突发事件创伤伤员医疗救治规范(2025年版)

突发事件创伤伤员医疗救治规范(2025年版)1适用范围与编制依据1.1适用范围本规范适用于各级各类医疗机构、急救中心（站）参与的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等各类突发事件导致的创伤伤员（含多发伤、复合伤、特殊人群创伤）全流程医疗救治，涵盖现场检伤处置、转运交接、院内急诊、专科诊疗、重症监护、康复干预全链条。特殊人群包括儿童、老年人、孕产妇、合并严重基础疾病者，救治需兼顾个体生理特点调整方案。1.2编制依据依据《中华人民共和国突发事件应对法》《医疗机构管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》《创伤中心建设与管理指南（2022版）》《多发伤救治中国专家共识（2023版）》《创伤后应激障碍防治中国专家共识（2024版）》等法律法规及行业规范制定。2现场医疗救治2.1现场检伤分类2.1.1检伤点设置现场医疗救援队伍到达后，需在距离事故核心区50-100米的上风向/侧上风向、交通便利的安全区域设置检伤点，配备四色标识腕带、快速评估工具（瞳孔笔、电子血压计、指脉氧仪）、电子记录终端、基础急救包。每100名伤员配置不少于2名经创伤检伤专项培训的执业医师、3名注册护士，检伤人员每2小时轮换一次，避免疲劳导致判断偏差。批量伤员（≥10人）时需指定1名检伤组长统筹分类工作，每30分钟汇总一次伤员数量及分类占比。2.1.2检伤流程遵循“环境评估-快速初筛-分级判定”流程，先确认现场无二次伤害风险后进入，采用START（简单检伤与快速治疗）法结合修正创伤评分（RTS）分类，每名伤员检伤时间不超过60秒。优先排查气道梗阻、活动性大出血、张力性气胸等即刻致死性损伤，发现后立即处置再行分类。对无法明确身份的伤员，需拍摄面部照片、留存随身物品编号，建立唯一识别码。2.1.3四色分类标准采用国际通用四色标识体系，判定标准统一为：①红标（极危，需1小时内紧急处置）：符合以下任一情况：气道梗阻或呼吸衰竭（呼吸频率<10次/分或>35次/分、SpO₂<90%）、未控制的活动性大出血、收缩压<90mmHg或脉搏>120次/分、意识障碍（GCS评分<12分）、张力性气胸/开放性气胸、骨盆骨折伴休克、大面积烧伤（Ⅱ度+Ⅲ度面积≥30%）。②黄标（危重，需2-4小时内处置）：符合以下任一情况：闭合性长骨骨折、单纯颅脑损伤（GCS13-15分伴频繁呕吐）、Ⅱ度烧伤面积10%-30%、胸外伤无呼吸困难、腹部损伤生命体征平稳、脊柱损伤伴不全瘫。③绿标（轻症，可延迟处置）：仅为皮肤擦伤、挫伤、小面积Ⅰ度烧伤、无移位的闭合性指/趾骨骨折，可自行行走，生命体征稳定。④黑标（濒死/死亡，无救治希望）：心跳呼吸停止且现场无复苏条件、头颅或躯干严重毁损、明确的生物学死亡征象（尸斑、尸僵）。2.1.4动态复评机制检伤完成后，红标伤员每30分钟复评一次，黄标伤员每2小时复评一次，绿标伤员每4小时巡诊一次，出现病情恶化立即调整分类等级。批量伤员≥50人时，可采用快速筛查法：先要求能行走的伤员自行到绿标区集结，剩余人员按ABC顺序逐一评估，提高检伤效率。2.2现场分级救治2.2.1红标伤员处置遵循“先救命后治伤”原则，立即启动损伤控制复苏前置措施：①气道管理：昏迷伤员采用托颌法开放气道（怀疑颈椎损伤时禁用仰头抬颏法），有误吸风险者放置口咽/鼻咽通气管，呼吸衰竭者置入第三代喉罩（置入成功率要求≥92%），喉罩置入无效时行环甲膜穿刺术（14G粗针头，插入深度3-5cm，外接单向活瓣）。②出血控制：四肢活动性出血首选加压包扎（敷料厚度≥3层，包扎范围超出伤口边缘5cm），加压包扎无效时使用止血带，止血带绑扎位置为出血部位近端5-10cm，避开骨折端和关节，绑扎松紧以出血停止、远端脉搏消失为宜，准确标注绑扎时间（精确到分钟），每60-90分钟放松1-2分钟，放松时用手指压迫出血动脉近端，避免再出血。