H7N9H5N6流感的医院感染预防与控制

H7N9H5N6流感的医院感染预防与控制人感染H7N9、H5N6禽流感均为禽源性甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有病情进展迅速、重症率高、病死率高的临床特点，是我国冬春季呼吸道传染病医院感染预防与控制的重点管控病种。准确掌握两种病毒的病原学特征、传播规律，落实全流程、全环节的防控措施，是防范院内聚集性疫情、保障医务人员和就诊患者安全的核心前提。H7N9禽流感病毒于2013年3月在我国上海、安徽两地首次报告人感染病例，根据中国疾病预防控制中心2013-2024年公开监测数据，全国累计报告实验室确诊H7N9病例1567例，死亡612例，病死率约39.1%；2017年我国家禽养殖环节全面实施H7N9重组疫苗免疫后，禽间病毒携带率下降90%以上，人感染病例年均报告数降至3例以内，以散发病例为主。H5N6禽流感病毒于2014年5月在我国四川首次报告人感染病例，世界卫生组织截至2024年3月的全球监测数据显示，全球累计报告实验室确诊H5N6病例89例，死亡54例，病死率约60.7%，其中超过80%的病例来自我国，同样为冬春季零星散发。两种病毒均对热敏感，65℃环境下30分钟、100℃环境下2分钟即可灭活，对含氯消毒剂、过氧乙酸、75%乙醇等常用化学消毒剂敏感，但在低温环境下存活能力较强，4℃水中可存活1个月，-20℃环境下可长期存活，在医院低温冷链、潮湿物体表面存在潜在传播风险。传播途径方面，两种病毒的主要感染来源为感染禽只的分泌物、排泄物及受污染的环境，可经呼吸道吸入含病毒的气溶胶、密切接触受污染物品或感染禽类组织、接触患病禽类后未做好手卫生触摸口鼻黏膜等途径感染；目前尚无证据表明两种病毒具备持续人际传播能力，全球范围内报告的有限人际传播案例均发生于无有效防护的近距离密切接触场景，如家庭成员共同照护患者、医务人员在无防护状态下开展高风险操作，未发现三代及以上传播的证据，但因病毒存在基因重配、毒力和传播力变异的潜在可能，医疗机构作为人群密集、易感人群集中的场所，一旦发现病例未及时管控，极易出现有限人际传播导致的院感事件。2013-2017年H7N9疫情高峰期，全国累计报告4例医务人员感染个案，经流行病学调查确认，所有感染均与防护不到位直接相关：1例接诊医师仅佩戴普通外科口罩、未戴医用防护口罩，近距离问诊发热伴肺炎患者超过15分钟；2例麻醉医师在为重症患者开展气管插管操作时，未佩戴正压防护头套，暴露于患者呛咳产生的高浓度气溶胶；1例隔离病房保洁人员在处理患者排泄物时未佩戴手套，手部接触污染物后触摸口鼻导致感染。所有感染病例经规范救治后均痊愈，未发生医务人员导致的二代传播，这一数据也提示，只要严格落实规范的防控措施，H7N9、H5N6的院内感染完全可防可控。严格落实预检分诊与发热门诊的首诊筛查责任，是实现病例早发现、早隔离，阻断病毒进入普通诊疗区域的第一道防线。医疗机构需在所有入口处设置独立的预检分诊点，不得与普通门急诊通道混流，点位标识清晰醒目，配备经禽流感防控知识专项培训、考核合格的值守人员，配置精度符合要求的快速体温检测设备、手卫生设施、足量的外科口罩与中高风险地区提示标识。预检分诊需严格执行“三问一查”流程：一问发病前10天内有无禽类接触史、活禽经营市场暴露史，是否从事禽类养殖、贩运、屠宰、加工、销售等职业，有无接触病死禽只、食用未彻底煮熟禽肉或禽蛋的经历；二问有无发热（体温≥38℃）、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难等流感样或肺炎相关症状；三问发病后有无接触过出现类似症状的肺炎确诊/疑似病例；一查为所有进入人员检测体温，观察呼吸道症状体征。