中医科、康复科规章制度（新版）

中医科、康复科规章制度（最新版）适用：医院中医科、康复科（合科/分科均可），可直接打印上墙、纳入质控体系。编制依据：《中医药振兴发展重大工程实施方案》《中医医院康复科建设相关通知》《医疗质量安全核心制度》《中医医疗技术操作规范》《医疗机构医院感染管理要求》《中医病历书写基本规范》。目录科室岗位责任制（科主任、中医师、康复医师、康复治疗师、中医护士、质控员、院感员）中医康复门诊工作制度中医康复病房管理制度康复评定与康复方案制定制度中医适宜技术管理制度（针灸、推拿、拔罐、艾灸、熏蒸、穴位贴敷等）康复治疗操作查对制度中医病历、康复文书书写管理制度中药处方管理与处方点评制度康复设备、理疗仪器管理制度科室医院感染防控制度（中医特色院感）治疗风险评估、不良事件及晕针、烫伤应急处置制度康复随访与持续康复指导制度科室质控、业务学习与培训制度患者知情同意、隐私保护制度消防安全、突发事件应急预案1科室岗位责任制1.1科主任全面负责科室医疗质量、安全、业务、教学、质控；落实中医康复融合发展，组织优势病种中医康复方案实施；定期查房、审核疑难康复方案、审批新技术；对接医务、质控、院感部门，落实整改。1.2中医执业医师负责中医辨证、接诊、开具中药处方、中医技术医嘱；开展康复早期介入，对中风、颈肩腰腿痛、骨关节术后、慢病康复进行中医评估；落实中医病历书写，做好不良反应监测；参与查房、病例讨论。1.3康复医师负责康复医学评定（肌力、肌张力、平衡、吞咽、言语、ADL等）；制定中西医结合康复目标、分期康复计划；评估禁忌症、风险筛查；审核康复治疗方案，动态调整康复计划；处理康复并发症，预防二次残疾。1.4康复治疗师（PT/OT/ST等）严格按照医师医嘱实施康复治疗；治疗前评估、治疗中监测生命体征、治疗后记录；规范操作理疗、运动康复设备；指导患者及家属居家康复；发现病情异常立即停止治疗并上报医师；做好设备日常点检。无医嘱不得擅自开展康复治疗、更改治疗项目与强度。1.5中医护士落实辨证施护；执行中医护理技术（耳穴、中药热熨、泡洗、艾灸等）；做好压疮、跌倒、坠床、深静脉血栓风险评估；中医健康宣教、功法指导（八段锦、太极拳）；落实手卫生、消毒隔离、医疗废物分类。1.6质控员每周开展文书、处方、康复记录抽查；每月汇总质控问题，召开质控会议，形成PDCA持续改进记录。1.7院感员落实中医治疗器具消毒灭菌督查；监测院感隐患，组织院感培训，上报院感事件。2中医康复门诊工作制度实行首诊负责制，接诊先评估，区分适应症、禁忌症，危重、不稳定患者优先转诊原发病科室，禁止盲目康复。门诊坚持中西医结合，优先推广中医康复适宜技术；康复治疗实行先评定、后治疗、定期复评。严格预约分诊，控制治疗室内人流，保护患者隐私；治疗区域一床一帘。所有治疗项目必须开具医嘱，严禁无医嘱治疗；治疗前告知风险、签署知情同意（有创、高风险技术：小针刀、火针、牵引等）。门诊病历、康复评定单、治疗记录及时书写，保存符合病历管理规定。做好患者宣教，告知康复周期、预期效果、居家注意事项，避免患者过度预期。3中医康复病房管理制度落实三级查房；康复医师、中医师、治疗师、护士组成康复团队，每周开展康复病例讨论会。新入院患者24小时内完成中医辨证＋康复初期评定；72小时内制定个体化中西医康复方案。动态评估：病情变化、每周、出院前均复评，及时调整康复目标；区分短期、中期、长期康复目标。严格落实分级护理、跌倒、压疮、吞咽误吸风险筛查，高危患者重点标识、重点防护。出院时出具出院小结＋居家康复指导方案，明确复诊时间。4康复评定与康复方案制定制度康复评定包含：疾病诊断、中医辨证、功能障碍评定、疼痛、吞咽、言语、平衡、日常生活能力、心理状态。康复方案内容：康复目标、中医技术项目、现代康复项目、频次、疗程、注意事项、复查节点、终止指征。康复目标应可量化、切合实际，不夸大疗效；目标分为恢复、代偿、适应三级。出现病情加重、新发并发症、不能耐受训练时，立即暂停康复，重新评估、修订方案。5中医适宜技术管理制度（针灸、推拿、拔罐、艾灸、熏蒸、穴位贴敷、小针刀等）操作人员必须具备相应执业资质，新技术、新项目须院内审批后方可开展。严格掌握适应症、禁忌症：凝血异常、皮肤破损、感染、孕妇腰骶、高热、恶性肿瘤部位等禁忌操作。