骨盆骨折伴休克者立即使用骨盆兜固定，压力维持在30-35cmH₂O。③呼吸支持：张力性气胸立即用14G以上穿刺针在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，外接单向活瓣；开放性气胸用无菌凡士林纱布封闭伤口，范围超出伤口边缘3cm，三面粘贴形成活瓣；血气胸伴呼吸困难者行胸腔闭式引流（腋中线第6-7肋间置入28-32F引流管）。④循环支持：建立2条以上16-18G外周静脉通路，首选乳酸林格液进行容量复苏，初始剂量20ml/kg，15-20分钟内快速输注；未控制出血的创伤性休克采用允许性低血压策略，收缩压维持在80-90mmHg，合并颅脑损伤者维持收缩压≥100mmHg。伤后3小时内静脉输注氨甲环酸1g（10分钟内泵入），随后1g维持8小时。⑤镇痛镇静：无呼吸抑制的伤员采用鼻喷芬太尼镇痛，剂量0.1mg/次，必要时15分钟重复一次，24小时总量不超过0.8mg；烦躁不安且排除脑疝风险者，可予咪达唑仑1-2mg静脉推注镇静。2.2.2黄标伤员处置给予骨折临时固定（夹板长度超出上下关节各5cm，骨突部位加垫）、创面清创包扎、静脉补液维持生命体征，疼痛明显者口服非甾体类镇痛药。每2小时评估一次生命体征和远端血运、感觉、运动情况，有恶化迹象立即升级为红标。2.2.3绿标伤员处置给予创面消毒包扎、口服镇痛药物，集中安置观察，发放健康告知单，指导伤员自行监测头晕、腹痛、呼吸困难、肢体肿胀加重等预警症状，出现异常立即告知医护人员。批量伤员时可组织绿标伤员参与轻症互助，协助维持现场秩序。2.2.4黑标伤员处置安置在单独隔离区域，由专人登记身份信息、留存个人物品（拍照存档），做好遗体护理，覆盖遮挡布，避免对其他伤员造成心理刺激。待后续民政或公安部门交接时履行签字手续。3转运医疗救治3.1转运分级与指征3.1.1转运分级分为三级转运体系：①一级转运（现场→医疗机构）：将现场伤员转运至具备创伤救治能力的最近医疗机构，优先转运红标伤员，转运半径原则上不超过30分钟车程；②二级转运（基层医疗机构→区域创伤中心）：基层医院不具备救治能力的严重创伤伤员（ISS≥16分），转至对应的市级/省级创伤中心，转运前需经对方医院MDT评估同意；③三级转运（专科转诊）：涉及特殊专科损伤（大面积烧伤、重型颅脑损伤、脊柱脊髓损伤、儿童严重创伤）的伤员，转至对应专科医疗机构。3.1.2转运指征红标伤员经现场处置后生命体征相对稳定（收缩压≥90mmHg、呼吸频率12-30次/分、SpO₂≥92%、意识无进行性恶化）方可转运；黄标伤员需在伤后4小时内完成转运；绿标伤员可集中批量转运。存在以下情况的红标伤员需就地抢救，暂缓转运：心跳呼吸骤停正在复苏、气道未有效建立、活动性大出血未控制、休克未纠正（收缩压<80mmHg）。3.2转运配置与管理3.2.1人员设备红标伤员转运需配备1名具备3年以上创伤急救经验的执业医师、1名急诊专科护士，携带便携式心电监护仪、转运呼吸机（潮气量范围50-2000ml，支持PEEP调节）、双相波除颤仪、急救药品箱、止血包、脊柱板、氧气储备（维持时间≥4小时）。转运车辆需为监护型救护车，车内温度维持在22-24℃，配备视频监控及实时通讯设备。3.2.2转运监测转运过程中红标危重伤员每5分钟监测一次生命体征（意识、瞳孔、血压、心率、呼吸、SpO₂），黄标伤员每15分钟监测一次，记录管路情况（静脉通路、引流管、气道管路）。出现病情恶化立即停车处置，必要时就近转入医疗机构。转运途中需保持与接收医院的通讯畅通，随时通报病情变化。3.2.3交接管理严格执行“双核对、双签字”交接制度：转运人员与接收机构医护人员共同核对伤员身份标识、受伤信息、处置记录，交接伤情变化、用药情况、注意事项，双方在交接单上签字确认。批量伤员（≥10人）转运前需提前30分钟向接收医疗机构预报伤员数量、分类等级、主要伤情；≥30人批量伤员需提前1小时向属地卫生健康行政部门报告，协调区域资源统筹调配。