目标。入院查体：体温36.7℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压172/98mmHg；端坐呼吸，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及湿啰音，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢凹陷性水肿（++）；左上肢动静脉内瘘搏动减弱，仅可闻及收缩期杂音，震颤不明显。既往史方面，患者有2型糖尿病病史18年，平素皮下注射门冬胰岛素30，早18U、晚16U，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5~11.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在13.2~16.8mmol/L；高血压病史12年，最高血压190/110mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd，血压波动在150~170/90~100mmHg；冠心病病史5年，2022年因稳定型心绞痛行冠脉造影检查，前降支狭窄40%，未植入支架，平素口服阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn；否认肝炎、结核等传染病史，否认除内瘘成形术外的手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。入院当天实验室检查结果：血常规示血红蛋白98g/L，红细胞计数3.12×10¹²/L，白细胞计数6.8×10⁹/L，血小板计数212×10⁹/L；肾功能示血肌酐896μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，尿酸482μmol/L；电解质示血钾5.2mmol/L，血钠138mmol/L，血钙1.98mmol/L，血磷2.68mmol/L，血镁1.12mmol/L；矿物质骨代谢指标示全段甲状旁腺激素（iPTH）486pg/ml（参考值15~65pg/ml），碱性磷酸酶128U/L；血糖相关示空腹血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白8.4%；营养指标示血清白蛋白32.5g/L，前白蛋白182mg/L，转铁蛋白1.8g/L，总淋巴细胞计数1.2×10⁹/L；血脂示总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；B型钠尿肽前体（pro-BNP）12860pg/ml（参考值<100pg/ml）；C反应蛋白8.6mg/L（参考值<5mg/L）。辅助检查结果：心电图示窦性心律，左室高电压，ST-T段改变；心脏超声示左房增大（42mm），左室壁增厚（13mm），左室射血分数（LVEF）48%，二尖瓣轻度反流，心包微量积液；胸部CT示双肺纹理增多、模糊，双肺下叶渗出性改变，心影增大，心胸比0.58；左上肢动静脉内瘘超声示桡动脉内径3.2mm，头静脉内径4.8mm，内瘘吻合口狭窄（内径1.8mm），内瘘自然血流量420ml/min，低于透析所需最低有效血流量（500ml/min）。生活方式与依从性评估：患者为退休工人，初中文化，与老伴共同居住，老伴体健可协助照护。饮食依从性差，因糖尿病口渴明显，每日饮水量约2500~3000ml（未计入食物含水），偏爱腌制食品、动物内脏，每日蛋白质摄入约0.8g/kg，优质蛋白占比约40%；运动依从性差，每日活动量不足30分钟，以慢走为主，近期因胸闷症状几乎卧床；内瘘自我护理能力不足，偶用左上肢提重物（约5kg），未定期监测内瘘搏动与杂音，近1个月出现内瘘侧手臂酸胀感，未及时告知医护人员；服药依从性一般，偶漏服降压药、磷结合剂，因担心体重增长曾自行强制限水但难以坚持。心理状态评估：焦虑自评量表（SAS）评分58分，抑郁自评量表（SDS）评分54分，存在轻度焦虑、抑郁，主要诱因包括担心疾病预后、透析医疗费用、皮肤瘙痒影响睡眠、胸闷症状反复。病例汇报完毕后，责任护士进行护理评估汇报，评估维度包括一般状态评估、透析专项评估、并发症评估三个部分：第一部分为一般状态评估。