临床指南共识解读-癌痛规范化治疗指南

规范化评估·阶梯化用药·全程化管理癌痛规范化治疗指南解读临床指南解读与科室培训汇报时间：2026指南解读课程导览癌痛规范化治疗指南解读全课共五个模块01指南背景与核心原则建立权威认知02癌痛规范化评估掌握评估工具03三阶梯药物治疗拆解用药规范04不良反应管理化解用药风险05落地建设与展望推动规范落地指南背景与核心原则疼痛是第五大生命体征01癌痛必须是肿瘤综合治疗的一部分癌痛来源由癌症本身、癌症相关性病变与抗癌治疗共同引起，是肿瘤患者最常见且最难忍受的症状之一。疼痛是医疗问题第五大生命体征世界卫生组织已将疼痛列为生命体征之一，不再只是"忍一忍就过去"的感受，而是需要主动干预。不控制的代价持续疼痛引发心动过速、呼吸困难、乏力、失眠，削弱机体抗病能力，甚至影响抗肿瘤治疗的实施与效果；长期疼痛易致焦虑、抑郁，部分患者因此失去治疗信心。80%晚期患者受癌痛困扰90%以上规范镇痛干预下癌痛可得到有效控制疼痛必须被量化、被记录、被规范治疗——这正是解读指南的起点。癌痛规范化治疗指南解读04/30指南解读规范化治疗遵循五项基本原则WHO三阶梯止痛原则自

1986年

提出，是全球癌痛药物治疗的公认方案，临床落地凝练为五项原则：原则01按阶梯给药疼痛程度决定止痛药强度，逐级匹配。原则02口服首选兼顾安全性与长期依从性。原则03按时给药维持稳定血药浓度，而非按需给药。原则04个体化给药阿片类药物没有“标准剂量”，以疼痛缓解且副作用可耐受为准。原则05注意具体细节密切监测疗效与不良反应，及时干预。规范化治疗同时强调多学科协作：肿瘤科、疼痛科、心理科共同参与，控制症状的同时最大限度保障患者尊严与功能。癌痛规范化治疗指南解读05/30指南解读澄清癌痛治疗常见误区临床推广的最大阻力不是指南本身，而是长期存在的认知误区。误区一疼痛能忍则忍疼痛越忍越顽固，长期不缓解会干扰睡眠、饮食，削弱免疫力。误区二吃止痛药会上瘾规范剂量下成瘾极其罕见——长期服用吗啡，成瘾率仅

0.029%。误区三非阿片类更安全长期镇痛中，阿片类效果显著，整体安全性并不劣于长期使用非甾体抗炎药。误区四出现副作用就停药恶心、呕吐、便秘可防可治，随用药时间延长多会减轻。误区五吃上阿片就不能停病因控制后，可在医生指导下逐步减量。破除误区，规范镇痛才能真正惠及患者。癌痛规范化治疗指南解读06/30指南解读癌痛规范化评估先评估，后用药02疼痛量化工具支撑规范评估疼痛是主观感受，量化评估是规范化治疗的前提。临床最常用

NRS数字评分法，由患者自评过去24小时内最疼痛程度：0分无痛，10分为能想象的最剧烈疼痛。分级NRS评分典型表现轻度1-3分有疼痛但可忍受，睡眠基本不受干扰中度4-6分疼痛明显、难以忍受，睡眠受干扰重度7-10分疼痛剧烈，无法入睡，可伴被动体位按患者情况选工具VRS主诉分级法轻、中、重三级，便于快速沟通VAS视觉模拟评分适合有一定理解能力的患者Wong-Baker面部表情量表适用于3岁以上、表达困难或交流障碍的患者BPI简明疼痛评估量表系统采集疼痛对活动、情绪、睡眠的影响癌痛规范化治疗指南解读09/30指南解读NRS评分是临床最常用量化工具评分规则患者自评

0–10分：0

为完全不痛，10

为能想象的最剧烈疼痛。0

完全不痛能想象的最剧烈疼痛

10睡眠线索快速分级能睡着轻度疼醒中度整夜无法入睡重度特殊人群补充微笑皱眉痛苦高龄、文化程度低或病情重者，结合面部表情评分，通过微笑、皱眉、痛苦等表情辅助判断。记录要求每次查房与门诊接诊完成一次NRS记录。作为剂量调整与疗效判断的客观依据。癌痛规范化治疗指南解读1010/30评估工具动态复评与疼痛日记贯穿全程复评频率治疗期间每