4院内急诊救治4.1批量伤员院内响应医疗机构接到批量伤员预警后，立即启动对应等级响应：①Ⅳ级响应（接收伤员5-9人）：急诊科主任统筹，10分钟内扩容急诊抢救区，调配2组抢救人员（每组1医2护）；②Ⅲ级响应（接收伤员10-29人）：医疗副院长牵头，协调外科、骨科、麻醉科、放射科等科室支援，20分钟内开放备用抢救室、2间以上手术室、10张以上备用床位，药剂科、输血科安排专人值守；③Ⅱ级响应（接收伤员30-49人）：医院主要负责人统筹，全院暂停择期手术，预留30%以上住院床位、5间以上手术室、20张以上急诊抢救床位，后勤保障部门24小时在岗；④Ⅰ级响应（接收伤员≥50人）：立即报请属地卫生健康行政部门协调区域医疗资源支援，预留50%以上急诊床位、10间以上手术室，建立临时救治专区，统筹全院人员物资，实行“分区救治、分类管理”。4.2院内二次检伤与评估伤员到达急诊后，10分钟内完成首次医师评估，采用ABCDE流程（气道-呼吸-循环-神经功能-暴露）进行二次检伤，同步完成生命体征监测、血液标本采集（血型、血常规、凝血功能、血气、乳酸）、影像学检查。对疑似多发伤的伤员，在30分钟内完成颈胸腹部CT平扫+增强检查，出具初步报告。采用损伤严重度评分（ISS）评估伤情：ISS<16分为轻伤，16-24分为重伤，≥25分为严重多发伤。所有伤员佩戴唯一编码腕带，信息同步录入创伤救治信息系统。4.3损伤控制复苏（DCR）符合以下任意2项的伤员立即启动DCR：ISS≥25分、收缩压<90mmHg、心率>120次/分、核心体温<35℃、动脉血pH<7.2、INR>1.5、纤维蛋白原<1.5g/L。DCR核心措施：①允许性低血压：未控制出血的休克伤员，收缩压维持80-90mmHg，合并颅脑损伤者维持收缩压≥100mmHg，出血控制后逐步恢复正常血压；②止血复苏：伤后3小时内常规使用氨甲环酸，首剂1g静脉推注（10分钟），随后1g维持8小时；纤维蛋白原<1.5g/L时补充冷沉淀10-15U/kg，维持纤维蛋白原≥2g/L；血小板计数<50×10⁹/L时输注单采血小板1治疗量；③血制品输注：严重创伤休克伤员按红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板=1:1:1的比例输注，每输注4U红细胞补充1U冷沉淀；维持血红蛋白≥70g/L，合并颅脑损伤或心肌缺血者维持≥80g/L；④体温保护：所有严重创伤伤员实施主动保温措施，输注液体、血制品加温至37℃，急诊抢救室、手术室温度维持在24-26℃，使用加温毯维持核心体温≥36℃。4.4损伤控制手术（DCS）DCS适应症：DCR实施后生理指标仍不稳定（酸中毒、低体温、凝血病持续存在）、ISS≥25分的严重多发伤、无法耐受确定性手术的危重伤员。DCS核心目标是控制出血和污染，避免“致死性三联征”（低体温、酸中毒、凝血病）进展：①腹部损伤：采用纱垫填塞止血、结扎破损血管、修补或结扎空腔脏器破损处，暂时关闭腹腔，待生理状态稳定后（一般伤后24-72小时）行确定性手术；②骨科损伤：长骨骨折采用外固定支架临时固定，骨盆骨折行骨盆兜或外固定架固定，暂不做切开复位内固定；③胸部损伤：优先胸腔闭式引流，必要时开胸填塞止血，不做复杂肺叶切除或支气管成形术；④颅脑损伤：优先清除颅内血肿、去骨瓣减压，控制颅内压，暂不做复杂颅底修补术。4.5急诊绿色通道管理红标伤员急诊救治实行“先救治、后付费”，所有检查、检验、手术优先安排。建立时间节点管理机制：红标伤员进门至首次医师评估时间≤10分钟，进门至CT检查完成时间≤15分钟，进门至手术室时间≤30分钟，进门至输血时间≤20分钟，以上节点达标率需≥95%。安排专人负责绿色通道协调，确保流程顺畅。