2025版咯血的临床诊疗指南

2025版咯血的临床诊疗指南咯血是指喉及喉以下呼吸道（气管、支气管、肺实质）出血经口腔咯出的临床症状，需与口腔、鼻咽部出血及上消化道出血（呕血）严格鉴别。2024年《柳叶刀·呼吸病学》发布的全球咯血疾病负担数据显示，全人群咯血年发病率约0.14%，其中5%~10%为危及生命的大咯血，总体病死率达9%~38%，是呼吸与危重症医学科常见的急危重症。传统分类常以24h咯血量将咯血分为少量（<100ml）、中量（100~500ml）、大量（>500ml或单次>300ml），但该分类方式存在明显局限性：约30%的大咯血患者咯血量被低估（部分血液潴留于气道或被吞咽），且合并基础心肺功能不全的患者即使少量咯血也可能引发窒息、呼吸衰竭。因此2025版诊疗路径中采用“咯血量+临床风险”的双层分类标准，将符合以下任意1项者定义为危及生命的高危咯血：①24h咯血量≥300ml，或单口咯血量≥50ml、咯血频率≥1次/分钟；②咯血导致气道阻塞、窒息先兆、氧合障碍（空气下SpO2<90%且进行性下降）；③咯血伴随血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg、心率>120次/分、需血管活性药物维持）；④存在基础严重心肺疾病（静息空气下SpO2<90%、FEV1<30%预计值、重度肺动脉高压、心功能IV级）；⑤影像学提示出血责任血管存在动脉瘤、支气管动脉-肺动脉瘘、空洞内真菌球等极高复发出血风险病灶；⑥合并严重凝血功能障碍（INR>3.0、血小板计数<50×10^9/L、纤维蛋白原<1.0g/L）。咯血的病因涉及呼吸、循环、血液、免疫等多个系统，近年随着疾病谱变化、诊疗技术进展及药物应用场景拓展，病因构成较10年前出现明显变化：2023年全国多中心咯血病因登记研究覆盖127家三级医院共31246例咯血患者的数据显示，排名前6位的病因依次为支气管扩张症（32.7%）、肺结核及结核后遗改变（21.3%）、原发性支气管肺癌（15.8%）、肺部感染（含细菌、真菌、病毒感染，12.4%）、抗凝/抗血小板药物相关性出血（6.2%）、肺血管异常（4.9%），其余病因包括慢性支气管炎、支气管结石、支气管异物、二尖瓣狭窄、弥漫性肺泡出血（ANCA相关性血管炎、抗肾小球基底膜病、结缔组织病相关肺损伤、免疫检查点抑制剂相关肺炎）、肺栓塞、遗传性出血性毛细血管扩张症、肺挫伤/医源性损伤（经支气管肺活检、经皮肺穿刺、肺部射频消融、支气管动脉介入术后、TAVR术后肺静脉狭窄）、胸部子宫内膜异位症等，约3.5%的患者经全面检查仍无法明确病因，归为特发性咯血。不同人群的病因谱存在显著差异：①免疫功能抑制人群（实体器官移植受者、异基因造血干细胞移植受者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂/生物制剂、HIV感染、恶性肿瘤放化疗期）：病因以侵袭性肺部真菌感染（曲霉、毛霉）、巨细胞病毒肺炎、诺卡菌感染、移植后淋巴增殖性疾病、卡波西肉瘤、药物性肺损伤为主，其中侵袭性气道曲霉病占该类人群咯血病因的41.2%；②老年人群（≥65岁）：肺癌、抗凝/抗板药物相关出血、心血管源性咯血（二尖瓣钙化狭窄、左心衰竭、肺栓塞、肺动脉高压）占比更高，其中肺癌占比达28.9%，显著高于中青年人群；③儿童人群（<14岁）：首要病因是支气管异物（27.4%），其次为先天性肺血管畸形（22.1%）、特发性肺含铁血黄素沉着症（15.3%）、支气管扩张（12.8%）、肺结核（9.7%）；④妊娠期女性：病因以支气管扩张、肺结核、妊娠相关肺栓塞、肺血管畸形为主，需警惕羊水栓塞导致的咯血。接诊咯血患者时需首先排除非下呼吸道来源的出血：①鼻咽部、口腔出血：多有鼻出血、牙龈肿痛病史，血液多为鲜红色，无泡沫或痰液混合，鼻咽镜、口腔检查可见明确出血灶，部分患者可见咽后壁鲜血滴落；②呕血（上消化道出血）：血液多为咖啡色、暗红色，混有食物残渣、胃液，pH呈酸性，多伴随黑便、上腹部不适，既往有消化性溃疡、肝硬化病史，需注意大量咯血时血液被吞咽也可出现黑便，需结合胸部影像学、胃镜检查鉴别。