上消化道出血急救护理标准化流程与止血干预实践指南

上消化道出血急救护理标准化流程与止血干预实践指南识别·评估·止血·监测·提升护理实践指南2026年10月内容导览01识别与评估早期识别要点与病情评估方法02急救处置流程标准化急救护理流程落地03止血干预实践药物、内镜及器械止血要点04监测与护理病情监测与并发症护理要点05质量与提升护理质量改进与团队协作识别与评估早识别，早干预把握出血信号，赢得救治先机01上消化道出血定义与病因上消化道出血指屈氏韧带以上部位的消化道出血，涵盖食管、胃、十二指肠及胰胆病变。临床以呕血和黑便为主要就诊表现，起病急缓不一，重症可迅速危及生命。四大常见病因各占不同解剖部位，部位识别是病因判断的第一步四大常见病因4项消化性溃疡临床最常见的出血病因食管胃底静脉曲张破裂多继发于肝硬化门静脉高压急性胃黏膜病变应激、药物等因素所致胃癌及其他肿瘤肿瘤浸润血管引发出血病因识别部位·食管/胃/十二指肠/胰胆消化性溃疡出血病灶多见于胃、十二指肠，溃疡侵蚀血管食管胃底静脉曲张破裂曲张静脉位于食管、胃底，破裂后出血量大急性胃黏膜病变病变累及胃黏膜，呈多发性糜烂出血胃癌及其他肿瘤肿瘤可见于胃、胰胆部位，浸润破坏血管出血征象的临床表现识别从典型表现入手，帮助护理人员快速捕捉出血信号呕血与黑便最典型表现出血部位越高、速度越快，呕血越明显。周围循环衰竭循环代偿头晕、心悸、面色苍白、出冷汗，甚至晕厥。血液学变化早期隐匿急性出血早期血红蛋白可无明显下降，需动态复查。伴随表现量的提示低热与氮质血症，提示出血量较大或持续。出血量分级与评估出血量评估需结合临床表现综合判断，不可仅凭单一指标出血量越大，临床表现越重：从隐血阳性逐步进展至周围循环衰竭。出血量主要临床表现5至10毫升仅粪便隐血试验阳性50至70毫升出现黑便250至300毫升出现呕血400至500毫升头晕、心悸、乏力1000毫升以上危重周围循环衰竭危险分层与早期预警借助危险分层评分工具进行风险分级，高危患者须早识别、早预警高危患者预警响应识别征象持续呕血、血压下降、心率增快、意识改变立即响应启动预警响应，通知医生并做好急救准备低危患者动态观察观察要点动态观察，警惕病情突然变化急救处置流程流程标准化，救治不慌乱规范每一步，守护生命线02急救护理标准化流程总览急救护理遵循评估、处置、监护、转运的闭环思路1步骤01快速识别与初步评估判断出血严重程度2步骤02保持呼吸道通畅取合适体位3步骤03建立静脉通路配合液体复苏4步骤04遵医嘱用药与止血处置按医嘱执行5步骤05密切监测并记录病情变化持续观察体位管理与气道保护位体位管理大出血取平卧位并抬高下肢，保证脑部供血呕血头偏向一侧，防止血液误吸导致窒息气道保护清理呼吸道及时清理口腔及呼吸道血液，必要时备好吸引装置密切观察密切观察呼吸频率、节律与血氧变化，发现异常立即处理静脉通路建立与液体复苏通路先行，复苏配合，动态评估循环反应迅速建立静脉通路两条以上静脉通路优先选择粗大血管，保证补液速度遵医嘱液体复苏先快后慢关注心肺耐受情况记录出入量出入量记录为后续评估与输血决策提供依据观察复苏效果血压、心率、尿量密切观察，判断复苏效果输血指征与胃肠减压管理输输血指征与配合输血指征遵医嘱掌握，重点关注血红蛋白与循环状态输血前核对严格核对，观察有无输血反应胃肠减压管理禁食安置胃管活动性大出血患者一般需禁食，遵医嘱安置胃管行胃肠减压保持管道通畅减压期间保持管道通畅，观察引流液颜色、性质与量止血干预实践止血有章法，干预有依据多手段协同，精准止血03止血药物规范应用要点精准用药，规范配合，守护止血疗效药核心药物类别抑酸质子泵抑制剂，降低胃内酸度，稳定血凝块降门脉压生长抑素及其类似物，用于静脉曲张破裂出血护护理配合要点准确给药遵医嘱给药，控制输注速度，观察不良反应疗效监测监测生命体征与出血征象变化，评估止血效果内镜下止血护理配合1术前准备完善检查、禁食，建立静脉通路并做好心理安抚›2术中配合协助体位、传递器械，密切监测生命体征›3术后护理继续禁食观察，警惕再出血与穿孔等并发症三腔二囊管压迫止血三腔二囊管适用于