生命体征方面，患者入院后经急诊透析干预，目前生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压146/84mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。营养状态方面，采用MIS量表评分共15分，提示中度营养不良（MIS评分0~3分为营养良好，4~7分为轻度营养不良，8~18分为中度营养不良，19~30分为重度营养不良），评分依据包括：近3个月体重下降2.5kg（占原干体重4.0%）得1分，近2周饮食摄入轻度减少得1分，偶有恶心症状得1分，活动能力中度受限得2分，合并4种基础疾病得2分，皮下脂肪轻度减少得1分，肌肉轻度消耗得1分，血清白蛋白32.5g/L得2分，血清转铁蛋白1.8g/L得2分，总淋巴细胞计数1.2×10⁹/L得2分。第二部分为透析专项评估。一是透析充分性：近3个月spKT/V、URR均未达标，主要诱因考虑为内瘘血流量不足导致血流速度无法提升（目前仅230ml/min）、透析间期体重增长过多导致尿素分布容积增大、中大分子毒素清除不足。二是血管通路：左上肢自体动静脉内瘘吻合口狭窄，自然血流量420ml/min，举臂试验阳性（患肢上举10秒后头静脉塌陷，放下后充盈时间>5秒），提示动脉流入不足，存在内瘘血栓形成、失功的高风险。三是体液状态：透析间期体重增长达干体重7.0%，pro-BNP显著升高，双肺湿啰音、下肢水肿、心包积液、LVEF降低均提示体液超负荷，是本次入院急性左心衰发作的核心诱因。第三部分为并发症评估。一是CKD-MBD：血钙低于参考值下限，血磷超出参考值上限，iPTH为正常值上限的7.5倍，符合CKD-MBD诊断，其中高磷血症是诱发皮肤瘙痒、血管钙化、骨病的主要危险因素。二是肾性贫血：血红蛋白98g/L，低于《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2021版）》推荐的CKD5D期患者血红蛋白靶目标（100~120g/L），考虑与炎症状态导致的促红细胞生成素抵抗、营养摄入不足、铁利用障碍有关（患者目前使用重组人促红素3000IU每周2次透析后静推，蔗糖铁100mg每2周1次透析时静滴）。三是尿毒症性皮肤瘙痒：患者诉全身皮肤瘙痒，夜间明显，VAS评分7分（重度瘙痒），影响睡眠，诱因考虑与高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、中大分子尿毒症毒素蓄积、皮肤干燥有关。四是血糖异常：糖化血红蛋白8.4%，虽处于CKD5D期糖尿病患者推荐的7%~9%控制范围内，但空腹血糖偏高，加重口渴感与体重控制难度。基于上述评估，责任护士提出按优先级排序的护理诊断：1.气体交换受损与体液超负荷导致急性左心衰、肺淤血有关（首优问题）；2.体液过多与肾小球滤过功能丧失、饮水与钠摄入控制不佳、高血糖加重口渴有关；3.有自体动静脉内瘘血栓形成的风险与内瘘吻合口狭窄、血流量不足、超滤过快导致低血压有关；4.营养失调：低于机体需要量与透析丢失蛋白质与氨基酸、饮食摄入不足、糖尿病代谢紊乱、炎症状态有关；5.皮肤完整性受损的风险与皮肤瘙痒、双下肢水肿、营养状态低下有关；6.活动无耐力与心功能下降、肾性贫血、营养不足有关；7.焦虑与疾病反复、症状困扰、医疗费用担忧有关；8.知识缺乏：缺乏透析饮食管理、内瘘自我护理、药物规范服用相关知识。随后，责任护士汇报入院以来已实施的护理措施及效果：针对首优的气体交换受损与体液过多问题，首先实施急诊干预：入院当天立即安排急诊血液透析，采用序贯透析模式，先单纯超滤1小时（超滤速度800ml/h，超滤量800ml），再行常规血液透析3小时，总超滤量3.5kg，透析过程中每15分钟监测生命体征1次，观察胸闷症状缓解情况，透析结束后患者体重降至60.7kg，胸闷、气促明显缓解，可平卧，血压降至148/86mmHg，呼吸18次/分。其次实施精准干体重管理：采用“临床症状评估+生物电阻抗法（BIA）+pro-BNP监测”联合评估方案，每周透析结束后30分钟复评干体重，指导患者每日晨起空腹、排空大小便、穿同款衣物称重，目标为透析间期体重增长控制在干体重的3%~5%（即1.8~3.0kg）。