咯血的诊断需遵循“先评估风险、再明确病因、同步开展救治”的原则，避免因过度检查延误危重症抢救。所有咯血患者接诊后10min内必须按照ABC（气道、呼吸、循环）原则完成快速评估，识别高危大咯血患者，评估内容包括：①意识状态：是否存在烦躁、意识模糊、昏迷等窒息或脑灌注不足表现；②气道通畅性：是否存在口腔、咽部血块堵塞，是否有剧烈呛咳、吸气性呼吸困难；③氧合状态：未吸氧下指脉氧饱和度、呼吸频率，是否存在发绀；④循环状态：血压、心率、末梢灌注，是否有四肢湿冷、脉搏细速；⑤咯血特征：观察咯出血液的颜色、性状、单次咯血量、咯血频率。若评估符合高危咯血标准，需立即启动危重症抢救流程，第一时间保障气道通畅，同时启动多学科协作（呼吸与危重症科、介入放射科、胸外科、麻醉科、重症医学科），禁止在未保障气道安全的前提下外出行CT、造影等检查。在初始评估排除即刻窒息风险后，需系统完成病史采集与体格检查，为病因诊断提供线索。病史采集核心要点包括：①咯血的时间、频率、总咯血量、颜色、性状（是否混有泡沫、痰液、脓栓、坏死组织、食物残渣），咯血诱因（是否有胸部外伤、剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、近期有创操作、抗凝/抗板药物用药史）；②伴随症状：是否伴随发热（提示感染、结核、血管炎）、胸痛（提示肺栓塞、肺癌、肺炎）、脓痰（提示支扩、肺脓肿）、杵状指（提示支扩、肺癌、慢性肺脓肿）、皮肤黏膜出血点（提示凝血功能障碍、血液系统疾病）、毛细血管扩张（提示遗传性出血性毛细血管扩张症）、呼吸困难（提示气道阻塞、弥漫性肺泡出血、心衰、肺栓塞）；③既往史：是否有肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、心脏病（二尖瓣狭窄、心衰、肺动脉高压）、自身免疫病（血管炎、结缔组织病）、血栓病史、出血性疾病史、吸烟史（吸烟指数≥400支/年者肺癌风险升高23倍）、结核接触史、疫区旅居史；④女性患者需询问咯血与月经周期的关系，排除子宫内膜异位症。体格检查需重点关注：①生命体征动态变化，尤其是血氧饱和度、血压、心率的波动；②上气道查体：检查鼻腔、口腔、咽后壁是否有出血灶，排除上气道来源出血；③肺部查体：听诊是否有局部固定湿啰音（往往提示出血侧肺段）、哮鸣音、管状呼吸音，注意对比双肺呼吸音是否对称，若一侧呼吸音消失提示肺不张或大量胸腔积液；④心脏查体：听诊是否有二尖瓣狭窄的舒张期杂音、肺动脉高压的P2亢进、奔马律等；⑤全身查体：是否有杵状指、皮肤黏膜毛细血管扩张、出血点、浅表淋巴结肿大、下肢水肿等。辅助检查需根据患者风险等级分层选择，避免过度检查或检查不足。即刻检查（接诊1h内完成，适用于所有咯血患者）包括：血常规+网织红细胞计数（重点关注血红蛋白动态变化、血小板计数，单次血红蛋白检测无法准确反映失血量，需每4~6h复查对比）、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体，服用直接口服抗凝药（DOACs）的患者需加做抗Xa因子活性或稀释凝血酶时间评估药物浓度，避免常规凝血检测的假阴性结果）、动脉血气分析（评估氧合指数、通气功能、酸碱平衡状态，判断气道阻塞及呼吸衰竭严重程度）、床旁胸部X线片（快速排查肺部肿块、空洞、大片实变、胸腔积液、气胸等明显病灶，虽然对咯血病因的诊断敏感度仅为50%~60%，但可用于危重患者的快速初步定位，且无需搬动患者）、心电图（排查肺栓塞、心肌缺血、二尖瓣狭窄相关心电图改变）。