24-48小时复评一次，方案与病情同步调整。复评内容疼痛强度、性质变化、持续时间、加重与缓解因素，以及对睡眠、情绪、活动能力的影响。疼痛日记几点出现疼痛、持续多久、什么情况下加重、用药后多长时间缓解、有无不良反应。复诊用途快速判断方案是否达标，决定调整剂量、更换药物或升级阶梯，也是居家随访的核心沟通载体。癌痛规范化治疗指南解读11/30指南解读三阶梯药物治疗按时给药，而非按需给药03按时给药维持稳定血药浓度核心逻辑癌痛多为持续性慢性疼痛，治疗关键在「防」而非「补」。给药途径口服首选操作简便、依从性高，缓释剂型可延长镇痛时间替代途径无法口服者可选透皮贴剂、直肠栓剂或皮下、静脉给药按时给药按固定间隔规律用药，不等疼痛发作再用药硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片每

12

小时口服一次芬太尼透皮贴剂每

72

小时更换一次临床意义维持稳定有效的血药浓度避免疼痛反复减少难治性疼痛发生降低痛觉过敏等难治性疼痛的风险预留即释型药物用于突破性疼痛的临时解救癌痛规范化治疗指南解读14/30指南解读常用阿片类药物与等效转换硫酸吗啡缓释片每12小时口服一次，整片吞服，不可掰开或嚼碎口服·金标准盐酸羟考酮缓释片每12小时一次，血药浓度平稳口服·平稳释放芬太尼透皮贴剂每72小时更换一次，适合吞咽困难或依从性差者透皮·长效维持疗效不佳或不良反应持续→考虑阿片转换吗啡氢吗啡酮特殊人群剂量调整50%老年患者：EAPC建议初始剂量从正常成人剂量的50%开始肝肾功能不全者：相应调整癌痛规范化治疗指南解读16/30指南解读必须按等效剂量表换算避免镇痛不足或过量非甾体抗炎药存在天花板效应天花板效应达到最大剂量后，再加量不增止痛效果，反显著增加副作用。无限加量的风险胃肠道损伤、肾损伤、心血管风险正确做法明确剂量上限，定期监测肝肾功能≤2克/日对乙酰氨基酚

每日剂量上限，肝病患者更需减量代表药物对乙酰氨基酚布洛芬塞来昔布效果不满意时，及时升级为弱阿片类或强阿片类方案，而非继续加量。癌痛规范化治疗指南解读1717/30阶梯用药·第一阶梯中重度癌痛可淡化第二阶梯TRADITIONALPATH传统路径用药构成第二阶梯以可待因、曲马多等弱阿片为主，常联用非阿片类药物增强效果。曲马多风险可能诱发癫痫与五羟色胺综合征，须医生指导下用药，禁止自行加量。MODERNADJUSTMENT现代调整中重度癌痛倾向淡化第二阶梯：中度疼痛可直接启用小剂量强阿片，简化升级路径。起效更快调整更灵活减少换药环节决策依据·DECISIONBASIS走哪一级、用哪种药，由医生根据疼痛强度、既往用药反应与个体耐受决定——阶梯是框架，不是束缚。癌痛规范化治疗指南解读18/30阶梯用药策略多模式镇痛提升综合效果药物是主体，但并非全部——多模式镇痛联合药物与非药物手段，降低单一药物依赖。介入治疗神经阻滞、鞘内镇痛泵——适用于药物控制不佳或副作用显著者。放射治疗对骨转移引起的疼痛有明确价值。物理疗法热敷、按摩、经皮电刺激——缓解局部肌肉紧张。心理支持认知行为疗法、正念训练——减轻焦虑，提升疼痛耐受。组织保障肿瘤科、疼痛科、心理科多学科协作，改善依从性，平衡治疗与生活质量。癌痛规范化治疗指南解读19/30综合管理不良反应管理不良反应可防可治04常见不良反应均有预防处理路径不良反应可预期、可预防、可管理，处理原则是主动干预而非停药。01便秘高发且不产生耐受→预防性缓泻贯穿全程不足发生率高达

90%，用药全程持续存在，身体不会自行耐受，便秘还可能加重恶心呕吐。方案一用阿片即同时预防便秘；多饮水、高纤维饮食、适当活动，必要时用乳果糖或麻仁丸。02恶心呕吐影响进食→早期预防与对症止吐不足发生率约