第三实施体液管控：一是饮水管理，根据患者每日尿量（约200ml）计算每日总入量为前1日尿量+500ml不显性失水，即700ml以内，含所有饮水、汤粥、水果等含水食物，指导患者使用带刻度水杯，将每日水量分装为100ml小份分次饮用，口渴时含冰块、薄荷糖或用棉签蘸水擦拭嘴唇，避免高糖、浓茶、咖啡等加重口渴的饮品；二是钠摄入管理，每日钠摄入控制在2g以内（相当于食盐5g），禁用腌制食品、加工肉制品、酱料等高钠食物，烹饪时用葱姜蒜、柠檬、香草调味，减少食盐、酱油、味精使用，同时告知患者挂面、面包、饼干等加工食品的隐形钠风险；三是体重监测，指导患者记录每日体重，若2天内体重增长超过1kg，立即严格限水限钠并告知医护人员。第四实施心功能维护：采用36℃低温透析方案降低心血管事件风险，控制超滤速度不超过10ml/(kg·h)（即每小时不超过600ml），避免低血压与心肌缺血；透析当天嘱患者酌情减量或暂停服用降压药，防止透析中低血压；指导患者避免剧烈活动、情绪激动，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。针对内瘘血栓形成风险的护理措施：一是内瘘功能监测，每次透析前采用“视、触、听、举”四步法评估内瘘：视诊观察内瘘侧手臂有无红肿、渗血、动脉瘤、皮温异常；触诊感受吻合口、静脉端的震颤强度与范围；听诊辨别杂音的时相、响度；举臂试验判断回流与流入情况，同时每日监测透析时的静脉压、跨膜压变化，若静脉压>150mmHg（血流速200ml/min时）、跨膜压异常升高，立即提示医生处理。二是配合医生完成内瘘经皮腔内球囊扩张术（PTA），术前完善凝血功能、超声定位，术后24小时内避免内瘘穿刺，密切观察震颤、杂音变化，术后1周内指导患者避免患肢用力，可适当做握拳运动促进血流。三是规范穿刺操作，采用绳梯穿刺法，每次穿刺点距上次穿刺点≥1.5cm，动脉端穿刺点距吻合口≥3cm，静脉端距动脉端≥8cm，减少再循环与血管损伤。四是内瘘自我护理指导，告知患者保持患肢清洁，避免受压、测血压、输液、抽血、提重物（重量≤3kg），每日早中晚3次自我监测震颤与杂音，若震颤减弱、杂音消失、手臂酸胀疼痛，立即就诊；透析结束后按压穿刺点15~20分钟，力度以不出血、可触及震颤为宜，避免按压过紧过久。针对营养失调的护理措施：一是定期营养评估，每周测量体重，每月监测白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等指标，每3个月复评MIS评分，目标为血清白蛋白≥35g/L、前白蛋白≥200mg/L、MIS评分<4分。二是饮食指导，根据《慢性肾脏病患者膳食指导（WS/T557-2017）》，维持性血液透析患者蛋白质摄入推荐为1.0~1.2g/(kg·d)，优质蛋白占比≥50%，结合患者干体重60kg，指导每日摄入蛋白质60~72g，其中优质蛋白不少于30g，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、大豆制品等；能量摄入按30kcal/(kg·d)计算（患者活动量少，年龄<60岁但合并心功能不全），每日总能量1800kcal，碳水化合物占50%~60%，优先选择低升糖指数食物，脂肪占30%~35%，优先选择不饱和脂肪酸。三是磷钾管控，每日磷摄入≤800mg，避免动物内脏、坚果、碳酸饮料、加工食品等高磷食物，遵医嘱服用碳酸钙D3片0.6gtid餐中嚼服，告知患者磷结合剂需与食物充分混合才能发挥作用，不可餐后服用；每日钾摄入≤2000mg，避免香蕉、橙子、土豆、菠菜、香菇等高钾食物，指导患者蔬菜焯水后再烹饪，可减少30%~50%的钾含量。四是透析相关营养支持，告知患者每次透析会丢失蛋白质2~3.5g、氨基酸5~10g，透析当天可适当增加1个鸡蛋或200ml牛奶的摄入；若食欲差，遵医嘱补充肾病专用肠内营养制剂。针对皮肤瘙痒与皮肤完整性受损风险的护理措施：一是每日用VAS评分评估瘙痒程度，记录发作规律与诱因；二是皮肤护理指导，嘱患者用37~40℃温水洗澡，时间15~20分钟，避免热水烫洗、碱性肥皂搓洗，洗澡后涂抹无香料、无酒精的温和保湿乳，每日2次，穿宽松纯棉衣物，剪短指甲，避免搔抓，瘙痒难忍时可拍打或冷敷；三是病因干预，配合医生调整透析方案为高通量血液透析联合每2周1次血液灌流（每次2小时），清除中大分子尿毒症毒素，同时严格控制血磷、血钙、iPTH水平；四是遵医嘱使用抗组胺药物缓解瘙痒，观察有无嗜睡、头晕等不良反应，若皮肤破损及时无菌换药。