基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识

专家共识解读基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会专家组汇报时间：2026年CONTENTS共识导览本共识围绕基层DKD管理全流程，分为四大板块展开。壹基层

防治

形势明确DKD负担与缺口贰诊断

与分期中西医双轨框架叁综合

治疗

策略从生活到靶向用药肆随访

与转诊闭环管理落地基层防治形势基层是DKD防治的主战场01流行病学DKD已成我国慢性肾脏病首位病因患病基数持续扩大5.37

亿2021年全球成人糖尿病患者我国成人糖尿病患病率9.7%2007年201711.2%2017年进展为DKD的比例高30%

~40%约三至四成糖尿病患者会进展为DKD疾病地位已逆转DKD居我国慢性肾脏病首位2022年新增血液透析患者中，DKD比例首次超过原发性肾小球肾炎防治DKD已成慢性肾脏病防治重点基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识04/17防治现状基层DKD防治面临「三低一快」基层承担诊疗任务87

%县级及以下基层医疗机构承担约

87%

的糖尿病患者诊疗任务是糖尿病防治的「第一道守护者」三低一快检出率低治疗率低血糖控制达标率低进展速度快困境成因壹DKD起病隐匿、机制复杂贰患者防治观念淡薄叁基层医生缺乏肾脏病专科知识与经验肆随访管理不规范共识制定中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会组织中西医肾脏病专家，参考国内外指南、整合循证依据、结合临床实践，构建适合基层的中西医结合治疗方案与随访管理模式。基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识05/17诊断与分期诊断是规范管理的第一步02诊断路径UACR与eGFR双指标确立诊断1诊断双指标任一达标即可白蛋白尿——UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h3～6个月内3次检查中

2次达标，排除感染等干扰肾功能——eGFR<60ml/(min·1.73m²)持续

3个月以上，排除非DKD2确诊后双法分期临床分期1983年Mogensen分期风险评估按eGFR与白蛋白尿水平行GA分期3存疑时活检白蛋白尿程度或eGFR降幅与病程不符→行肾穿刺活检病理为诊断金标准基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识07/17中医辨证分型中医辨证紧扣本虚标实六证型本虚标实是DKD基本证候特点本虚阴阳、气血、五脏虚损属本虚标实湿、浊、瘀属标实六种证型与西医分期相对应的中医辨证分型壹气阴两虚证贰肝肾阴虚证叁脾肾阳虚证肆瘀水互结证伍阴阳两虚证陆肾虚毒瘀证分期对应共识将DKD分为3期，与中医辨证分型相对应。临床提示辨证与分期的对应并非绝对，证候可单独或相兼出现。基层医生应在辨别单一证候基础上，结合舌脉识别复合证候，为辨证用药和随访留观提供依据。基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识08/17综合治疗策略治疗需分层推进、中西协同03非药物干预生活方式与饮食干预先行生活方式调整戒烟、限酒、运动、减重适度练习太极拳、八段锦、气功等中医传统功法，帮助控制体质量指数三个避免肾功能下降患者须避免：腹泻感染肾毒性药物对延缓肾功能下降具有重要意义。饮食方案低盐、低脂、低蛋白糖尿病饮食结合药食同源药物，接受合理规范的食疗与配方得当的药膳《内经》："毒药攻邪，五谷为养"食疗药膳营养成分齐全，兼具药物治疗作用基层医生据此制定个体化饮食方案，纳入随访指导。基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识10/17综合治疗·三高共管三高共管筑牢治疗基础血糖7.0%

~8.0%HbA1c放宽目标个体化控制，随机血糖不低于

5.0mmol/L，尽量避免低血糖血压<130/80

mmHg血压控制目标按年龄、并发症及耐受情况个体化设定血脂纳入三高共管同步管理与血糖、血压同步调控中西协同降糖降压调脂中医药在降糖、降压、调脂方面有一定疗效，可结合基层药物可及性与西药联合应用，将三高控制到理想目标，延缓DKD进展、降低并发症发生。基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识11/17DKD治疗策略黄金三角靶向保护肾功能黄金三角RASi＋SGLT2i＋nsMRA三类药物联合，构成

DKD靶向肾脏保护的核心方案。RASi

双重机制SGLT2i

与

nsMRA第四朵金花基层用药要点基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识12/17抑制血管紧张素转换酶、阻断

AT1受体途径经抗炎、抗纤维化途径降低蛋白尿，保护肾脏SGLT2i在降糖之外发挥心肾保护作用nsMRA与前述药物协同，强化肾脏保护内皮素受体拮抗剂（ERA）有望成为DKD治疗新选择熟悉各药基本适应证与安全性监测要点与上级专科协同制定方案，避免重复用药与不良反应随访与转诊管理随访闭环决定长期预后04筛查与随访筛查关口前移，稳定期基层随访筛查起点1型糖尿病诊断后

5年

启动，2型糖尿病确诊时即查；此后

每年至少1次

复查UACR、eGFR。辅助检查按病程定期复查眼底、双肾及血管超声，协助诊断。稳定期随访已确诊DKD

G1～G3期

且病情稳定者，可携带专科诊疗方案，在基层定期随访、综合管理。全程档案基层应建立闭环档案，动态监测尿白蛋白与肾功能变化。筛查诊断随访转诊基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识14/17转诊管理五类指征及时转诊专科壹疑诊非DKD首次发现尿检异常或肾功能下降，转诊做病因鉴别，避免漏诊。贰肾功能急剧下降叁尿检显著异常尿蛋白定量

＞3.5g/24h，或镜下血尿尿红细胞

≥20个/HPF（≥80个/μl）、尿潜血≥2+。肆终末期并发症贫血矿物质骨代谢紊乱难治性高血压电解质紊乱容量负荷致心力衰竭伍重要脏器急症急性心肌梗死脑卒中严重感染转上级相应专科救治。基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识15/177天内血清肌酐上升

＞50%48h内上升

＞26.5μmol/L

或少尿3个月内eGFR下降

≥35%围透析期管理透析指征明确，方案对接专科启动时机eGFR＜10

ml/(min·1.73m²)→启动围透析期准备合并以下任一情况立即透析难以纠正的酸中毒和电解质紊乱难以改善的恶心呕吐等消化道症状难以缓解的呼吸困难和心力衰竭透析液选择艾考糊精腹膜透析·自动化腹膜透析机模式利于容量管理、提升技术成功率、减轻腹膜损伤、控制血糖和代谢状