病因与定位检查需在患者生命体征稳定后24h内完成，其中胸部高分辨率CT（HRCT）为非高危咯血患者首选的病因及定位诊断检查，2023年《Chest》发表的meta分析纳入17项队列研究共4218例咯血患者数据显示，HRCT对咯血病因的诊断敏感度达91%、特异度达86%，定位出血部位的准确率达89%，均显著高于普通胸片，且对支气管扩张、早期肺癌、肺血管畸形、空洞病灶的识别敏感度较支气管镜检查高15%~20%。检查时需采用1mm层厚无间隔重建，重点观察支气管结构、肺实质病灶、血管走形，对于怀疑肺血管病变、大咯血术前评估的患者，需行CT肺动脉造影（CTPA）联合支气管动脉成像，采用双能量CT扫描模式可通过识别血管外碘剂外溢判定活动性出血灶，定位准确率提升至94%，同时可识别肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管动脉增粗迂曲等出血高危征象。实验室检查需根据临床怀疑的病因针对性选择：痰病原学检查（痰涂片找抗酸杆菌、痰细菌/真菌培养、痰XpertMTB/RIF、痰找癌细胞）、感染标志物（降钙素原、C反应蛋白、真菌G试验、GM试验）、免疫学指标（ANCA、抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体谱、类风湿因子、抗磷脂抗体）、肾功能、结核感染T细胞检测、肿瘤标志物等。支气管镜检查需严格把握检查指征，不推荐将支气管镜作为所有咯血患者的首选初始检查，符合以下指征者可安排支气管镜检查：①高危大咯血患者经初始处理生命体征相对稳定，需明确出血部位、行镜下止血或气道管理；②HRCT未发现明确病灶的持续性咯血（24h咯血量≥10ml且持续超过3天）；③怀疑气道病变（支气管内膜结核、气道肿瘤、异物、支气管结石、黏膜溃疡），需获取组织或病原学标本明确诊断；④大咯血患者外科手术或介入治疗前需精确定位出血亚段支气管。检查时机选择：对于非大咯血患者，可在咯血后24~48h内安排检查；对于大咯血患者，不推荐出血活动期（咯血量≥20ml/h）强行行急诊支气管镜检查，因急性期气道内大量积血导致视野不清，操作相关气道痉挛、误吸风险升高8倍，建议在出血相对稳定（咯血量<10ml/h）的12~48h内进行，若需紧急气道管理（窒息、严重呼吸衰竭）可床旁即刻操作。检查时建议选择工作通道≥2.8mm的支气管镜，方便吸引积血及操作止血器械。有创血管造影（支气管动脉造影、肺动脉造影）为血管性病变诊断的金标准，因属于有创检查，一般同步开展栓塞治疗，不单独作为诊断手段，适用于准备行介入止血的高危患者。根据患者的咯血严重程度、基础疾病状态可将患者分为三个风险层级，匹配对应的处置强度：①低危咯血：判定标准为24h咯血量<100ml，空气下SpO2≥95%，收缩压≥100mmHg，心率<100次/分，意识清楚，无基础严重心肺疾病，HRCT无动脉瘤、血管瘘、空洞等高危出血征象，该类患者咯血相关病死率<1%，可安置于普通病房，监测生命体征及咯血量变化，给予口服止血药物及病因治疗，无需严格卧床。②中危咯血：判定标准为24h咯血量100~300ml，吸氧≤3L/min下SpO2≥90%，收缩压90~100mmHg，心率100~120次/分，意识清楚，HRCT可见支气管扩张、结核、肺炎等肺实质病灶，无明确高危血管征象，无严重凝血功能障碍，该类患者咯血相关病死率为3%~5%，需安置于过渡监护病房（HDU），持续心电、血氧、血压监测，建立静脉通路，给予静脉止血药物，严格卧床，备吸引器及气管插管用物于床旁。③高危咯血：判定标准符合前述高危咯血任意1项，该类患者咯血相关病死率达25%~40%，需立即安置于重症监护病房（ICU），绝对卧床，持续监测生命体征、尿量、咯血量，建立两条以上大口径静脉通路，做好紧急气道建立、窒息抢救的准备，立即启动多学科会诊制定止血方案。高危咯血的急救处置需围绕“保障气道通畅、维持氧合循环稳定、快速止血”三个核心开展。①体位管理：明确出血侧的患者立即采取患侧卧位，避免血液流入健侧气道导致窒息；未明确出血侧者采取头低脚高45°俯卧位，轻拍背部促进气道内积血排出，严禁平卧、健侧卧位。