对筛查发现存在明确流行病学史伴发热/呼吸道症状的人员，要立即为其佩戴外科口罩，由专人沿预先划定的专用通道引导至发热门诊就诊，引导过程中不得经过普通诊疗区域、人员密集的公共区域，引导人员需穿戴医用防护口罩、隔离衣、一次性手套做好个人防护。不具备发热门诊设置条件的基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务站、村卫生室、个体诊所，不得截留、诊治有流行病学史的发热伴呼吸道症状患者，需第一时间为患者佩戴外科口罩，做好个人防护，联系120负压救护车转诊至具备救治能力的定点医院，同时对患者停留过的区域进行彻底消毒，记录患者基本信息、联系方式与接触史，配合后续流行病学调查。发热门诊需严格符合“三区两通道”设置要求，清洁区、潜在污染区、污染区之间设置物理隔断，各区域之间设置缓冲间，无交叉逆流空间；医务人员通道与患者通道完全独立，互不交叉。发热门诊需执行24小时值守制度，严格落实首诊负责制，不得拒诊符合筛查标准的患者；诊室执行“一医一患一诊室”，接诊时医患保持1米以上距离，每接诊完1名患者需严格执行手卫生，对诊桌、诊椅、听诊器、血压计等接触物品进行擦拭消毒。发热门诊需配置独立的核酸采样点、血常规检测点，有条件的机构需配置独立的CT检查室，减少疑似患者离开发热门诊区域流动的概率；必须外出完成检查的患者，需由专人引导走专用路线，提前告知检查科室做好防护与消毒准备，患者全程佩戴外科口罩，检查结束后第一时间对途经路线、检查设备表面进行终末消毒。根据中国疾控中心对2013-2017年H7N9病例就诊轨迹的回顾性分析，42.7%的病例首诊于基层医疗卫生机构，因预检分诊环节未落实流行病学史问询，平均诊断延误时间达5.3天，其中17.2%的病例在发病后辗转3家及以上医疗机构就诊，累计产生超过1200名院内密切接触者，带来极大的院感传播风险，这一教训提示预检分诊环节必须压实责任，杜绝流程形式化。对预检和发热门诊筛查发现的疑似、确诊H7N9/H5N6病例，需第一时间落实隔离安置措施，不得将患者与普通患者、其他呼吸道传染病患者混住。疑似病例需安置在单人单间的隔离病房，确诊病例可安置在同一隔离病房，但床间距需≥1.2米，不得加床；隔离病房优先选择负压病房，负压值需维持在-15Pa至-20Pa，每小时换气次数≥12次，无负压病房条件时，需选择通风良好、独立卫生间的单人病房，每小时自然通风或机械通风换气次数≥6次，病房门需保持常闭状态，门口设置缓冲间，配备足量的手卫生设施、个人防护用品、带盖医疗废物桶。患者在隔离期间原则上不得离开病房，所有诊疗活动尽量在病房内完成，确需外出的需经科主任和院感科审批，全程做好防护与路线规划，检查完成后及时对相关区域消毒。医务人员在诊疗活动中需严格落实分级防护要求，根据操作风险等级匹配防护装备，杜绝防护不足或防护过度两种误区。在发热门诊、隔离病房开展常规问诊、查体、日常护理等一般诊疗活动时，需落实二级及以上防护：穿戴一次性工作帽、符合N95/KN95及以上级别的医用防护口罩（每次佩戴前必须开展密合性测试，确保无漏气）、护目镜或防护面屏、防渗一次性隔离衣或防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生规范。当开展可能产生气溶胶的高风险操作时，包括气管插管、气管切开、无创通气、开放式吸痰、咽拭子/下呼吸道标本采集、心肺复苏、支气管镜检查、尸体料理等，需在二级防护基础上升级为三级防护，佩戴全面型呼吸防护器或正压式头套，操作尽量在负压病房内开展，操作期间减少房间内无关人员进入，操作结束后需持续通风30分钟以上，再开展后续环境清洁消毒。