5专科救治与多学科协作（MDT）5.1MDT工作机制建立固定创伤救治MDT团队，成员包括急诊医学科、创伤外科、骨科、神经外科、胸外科、普外科、泌尿外科、麻醉科、重症医学科、放射科、检验科、输血科、康复医学科、临床药学科，必要时纳入眼科、耳鼻喉科、烧伤科、妇产科、儿科等专科人员。启动指征：ISS≥16分的多发伤、涉及3个及以上解剖部位损伤、合并严重并发症、特殊人群（孕产妇、儿童、≥80岁老年人）严重创伤。MDT会诊要求：接到会诊申请后，相关科室医师需在15分钟内到达指定地点，由创伤外科或急诊科主任主持，制定个体化诊疗方案，每日上午查房复评，动态调整方案。5.2重点系统损伤救治规范5.2.1颅脑创伤①轻型（GCS13-15分）：留观24小时，伤后6小时、24小时复查头颅CT，给予对症镇痛、止吐治疗，72小时内无明显异常可出院，告知出院后注意事项；②中型（GCS9-12分）：收入神经外科病房，每6小时评估意识瞳孔，脱水降颅压采用甘露醇0.5-1g/kg，每6-8小时一次，联合甘油果糖250ml每日2次，维持颅内压<20mmHg，脑灌注压60-70mmHg；③重型（GCS≤8分）：有手术指征（幕上血肿≥30ml、幕下血肿≥10ml、中线移位≥5mm、脑疝形成）者立即手术，术后入创伤重症监护室（TICU），常规行颅内压监测，有条件者行脑组织氧分压监测，维持脑灌注压≥60mmHg。5.2.2胸部创伤①气胸：肺压缩<30%的闭合性气胸可保守观察，≥30%或有呼吸困难者行胸腔闭式引流；②血胸：闭式引流指征为血量≥500ml或进行性出血，进行性血胸判定标准为引流血量每小时≥200ml，连续3小时，或累计引流≥1500ml，需立即开胸探查；③连枷胸：采用胸壁固定、多模式镇痛、呼吸支持，合并呼吸衰竭者行机械通气，必要时行手术肋骨内固定。5.2.3腹部创伤①血流动力学不稳定、腹腔穿刺阳性、CT提示实质性脏器破裂伴活动性出血者，立即行急诊手术；②空腔脏器损伤需在伤后8小时内手术，控制腹腔污染，术后予覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的经验性抗感染治疗，疗程3-7天，根据药敏结果调整；③肝脾包膜下血肿、血流动力学稳定者可保守治疗，绝对卧床2-4周，每周复查CT，出现血肿增大或出血征象立即手术。5.2.4骨科创伤①开放性骨折：伤后6-8小时内彻底清创，根据污染情况决定一期或二期闭合伤口，多发伤患者优先选择外固定支架固定，伤后7-14天生命体征稳定后可行确定性内固定；②脊柱脊髓损伤：立即轴位制动，完全性脊髓损伤且伤后3小时内就诊者，可考虑甲泼尼龙冲击治疗（首剂30mg/kg，15分钟内输注，随后5.4mg/kg/h维持24小时），有手术指征者24小时内手术减压固定；③儿童骨折：优先保守治疗或微创固定，避免损伤骨骺，术后早期康复介入。5.2.5烧伤创伤①轻度烧伤（Ⅱ度面积<10%）：门诊清创换药，口服补液；②中度烧伤（Ⅱ度面积10%-30%或Ⅲ度面积<10%）：住院治疗，予补液、抗感染、创面处理；③重度及以上烧伤（Ⅱ度面积≥30%或Ⅲ度面积≥10%）：入烧伤ICU，按Parkland公式补液：伤后第一个24小时，成人每1%Ⅱ度+Ⅲ度烧伤面积每kg体重补晶体液2ml（儿童3ml），胶体与晶体比例1:2，基础水分成人2000ml/天（儿童60-80ml/kg/天），前8小时输注总量的1/2，后16小时输注剩余1/2；第二个24小时胶体与晶体量减半，基础水分不变。伤后48-72小时根据创面情况行切削痂植皮术。6重症监护与并发症防治6.1TICU收治与监测TICU收治范围：ISS≥16分的严重多发伤、重型颅脑损伤、合并呼吸循环衰竭、术后需生命支持的创伤伤员。监测内容：常规监测心电、有创动脉血压、心率、呼吸、SpO₂、核心体温、尿量，每小时记录一次；危重伤员行中心静脉压、心输出量、胸腔内血容量监测，每4-6小时复查动脉血气、乳酸，目标为6小时内乳酸清除率≥30%，24小时内乳酸恢复至正常水平（<2mmol/L）。