②气道管理：床旁常规备吸引装置、大口径吸引管、气管插管箱、支气管镜，及时清除口咽部积血。若出现窒息先兆（烦躁、发绀、吸气性呼吸困难、意识改变），立即将患者置于头低脚高位，用吸引器快速清除口咽部血块，必要时紧急行气管插管，选择内径≥8.0mm的大口径气管导管，方便后续插入支气管镜吸引积血及止血操作。若明确为单侧活动性出血、常规通气无法维持氧合，由有经验的医师置入双腔气管导管或支气管封堵器，实现双肺隔离，阻断出血侧血液流入健侧，保障健肺通气；双腔气管导管对位要求高，耐受性差，不建议留置超过72h，对于需长时间隔离通气的患者，优先选择支气管封堵器，可降低气道黏膜损伤、移位的风险。需要强调的是，窒息是大咯血患者的首位死亡原因，占大咯血死亡病例的51%，抢救的黄金时间为窒息发生后的3~5min，任何等待检查、等待专科医师到场的延迟都会显著升高死亡风险。③氧疗与呼吸支持：立即给予高流量吸氧，维持SpO2≥92%；若出现呼吸衰竭、意识障碍，立即予有创机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6~8ml/kg理想体重，PEEP根据氧合调整，避免过高PEEP加重出血）；对于弥漫性肺泡出血导致的严重低氧血症，常规机械通气无法维持氧合时，可考虑静脉-静脉体外膜肺氧合（V-VECMO）支持，采用低抗凝（APTT维持在40~50s）或无抗凝方案，降低出血加重风险。④循环支持：快速输注晶体液维持循环稳定，若出现失血性休克，立即予交叉配血，输注悬浮红细胞将血红蛋白维持在70g/L以上，合并基础冠心病、慢性呼吸衰竭的患者可将血红蛋白维持在90g/L以上；若输注晶体液后收缩压仍<90mmHg，可予去甲肾上腺素等血管活性药物维持灌注，避免血压过高加重出血，收缩压维持在90~100mmHg即可。中高危患者需开展规范的一般治疗：严格卧床，患侧卧位，出血停止72h后方可逐渐下床活动；出血活动期需禁食，咯血停止24h后可开始进食温凉流质饮食，逐步过渡到软食，避免过热、辛辣刺激食物；保持大便通畅，避免用力排便、剧烈咳嗽，若咳嗽剧烈影响止血，可予右美沙芬、可待因等镇咳药物，但对于年老体弱、咳痰无力、呼吸衰竭的患者，禁用强效镇咳药物，避免血块堵塞气道；安抚患者情绪，避免过度紧张、焦虑，必要时予小剂量镇静药物（避免使用抑制呼吸的镇静剂）；每4~6h复查血常规、凝血功能，动态评估出血进展。药物治疗需基于循证证据选择，按照止血效果、证据等级排序如下：①氨甲环酸：为咯血治疗的A级推荐药物，2023年《新英格兰医学杂志》发表的国际多中心RCT研究（纳入3149例各类型咯血患者）显示，早期使用氨甲环酸可使咯血患者的30d全因病死率相对降低36%，大咯血患者的进展风险降低42%，且不增加静脉血栓、心肌梗死、脑梗死等血栓事件发生率。用法为1g氨甲环酸加入0.9%生理盐水20ml缓慢静脉推注（推注时间≥10min），随后1g氨甲环酸加入0.9%生理盐水100ml静脉滴注维持8h，每日总剂量不超过4g，连续使用不超过72h。存在3个月内活动性血栓事件（急性心梗、脑梗、深静脉血栓、肺栓塞）的患者需权衡血栓与出血风险，不属于绝对禁忌。②垂体后叶素：为大咯血治疗的一线缩血管药物，通过收缩肺小动脉、降低肺循环压力达到止血效果，即刻止血率约60%~70%。用法为5~10U垂体后叶素加入5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注（10~15min推完），随后以0.01~0.04U/min的速度持续静脉泵入，待咯血量减少至<10ml/h后逐渐减量，总疗程2~3d。该药禁用于妊娠、未控制的重度高血压、冠心病、心力衰竭、重度肺动脉高压患者，常见不良反应包括腹痛、便意、头痛、血压升高，若不良反应明显，可联合硝酸甘油0.5~5μg/kg·min静脉泵入，在不降低止血效果的同时减少心血管不良反应。