手卫生是阻断接触传播的核心措施，需严格执行“两前三后”手卫生指征，即接触患者前、开展无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境及物品后、接触患者血液/体液/分泌物后，必须采用流动水洗手或速干手消毒剂揉搓双手，揉搓时间不少于15秒，确保手心、手背、指缝、拇指、指尖、腕部所有部位覆盖到位；严禁佩戴手套代替手卫生，脱卸防护用品的每一个步骤都需执行手卫生，避免防护用品外表面的病原污染皮肤或黏膜。临床操作中需注意避免防护误区：不得为了提升防护等级佩戴多层口罩、多层手套，反而影响密合性、增加操作中手套破损的风险；护目镜或防护面屏需完全覆盖眼部及颜面部，避免留空隙导致喷溅暴露；防护服需完全覆盖工作服、鞋套，袖口需扎在手套内部，不得出现皮肤或衣物外露。全流程闭环管控重点环节风险，是消除院感隐患的核心抓手。一是规范落实呼吸道暴露的应急处置。医疗机构需制定统一的呼吸道暴露处置流程，在隔离区域、发热门诊张贴处置指引。医务人员在诊疗过程中如果出现医用防护口罩脱落/破损、被患者呼吸道分泌物喷溅至口鼻/眼结膜、防护用品明显破损导致皮肤黏膜暴露等情况，需立即停止操作，在其他人员协助下按规范流程脱卸污染的防护用品，第一时间用大量生理盐水反复冲洗鼻腔、口腔，眼结膜暴露者用洗眼器持续冲洗结膜囊至少5分钟；暴露人员需立即向所在科室和院感科报告，由院感科开展暴露等级评估，对高风险暴露者开展为期10天的医学观察（末次暴露之日起计算，与病毒最长潜伏期匹配），医学观察期间每日监测2次体温及呼吸道症状，尽量避免接触其他人员，一旦出现发热、咳嗽等症状立即采样排查；暴露后48小时内可尽早使用奥司他韦开展预防性用药，剂量为75mg每日1次，疗程7天，需明确预防性用药不能替代规范防护，不得因服药放松防护要求。二是严格落实环境清洁与消毒措施。需根据区域风险等级确定消毒频次和消毒剂浓度，发热门诊、隔离病房、CT检查室、患者转运通道等高风险区域的高频接触物体表面，包括门把手、床栏、呼叫按钮、监护仪按键、输液泵、电脑键盘鼠标、水龙头、电梯按钮等，需每4小时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次，作用30分钟后用清水擦净，避免消毒剂腐蚀设备；如果物体表面被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染，需立即用一次性吸湿材料覆盖污染物，再用5000-10000mg/L含氯消毒剂浇洒在吸湿材料上，作用30分钟后再清理擦拭，严禁直接擦拭污染物导致气溶胶扩散。空气消毒方面，隔离病房、发热门诊在无人状态下可采用紫外线灯照射消毒，每次照射时间不少于1小时，每日2次；有人状态下采用循环风紫外线空气消毒器持续运行消毒，同时保持持续通风，自然通风每次不少于30分钟，每日3-4次。患者排出的痰液、排泄物等，有污水处理系统的医疗机构可直接排入污水处理系统，排放前需确保总余氯含量≥6.5mg/L；无合格污水处理系统的，需按排泄物与干漂白粉1:5的比例充分混合，使有效氯浓度达到20000mg/L，作用2小时后再排放。重复使用的诊疗器械需落实“消毒-清洗-灭菌”流程，患者使用的体温计专人专用，用后采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟；听诊器、血压计等尽量专人专用，非专人专用的设备每次使用后必须擦拭消毒；支气管镜、喉镜等侵入性器械，使用后立即在污染区用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，再密闭转运至消毒供应中心按规范清洗灭菌，严禁将未经初步消毒的污染器械直接转运至普通诊疗区域。