每日评估器官功能，包括肝肾功能、凝血功能、呼吸功能、营养状况，伤后24-48小时启动肠内营养支持，维持热量25-30kcal/kg/天。6.2常见并发症防治6.2.1创伤后凝血病入院时常规检测凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原、D-二聚体）及血栓弹力图（TEG），根据结果补充凝血因子、血小板、冷沉淀，维持INR<1.5、纤维蛋白原≥2g/L、血小板≥50×10⁹/L。对高凝状态的伤员，出血控制后及时启动抗凝预防。6.2.2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）采用肺保护性通气策略，潮气量6-8ml/kg理想体重，PEEP5-12cmH₂O，维持平台压<30cmH₂O，PaO₂/FiO₂<150mmHg者行俯卧位通气，每日俯卧位时间≥12小时，必要时行高频振荡通气或ECMO支持。加强气道管理，每日评估脱机指征，尽早撤离呼吸机。6.2.3创伤后感染伤后48小时内常规监测白细胞、降钙素原（PCT）、C反应蛋白，有感染征象者立即留取血、尿、痰、创面分泌物标本，1小时内启动经验性抗感染治疗，根据药敏结果降级调整。PCT<0.5ng/ml且临床症状改善时可停用抗生素。院内感染发生率控制在8%以下。6.2.4深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）所有创伤伤员无禁忌症者，伤后24小时内启动机械预防（间歇充气加压装置，每日≥18小时）；中危（Caprini评分3-4分）加用低分子肝素4000IU/天，高危（Caprini评分≥5分）加用低分子肝素6000IU/天，疗程7-14天，严重创伤伴活动受限者延长至35天。怀疑PE者立即行CT肺动脉造影，确诊后予抗凝治疗，有抗凝禁忌症者放置下腔静脉滤器。6.2.5应激性溃疡所有严重创伤伤员常规予质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡，维持胃内pH≥4，疗程3-7天，出现消化道出血时加大PPI剂量，必要时内镜下止血或介入栓塞治疗。7康复干预与心理支持7.1早期康复介入康复介入时机：伤员生命体征稳定（收缩压90-140mmHg、心率60-100次/分、呼吸12-20次/分、SpO₂≥95%）且神经系统症状无进行性恶化时，24-48小时内启动早期康复。康复内容分层实施：①重症期：体位摆放、关节被动活动（每日2次，每次20-30分钟）、呼吸训练、排痰训练、吞咽功能评估，预防压疮、关节挛缩、肺部感染等并发症；②恢复期：肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、步行训练、作业治疗，逐步恢复日常生活能力；③后遗症期：功能代偿训练、社会适应训练，帮助伤员回归家庭和社会。康复覆盖率要求：轻度创伤伤员康复指导率100%，中重度创伤伤员早期康复介入率≥85%。7.2创伤后心理干预7.2.1心理筛查所有伤员在伤后72小时内采用创伤后应激障碍筛查量表（PCL-5）进行评估，评分≥33分提示存在PTSD高风险，需进一步临床诊断。同时采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估情绪状态。对儿童、老年伤员采用对应年龄阶段的评估工具。7.2.2分级干预①轻度心理反应（PCL-5<33分，SAS/SDS<50分）：由临床医护人员进行心理疏导，每次15-20分钟，每周2-3次，讲解疾病知识，缓解焦虑情绪；②中度心理反应（PCL-5≥33分，SAS/SDS≥50分且<60分）：由心理治疗师进行认知行为治疗（CBT），每次45-60分钟，每周2次，疗程4-8周；③重度心理反应（PCL-5≥43分，SAS/SDS≥60分，或出现自杀倾向）：请精神科会诊，予药物治疗（如舍曲林50-200mg/天、帕罗西汀20-40mg