③酚妥拉明：为α受体阻滞剂，通过扩张外周血管、降低肺循环压力止血，适用于垂体后叶素存在禁忌的患者，即刻止血率约50%~60%。用法为10~20mg酚妥拉明加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，或以0.5~1mg/h的速度静脉泵入，用药过程中需监测血压，维持收缩压≥90mmHg。④促凝血药物：矛头蝮蛇血凝酶1~2U/次，每12h静脉推注1次，可通过促进凝血因子活化达到局部止血效果，无血栓形成高风险的患者可作为辅助用药，连续使用不超过3d。卡洛磺钠、酚磺乙胺等药物止血证据等级较低，可作为辅助用药，不推荐单独使用。⑤病因针对性药物：感染相关咯血（支扩急性加重、细菌性肺炎、肺脓肿）需根据病原学结果尽早启动针对性抗感染治疗，怀疑侵袭性肺真菌病（曲霉、毛霉）的免疫抑制患者，无需等待病原学结果可经验性启动抗真菌治疗；肺结核相关咯血需立即启动规范抗结核治疗；ANCA相关性血管炎、抗肾小球基底膜病导致的弥漫性肺泡出血，需予甲泼尼龙500~1000mg/d静脉冲击治疗3d，随后序贯口服泼尼松1mg/kg·d，联合环磷酰胺或利妥昔单抗治疗，严重患者可联合血浆置换清除自身抗体；抗凝药物相关高危咯血需立即停用抗凝/抗板药物，根据药物种类选择逆转剂：华法林相关出血予维生素K110mg缓慢静脉推注+凝血酶原复合物（PCC）20~30U/kg快速逆转INR至1.5以下；达比加群相关出血予依达赛珠单抗5g静脉推注；Xa因子抑制剂相关出血予andexanetalfa静脉推注，无特异性逆转剂时予PCC25~50U/kg逆转抗凝效果；左心衰竭、二尖瓣狭窄导致的咯血予呋塞米20~40mg静脉推注、硝酸甘油扩张血管降低心脏前负荷，改善肺淤血。支气管镜下止血适用于：①中量咯血经药物治疗1~2h仍有活动性出血；②大咯血患者生命体征相对稳定，无介入或手术条件时的紧急止血；③气道内可见明确局灶性出血点的患者。常用止血方法包括：①冷盐水灌洗：用4℃无菌生理盐水每次10~20ml灌洗出血亚段，通过低温刺激血管收缩止血，即刻有效率约70%，适用于中小量出血。②局部药物喷洒：将1:10000去甲肾上腺素盐水、凝血酶溶液每次5~10ml喷洒于出血部位，促进局部血管收缩、凝血形成。③球囊封堵：对于段支气管以上的活动性出血，可将Forgarty球囊导管置入出血段支气管，充气后压迫出血部位止血，同时阻断血液流入其他肺叶，作为介入或手术治疗前的桥接措施，球囊持续封堵时间不超过24h，避免气道黏膜缺血坏死。④热消融止血：对于可见明确黏膜出血点、肿瘤表面出血、肉芽组织出血的患者，可采用氩等离子凝固（APC，功率30~40W）、高频电凝（功率20~30W）止血，避免功率过高导致气道穿孔。⑤金属夹止血：对于可见明确血管断端的局灶性出血，可采用金属夹夹闭出血血管，止血效果确切。需注意的是，支气管镜下大咯血的即刻止血率为60%~70%，对于镜下可见搏动性出血、血管暴露的患者，单纯镜下止血复发率高，止血后需尽快安排支气管动脉栓塞治疗。支气管动脉栓塞术（BAE）是目前高危大咯血患者的首选一线止血方案，2024年《Radiology》发表的多中心队列研究显示，大咯血患者发病6h内完成BAE治疗，较24h后治疗的患者病死率降低52%、1年复发率降低40%。BAE的适应症包括：①符合高危咯血标准，经初始药物治疗仍有活动性出血；②反复咯血（单次咯血量≥100ml，年发作≥2次），病灶不适合外科手术或患者拒绝手术；③外科手术后复发的咯血；④大咯血患者外科术前的桥接止血，降低手术过程中出血风险。操作要点：造影时需全面探查所有可能的责任血管，不仅包括常规的左右支气管动脉，还需排查异位支气管动脉（发自锁骨下动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、膈下动脉、甲状颈干甚至冠状动脉分支）及非支气管体循环动脉，31%的大咯血患者存在多支血管供血，若漏栓责任血管，术后1个月内复发率高达20%；对于CT提示肺动脉瘤、肺动静脉瘘的患者，需同时行肺动脉造影，排查肺动脉来源的出血责任血管。