临床消毒中需杜绝常见误区：不得仅采用喷雾消毒代替物表擦拭消毒，避免消毒不彻底且产生额外气溶胶；不得使用配置后放置超过24小时的含氯消毒剂，防止有效氯挥发导致消毒失效；不得忽略床脚、输液架、卫生间门把手、空调出风口等隐蔽的高频接触点位，确保消毒无死角。患者出院、转院或死亡后，隔离病房需开展彻底的终末消毒：关闭门窗后采用3%过氧化氢按20ml/m³的剂量开展气溶胶喷雾消毒，作用1小时后对所有物表、墙面、地面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，床垫、被褥、枕芯采用床单位臭氧消毒器或环氧乙烷灭菌，空调过滤网拆卸清洗消毒，卫生间马桶、洗手池用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，消毒完成后开窗通风30分钟，经院感科采样检测合格后方可收治新患者。三是规范织物、医疗废物与患者用品管理。隔离区域内产生的所有纺织品，包括患者使用的床单、被罩、病号服，医务人员使用的隔离衣等，均按感染性织物收集，装入橘红色水溶性防渗漏收集袋，鹅颈结密封后标注“高致病性禽流感”标识，密闭转运至洗衣房，采用90℃以上热水洗涤30分钟，或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再常规清洗，严禁让患者或家属将隔离区域内的衣物带出自行清洗。患者使用的餐具专人专用，用后煮沸消毒15分钟，或采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗备用。隔离区域内产生的所有垃圾，包括患者的生活垃圾、诊疗产生的医疗废物、防护用品废弃物，均按感染性医疗废物管理，采用双层黄色医疗废物袋分层封扎，每层封口均采用鹅颈结，封口处标注“高致病性禽流感”标识，由专人沿专用通道密闭转运至医疗废物暂存点，做好交接登记，登记记录保存3年，医疗废物需在48小时内由具备资质的处置单位转运处置；锐器需直接放入防穿刺锐器盒，锐器盒装载量不超过3/4时即封口处置，不得超量盛装。四是严格探视与陪护管理。疑似、确诊病例原则上不安排探视、不安排陪护，鼓励采用视频方式开展探视。对儿童、重症意识障碍、生活完全不能自理确需陪护的患者，仅安排1名固定陪护人员，陪护人员需经过院感防控知识培训，考核合格后方可进入，进入隔离区域时需按同等防护级别穿戴防护用品，每日监测2次体温及健康状况，陪护期间不得随意离开隔离病房、不得串访其他病房、不得随意触碰诊疗设备，严禁其他人员进入隔离区域探视。2013年H7N9疫情期间，某定点医院因未严格落实陪护管控，1名确诊患者的家属未穿戴防护用品进入病房陪护5天后确诊感染，经流调确认是陪护期间接触患者呼吸道分泌物、未落实手卫生导致的感染，这一案例提示探视陪护管理不得存在漏洞。五是规范病例死亡后的尸体处置。疑似、确诊病例死亡后，尽量减少尸体搬运和转移，由穿戴三级防护装备的医务人员开展尸体料理：采用3000mg/L含氯消毒剂棉球填塞尸体口、鼻、耳、肛门、气管切开处等所有开放通道，用浸透相同浓度消毒剂的双层布单包裹尸体，装入双层密封防渗漏尸体袋，密封后标注“高致病性禽流感”标识，直接联系民政部门转运火化，不安排遗体告别仪式，严禁家属直接接触尸体。建立覆盖所有就诊人群、所有工作人员的监测预警网络，是及时发现输入性病例、排查院感隐患的关键。