30%，多见于用药初期，部分患者因既往化疗呕吐史更易出现。方案初用第

1

周预防性使用胃复安等止吐药；轻度对症处理，重度按时给予止吐药。03嗜睡与过度镇静→控量滴定并排查原因不足初用数日可出现，少数患者过度镇静明显，提示药物过量风险。方案起始剂量不宜过高；显著镇静者先减量，同时排除高钙血症、合并中枢镇静药等原因。04呼吸抑制虽罕见但危害大→全程通气监测不足病情不稳定、肥胖症、睡眠呼吸暂停综合征等患者风险更高。方案监测呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度与意识水平，高风险人群加强监护。癌痛规范化治疗指南解读21/30不良反应管理便秘治疗预防贯穿用药全程便秘是阿片类药物最常见的不良反应，且不产生耐受——从用药初期贯穿全程。部分患者的恶心呕吐与便秘相关，通便后呕吐可缓解。预防先行PREVENTIONFIRST01开具阿片类药物时，同步给予缓泻剂02多饮水、高纤维饮食、适当活动03酌用番泻叶、麻仁丸，养成规律排便习惯分级处理STEPWISEMANAGEMENT13天未排便

→

更积极干预2重度便秘

→

容积性泻药硫酸镁

30–60ml

每日一次、比沙可啶2–3片

每日一次、乳果糖

30–60ml

每日一次，必要时灌肠3仍不缓解

→

减少阿片剂量或换用其他镇痛药物癌痛规范化治疗指南解读22/30不良反应管理恶心呕吐与嗜睡皆有对策恶心呕吐多在用药初期1周内出现，大多4–7天自行缓解约30%初用阿片患者的发生率，无需因恐惧而停药先排除其他原因：便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等预防：初用阿片第1周可同时给予胃复安等止吐药分级处理：轻度用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度按时给予止吐药，必要时用恩丹西酮或格拉西酮持续1周以上：减少阿片剂量、换用药物或改变给药途径嗜睡与过度镇静多在最初几天出现，数日后自行消失显著过度镇静：先减量，待症状减轻后再调整至满意镇痛保持警惕：警惕药物过量中毒与呼吸抑制，同时排除其他中枢镇静药、高钙血症等原因两类反应多为一过性，规范处理即可平稳度过初期癌痛规范化治疗指南解读23/30不良反应管理全程监测呼吸并灵活阿片转换呼吸抑制：重点监测通气所有鞘内用药患者均需全程监测呼吸频率呼吸深度血氧饱和度意识水平高危人群需加强监护以下情况风险更高，应提高警觉病情不稳定肥胖症睡眠呼吸暂停综合征合并其他途径使用阿片类合并以上因素者，风险更高，需加强呼吸与意识监护。尿潴留与瘙痒：对症处理尿潴留

<5%发生率低于

5%，合并镇静剂可能增加风险；先诱导排尿，必要时及时就医。瘙痒可用润肤剂等对症处理，缓解皮肤不适。不良反应持续：考虑阿片转换1按等效剂量表换用其他阿片类药物，如吗啡转氢吗啡酮。2换药前重新评估疼痛强度与既往用药史，避免剂量换算错误。癌痛规范化治疗指南解读·鞘内药物输注装置植入术24/30不良反应管理患者教育提升用药安全依从用药纪律缓释片整片吞服，禁掰开、禁嚼碎漏服

2小时内可补服；超过2小时不补，爆发痛用解救剂量危险信号显著嗜睡、呼吸变浅及时就医成瘾与停药规范剂量下成瘾极其罕见：长期服吗啡者成瘾仅0.029%吗啡日用量

30–60mg

时突然停药无意外；长期大剂量骤停可致戒断综合征，须逐渐减量科学看待止痛药，镇痛才能延续癌痛规范化治疗指南解读25/30指南解读落地建设与展望让患者带瘤生存，不带痛生存05示范病房建设有明确标准准入范围二级以上综合医院或肿瘤专科医院核准登记的肿瘤科、疼痛科及晚期肿瘤治疗相关科室。三级医院硬指标临床诊断工作

5年以上床位

≥30张年收治中晚期肿瘤患者

≥800例次可提供门诊癌痛治疗人员配置三级医院至少

5名

专职人员（≥2名医师、≥3名护士）二级医院至少

3名管理制度麻醉药品和精神药品规范化管理制度癌痛动态评估机制，入院后

8小时内完成首次评估建立质控台账，定期自查这些硬性指标是科室推动规范化的可执行清单。癌痛规范化治疗指南解读27/30建设标准政策推动癌痛管理迈向全程化从国际原则到国家级项目，癌痛管理政策体系逐步完善、持续下沉。癌痛规范化治疗指南解读28/30政策演进1986年WHO提出三阶梯止痛原则，奠定规范化癌痛管理基础。1991年原卫生部发布"三阶梯止痛"通知，癌痛管理在国内获得系统性关注。2011年发布癌痛规范化治疗示范病房标准（2011版），GPM示范病房建设开启。2023年国家卫健委等

13

部门印发《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—20