栓塞材料优先选择永久性栓塞材料，包括300~500μm聚乙烯醇（PVA）颗粒、微球、弹簧圈，不推荐单独使用明胶海绵作为栓塞材料，因明胶海绵为可吸收材料，术后3~6个月血管可再通，复发率较永久性材料高2.3倍；对于计划短期内行外科手术切除的患者，可采用明胶海绵临时栓塞减少术中出血。栓塞过程中需仔细辨认是否存在支气管动脉-脊髓前动脉共干，采用微导管超选至责任血管远端（越过脊髓动脉分支）后再行栓塞，避免栓塞材料反流导致异位栓塞。BAE的即刻止血率达90%~95%，术后常见不良反应为一过性胸痛、吞咽不适（发生率约10%），对症处理2~3d即可缓解；严重并发症为脊髓动脉栓塞导致截瘫，发生率<1%，规范操作可将其降至0.3%以下；其他罕见并发症包括肋间动脉栓塞导致的皮肤坏死、肠系膜动脉栓塞导致的腹痛、脑栓塞等。BAE术后1年咯血复发率约10%~20%，复发原因主要为责任血管漏栓、栓塞后血管再通、基础疾病进展（如曲霉球、肿瘤新生血管形成）。对于肺动脉来源的出血（如肺动脉瘤、肺动静脉瘘），需经导管行肺动脉分支弹簧圈/封堵器栓塞治疗。随着BAE技术的普及，外科手术已不再是大咯血的首选一线治疗，严格把握手术指征可显著降低手术相关病死率。外科手术适应症包括：①大咯血患者经BAE治疗失败，仍有活动性出血，生命体征可耐受手术；②局限于单个肺叶/肺段的不可逆病灶，如慢性纤维空洞型肺结核、肺曲霉球、先天性肺动静脉瘘、早期肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿，经内科及介入治疗后反复咯血；③胸部外伤导致肺破裂、气管支气管断裂伴随大咯血；④肺动脉瘤破裂无法行介入封堵治疗。手术禁忌症包括：①出血部位不明确；②双肺弥漫性病变（如双肺广泛支扩、弥漫性肺泡出血、双肺多发转移瘤）；③严重凝血功能障碍无法纠正；④心肺功能储备差（FEV1<1L，预计术后FEV1<0.8L，重度肺动脉高压）无法耐受肺切除；⑤晚期肺癌无根治性切除机会。手术时机选择：尽量在咯血停止后2~7d行择期手术，择期手术的病死率<3%，而大咯血活动期行急诊手术的病死率高达20%以上，仅用于介入止血无效、存在持续窒息风险的极危重患者。手术方式优先选择肺段切除、楔形切除等微创术式，尽可能保留正常肺组织。针对特殊人群的咯血管理需制定个体化方案：①妊娠期咯血：妊娠期咯血需优先考虑胎儿安全，垂体后叶素可诱发子宫收缩导致流产、早产，属于绝对禁忌；止血药物优先选择酚妥拉明、氨甲环酸（妊娠B类药物，无致畸证据）；必须行BAE治疗时需对胎儿进行铅防护，尽量缩短透视时间、减少辐射剂量，妊娠3个月以内的患者尽量选择超声引导下操作或支气管镜下止血；外科手术尽量安排在妊娠中期（14~28周），降低流产及早产风险。②老年咯血患者：老年患者对咯血的耐受性差，即使少量咯血也可能出现气道阻塞、窒息，风险分层需较实际咯血量上调1个等级；老年患者常合并高血压、冠心病，垂体后叶素的不良反应发生率高，不推荐作为首选，药物治疗效果不佳时尽早行BAE治疗，避免药物诱发心血管事件。③儿童咯血：儿童咯血的病因以先天性病变、异物为主，需尽早行支气管镜检查排查异物；药物剂量按体重计算，避免超量；BAE治疗时需选择合适直径的栓塞材料，避免影响肺组织发育；外科手术尽量选择保留肺组织的术式。④免疫抑制人群咯血：该类患者感染性病因占比高，需尽早行支气管镜检查获取肺泡灌洗液行病原学检测，在止血的同时尽快启动针对性抗感染、免疫调节治疗，避免单纯止血延误病因治疗；使用免疫检查点抑制剂导致弥漫性肺泡出血的患者，需暂停免疫检查点抑制剂，予糖皮质激素治疗。⑤抗凝/抗板治疗相关咯血：采用“出血风险-血栓风险”双向评估策略决定抗凝方案调整：