食管胃底静脉曲张破裂出血

的压迫止血01置管前做好患者沟通与准备02置管中密切观察患者反应03压迫期定时监测气囊压力，按要求定时放气，防止黏膜损伤04风险防范观察窒息、气囊上滑等风险，床旁备好抢救器械介入与外科止血配合内镜止血效果不佳时，应启动介入栓塞或外科手术作为后续止血手段介介入栓塞配合术前完成术前准备与皮肤准备术中配合做好生命体征监测外外科手术配合术前完成术前护理与转运交接术后加强生命体征监测、引流管护理与并发症观察监测与护理监测不松懈，护理有温度细节决定预后04生命体征与出血动态监测血压持续变化观察心率持续变化观察呼吸与意识状态监测尿量持续变化观察动态观察要点出血早期血压可代偿，需警惕

心率增快

等早期信号动态观察呕血、黑便的

颜色、性质与量，准确记录定期复查

血红蛋白

等指标，评估出血是否停止再出血的早期识别与处理再出血的典型信号：再次呕血或黑便增多、血压下降、心率增快

再出血病情变化快，需立即启动识别与应对流程早识别、快报告、稳处理，守住再出血防线识别关注主诉变化，如头晕、心慌、腹部不适加重。报告发现异常立即通知医生。准备同步做好抢救准备。监护加强监护，稳定情绪，减少搬动。并发症观察与护理要点失血性休克血压下降警惕循环衰竭脉搏细速皮肤湿冷肝性脑病肝硬化多见于肝硬化患者意识与行为改变重点观察意识与行为改变窒息风险体位管理呕血时注意体位管理呼吸道通畅防止误吸压疮与肺部感染翻身长期卧床需加强翻身基础护理减少继发损害基础护理与安全管理护理有温度，安全有底线护理四防要点基础护理落实于心，安全防线贯穿于行口腔与皮肤护理口腔护理加强口腔护理，预防感染皮肤护理加强皮肤护理，预防压疮保持床单位整洁卧床休息管理绝对卧床急性出血期绝对卧床休息减少搬动减少不必要的搬动促进出血部位愈合安全防护措施跌倒防护做好跌倒等安全防护坠床防护做好坠床等安全防护必要时使用床档心理安抚支持心理安抚加强心理安抚缓解焦虑缓解患者紧张焦虑情绪提升患者配合度质量与提升持续改进，精益求精以质量提升守护患者安全05护理质量评价指标护理质量评价聚焦可量化、可追踪、可改进的关键环节。急救响应时效时效从接诊到处置的各环节衔接效率。措施落实率落实静脉通路建立、用药规范执行情况。并发症监测监测发生率与病情观察记录完整性。病例回顾复盘定期复盘典型病例，查找薄弱环节。多学科团队协作机制急救护理需要

多学科协作，形成救治合力协作主体急诊、消化内镜、介入与外科岗位职责明确各岗位职责，保证信息传递及时准确绿色通道缩短从接诊到止血干预的时间在黄金救治窗口内完成关键处置医护沟通加强医护沟通，形成救治合力围绕止血干