针对活动无耐力的护理措施：一是用6分钟步行试验评估活动耐力，入院时步行距离为280米，提示中度活动受限，目标为4周后达到400米以上；二是分阶段制定运动方案，急性期（入院1周内）以卧床休息为主，在床上做四肢被动运动，每日2次每次10分钟，避免肌肉萎缩；缓解期（入院1~2周）指导床边慢走，每次5~10分钟，每日2次，运动时心率不超过最大心率的60%（98次/分），若出现胸闷、头晕、乏力立即停止；稳定期（2周后）逐渐增加运动量，选择慢走、太极拳、八段锦等温和运动，每次20~30分钟，每周3~5次，避免透析当天、透析后2小时内剧烈运动；三是胸闷气促时给予低流量吸氧（2~3L/min），维持血氧饱和度≥95%。针对焦虑与知识缺乏的护理措施：一是每日与患者沟通15~20分钟，倾听诉求，解答疑问，介绍透析预后良好的患者案例增强信心，指导采用深呼吸、冥想、听轻音乐等放松疗法缓解焦虑；二是采用口头讲解、图文手册、视频、实操演示等多种方式开展健康教育，每周1次小课堂，课后考核掌握情况，将家属同步纳入教育对象，提高照护能力；三是制定延续性护理方案，出院后每周电话随访1次，1个月后每2周1次，每3个月家庭访视1次，建立患者微信群定期推送健康知识，及时解答居家护理问题。截至查房当日（入院第7天），护理效果评估数据如下：一是体液与心功能方面，患者体重稳定在60.2~60.8kg，透析间期体重增长2.2kg，占干体重3.7%，达标；胸闷、气促完全缓解，双肺湿啰音消失，双下肢水肿消退；血压稳定在135~150/80~90mmHg；pro-BNP降至3260pg/ml；LVEF升至52%；6分钟步行距离提升至360米。二是血管通路方面，5月16日行内瘘PTA术后，内瘘震颤明显增强，可闻及双期杂音，自然血流量升至680ml/min；透析血流速度可提升至260ml/min，静脉压稳定在100~120mmHg；本次透析后spKT/V达1.32，URR达68%，透析充分性达标。三是营养状态方面，血清白蛋白升至34.2g/L，前白蛋白升至210mg/L，转铁蛋白升至2.0g/L，总淋巴细胞计数升至1.5×10⁹/L；MIS评分降至8分，较前改善；每日蛋白质摄入约1.1g/kg，优质蛋白占比55%，符合推荐标准。四是并发症管理方面，血钙升至2.12mmol/L，血磷降至1.86mmol/L，iPTH452pg/ml；皮肤瘙痒VAS评分降至3分，睡眠质量明显改善，夜间觉醒次数从4~5次降至1~2次。五是依从性与心理方面，饮食依从性评分（满分8分）从3分升至6分，内瘘自我护理掌握率从40%升至85%；SAS评分降至46分，SDS评分降至43分，焦虑抑郁情绪明显缓解。汇报完毕后，进入查房讨论环节。规培护士首先提问：“老师，为什么维持性血液透析患者的干体重评估需要用这么多方法？只靠临床症状判断不够吗？”肾内科专科护士解答：“根据《维持性血液透析患者体液管理中国专家共识（2022版）》，我国维持性血液透析患者体液超负荷发生率达47.2%，是导致心脑血管事件、全因死亡的独立危险因素。仅靠临床症状（水肿、胸闷）判断干体重的敏感性很低，当出现明显水肿时，体内多余液体已经超过体重的10%，往往已经造成了心功能损伤。生物电阻抗法可以精准测量体内总水量、细胞外液量，pro-BNP可以反映心室壁张力，联合临床症状评估能将干体重评估的准确率提升至85%以上，有效减少体液超负荷或脱水过度的风险。对于合并糖尿病、心功能不全的患者，更需要多维度评估，每2周复评1次干体重，根据营养状态、季节变化及时调整。”实习护士提问：“老师，内瘘穿刺为什么要用绳梯法？扣眼法不行吗？”护理组长解答：“自体动静脉内瘘的穿刺方式主要有绳梯法、扣眼法、区域法三种，其中区域法因反复在同一区域穿刺，容易导致动脉瘤、血管狭窄，已不推荐常规使用。绳梯法是将穿刺点沿血管走形轮换，每次间距≥1.5cm，能让血管均匀受力，减少动脉瘤和狭窄的发生，适合血管条件好、穿刺长度足够的患者，是目前的首选方案。扣眼法是在同一穿刺点反复穿刺形成隧道，适合血管长度短、穿刺点有限的患者，比如老年患者、血管条件差的患者，但扣眼法需要严格无菌操作，否则容易出现隧道感染。这位患者的内瘘血管长度足够，所以优先选择绳梯法，更好地保护内瘘功能，延长使用寿命。”责任护士提出临床疑难问题：“这个患者是糖尿病肾病透析患者，口渴感特别明显，虽然我们反复强调限水，但患者还是很难坚持，有没有更针对性的干预方法？”护士长补充解答：“糖尿病肾病透析患者的口渴管理确实是临床难点，除了常规的限水措施，还要从源头解决口渴的诱因：第一是血糖管理，高血糖会升高血浆渗透压，加重口渴感，要将空腹血糖控制在5.6~8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在7.8~11.1