一是强化就诊人群监测，所有到发热门诊、急诊科、呼吸科、儿科就诊的发热伴呼吸道症状患者，尤其是冬春季流行季就诊的重症肺炎患者，即使无明确禽类接触史，若常规抗感染治疗3天无明显效果、病情快速进展为急性呼吸窘迫综合征，需第一时间采集呼吸道标本开展H7N9、H5N6核酸检测；标本采集优先选择下呼吸道标本（痰液、气管吸取物、肺泡灌洗液），下呼吸道标本的核酸检测阳性率比上呼吸道鼻咽拭子高30%左右，可有效降低漏诊概率。二是强化工作人员健康监测，覆盖所有在院工作人员，包括临床医务人员、行政后勤人员、保洁、保安、护工、进修生、实习生、第三方外包人员，建立健康监测日报告制度，所有人员出现发热、咳嗽等流感样症状时需立即报告院感科，不得带病上岗，及时采样排查，排除感染后方可返岗。三是强化检测能力与报告流程管理，发热门诊需具备甲型流感病毒抗原快速检测能力，定点救治医院需具备H7N9、H5N6核酸检测能力，标本采集、转运、检测严格符合生物安全要求：标本采集时做好三级防护，标本放入三层密封容器，表面消毒后由专人经专用通道转运，采用符合UN3373标准的生物安全转运箱转运，检验科在生物安全二级实验室内的生物安全柜中打开标本检测，严禁在开放台面上打开标本产生气溶胶。医疗机构发现疑似或确诊病例后，需在2小时内通过传染病监测信息系统上报，不得迟报、漏报、瞒报；若1周内发现2例及以上有流行病学关联的不明原因肺炎病例，需立即启动应急响应，开展全面排查与流调，排查院感传播隐患。系统开展防控能力建设，是确保各项措施落地的基础支撑。一是开展全员覆盖的院感防控培训，培训范围不得仅局限于临床医务人员，需覆盖保洁、保安、转运、维修、餐饮等所有后勤第三方人员，这类人员往往是防控的薄弱环节。培训内容包括两种禽流感的流行病学特点、传播途径、个人防护用品正确穿脱流程、手卫生规范、消毒方法与浓度要求、暴露后应急处置流程，培训后需逐一考核，尤其是防护用品穿脱操作需人人过关，考核不合格不得上岗。二是落实物资储备与重点人群防护，医疗机构需按照满负荷运转30天的需求储备防护物资，包括医用防护口罩、防护服、护目镜/面屏、手套、鞋套、消毒用品，同时储备足量的神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦），满足临床救治和暴露后预防用药需求；对参与病例救治的一线医务人员、发热门诊高风险岗位工作人员，在流行季前可根据疫情防控需要接种人用H7N9禽流感疫苗，降低感染风险。三是定期开展应急演练，医疗机构每年至少开展2次针对H7N9、H5N6等呼吸道传染病的院感防控应急演练，模拟病例筛查、报告、隔离、救治、消毒、暴露处置、患者转运等全流程场景，演练后及时复盘流程漏洞，优化防控方案。四是落实一线人员健康管理，发热门诊、隔离病房的工作人员上岗前需接受防护技能培训，工作期间每日开展健康监测，轮休或脱离高风险岗位后需开展10天的健康监测，期间避免参加聚集性活动、避免接触免疫力低下人群。针对急诊科、儿科、血液净化中心、检验科等重点薄弱部门，需制定专门的防控流程，实现精细化管控。急诊科作为急危重症患者集中的场所，需设置独立的隔离抢救室，对不明原因重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征患者，在未排除H7N9/H5N6感染前，需先按照三级防护要求开展救治，不得因等待核酸检测结果降低防护等级。儿科患儿因表述能力不足，感染后症状可能不典型，仅表现为发热、精神差、消化道症状，易出现漏诊，需在儿科预检分诊环节重点询问禽类接触史，对有暴露史的发热儿童及时排查。血液净化中心等长期住院