针灸：一人一针一用一灭菌；火罐、刮痧器具一人一用一消毒；一次性针具按损伤性废物处置。艾灸、熏蒸、中药热敷：防烫伤；治疗全程有人看护，严禁患者独自留置于治疗室。穴位贴敷：规范药物配置，告知皮肤过敏风险；出现红肿、水疱按规范处置并记录。所有中医技术操作书写操作记录，记录部位、方法、时长、患者反应。6康复治疗操作查对制度执行双人核对，至少两种标识识别患者，禁止以床号作为唯一核对依据。三查：治疗前查医嘱、项目、部位；治疗中查反应、耐受度；治疗后查皮肤、生命体征、有无不适。核对内容：姓名、性别、年龄、诊断、辨证、治疗项目、部位、强度、时间、禁忌症。理疗设备、牵引、关节松动、高压氧等风险项目重点核对参数；参数调整必须由医师评估确认。7中医病历、康复文书书写管理制度中医文书严格执行《中医病历书写基本规范》，使用规范中医病证术语，突出四诊资料、辨证依据、治法方药。康复文书包括：康复初评记录、复评记录、康复治疗记录、康复小结、出院康复指导单。实时记录，不得提前书写、事后补记、篡改；记录内容客观描述患者功能变化，不主观夸大疗效。电子病历及时签名；纸质病历妥善归档，借阅登记。质控重点抽查：辨证是否完整、康复评定是否到位、知情告知是否齐全、不良事件记录是否闭环。8中药处方管理与处方点评制度中药饮片处方按《中药处方格式及书写规范》，写明君臣佐使、特殊煎法、用法、禁忌。毒性中药、麻醉中药严格执行专项管理；超剂量用药必须注明理由并双签字。定期开展处方点评，重点点评辨证不符、配伍不当、剂量不合理、疗程过长处方；对问题处方反馈、约谈、持续整改。中药不良反应及时上报，建立不良反应台账。9康复设备、理疗仪器管理制度设备专人管理，建立台账、校准台账、维护保养记录；理疗仪、牵引床、PT训练器械定期检修，设备故障禁止使用，挂停用标识。操作人员必须培训合格后方可独立操作；新设备使用前组织专项培训。每次使用前检查电源线、电极、固定装置；使用后清洁、归位；治疗垫、电极片定期消毒。计量设备按期送检，留存检定证书；设备完好率纳入科室考核。10科室医院感染防控制度（中医特色院感）落实手卫生，治疗床床单一人一换，污染立即更换；诊疗区域定时通风、物体表面每日清洁消毒。针具、针刀等侵入器具高压灭菌；火罐、刮痧板清洗消毒，存放于密闭清洁容器。中药熏蒸舱、泡洗桶每次使用后彻底清洗消毒；足浴袋一次性使用。医疗废物分类：针灸针放入锐器盒；中药药渣按生活垃圾或院感要求分类处置。院感员每月自查，重点监控针刺部位感染、艾灸烫伤、皮肤接触感染。11治疗风险评估、不良事件及应急处置制度（晕针、滞针、气胸、烫伤、跌倒、虚脱）所有高风险项目（牵引、针刺、艾灸、高强度康复训练）治疗前完成风险评估，对高龄、高血压、心脏病、糖尿病、认知障碍患者重点监护。晕针、虚脱：立即停止操作、平卧、吸氧、监测血压血糖，必要时启动急救流程。烫伤：立即移除热源，评估创面，冷敷、规范处置，严重者转外科；做好不良事件上报。针刺气胸：立即卧床、吸氧，紧急联系放射及外科处置。跌倒、训练中晕厥：停止康复，评估生命体征，排查骨折、颅内情况。所有不良事件24小时内上报医务科，科室组织讨论、根因分析，修订防控措施。12康复随访与持续康复指导制度出院患者建立康复随访台账，分别在出院1周、2周、1月、3月随访，记录功能变化、居家训练落实情况。向家属培训转移、翻身、喂食、排痰、关节被动活动技术；推送安全居家康复方案，禁止盲目高强度训练。建立复诊提醒机制，出现疼痛加重、水肿、呼吸困难、发热立即停止训练，及时就诊。13科室质控、业务学习与培训制度每周科室业务学习：中医经典、康复评定、新技术、院感、不良事件复盘；每月病例讨论（疑难康复病例、中医优势病种）。定期组织急救演练（心肺复苏、过敏性休克、晕针急救）。人员分层培训：中医医师学习现代康复评估；康复医师学习中医适宜技术；治疗师、护士学习辨证施护与中医技术。质控小组每月质控检查，形成质控台账，问题闭环整改。14患者知情同意、隐私保护制度侵入性、高风险中医康复项目（针刀、火针、大重量牵引、关节松动术等）必须履行书面知情同意，告知疗效、风险、替代方案。问诊、评定、治疗注意保护隐私，治疗床隔帘常规使用；患者影像、评定资料不外泄。尊重患者拒绝治疗权利，拒绝后做好记录、告知风险并签字。15消防