2025年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)

2025年病历书写基本规范培训考核试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）每题设置4个备选答案，请选择1个最符合题意的答案填入题干括号内。1.按照2025年版《病历书写基本规范》要求，患者入院后首次病程记录的完成时限为（）A.入院后4小时内B.入院后6小时内C.入院后8小时内D.入院后24小时内2.对病情稳定的慢性病、康复期住院患者，日常病程记录的最长记录间隔为（）A.1天B.2天C.3天D.5天3.患者入院后，主治医师首次查房记录的完成时限为（）A.入院后24小时内B.入院后48小时内C.入院后72小时内D.入院后1周内4.患者入院后，科主任或副主任医师及以上职称人员首次查房记录的完成时限为（）A.入院后24小时内B.入院后48小时内C.入院后72小时内D.入院后96小时内5.住院患者接受手术治疗后，手术记录的完成时限为（）A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内6.按照2025年版规范要求，住院患者死亡后，死亡病例讨论记录的完成时限为（）A.死亡后3个工作日内B.死亡后5个工作日内C.死亡后7自然日内D.死亡后10个工作日内7.关于AI技术辅助生成病历内容的管理要求，以下说法正确的是（）A.AI生成的病历内容可直接由医师签名后作为正式病历留存B.AI生成的病历内容必须经接诊医师逐句核对、修改、确认后方可签名留存C.护理人员可代为核对AI生成的病历内容并签名D.AI生成的病历片段不需要做特殊标识8.按照2024年印发的《医疗机构病历管理规定》配套2025版书写规范要求，医疗机构保管的门（急）诊病历、住院病历的最低保存年限为（）A.门（急）诊15年，住院30年B.门（急）诊20年，住院30年C.门（急）诊、住院均为30年D.门（急）诊、住院均为15年9.电子病历系统的签名管理要求，以下说法正确的是（）A.电子签名可由科室统一设置公用账号，由值班人员按需使用B.电子病历的签名必须为医师本人实名认证的有效电子签名，严禁借用、冒用账号签名C.未取得执业医师资格的规培人员可独立书写入院记录并签名D.实习医师书写的病历内容不需要带教医师审核签名10.对病危住院患者的日常病程记录要求，以下说法正确的是（）A.应当根据病情变化随时书写，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟B.每2日至少记录1次C.每3日至少记录1次D.仅在病情出现明显变化时记录，无变化可不记录11.患者手术结束后，术后首次病程记录的完成时限为（）A.术后返回病房6小时内B.术后即刻C.术后返回病房12小时内D.术后24小时内12.患者入院记录、再次/多次入院记录的完成时限为（）A.入院后6小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.入院后48小时内13.关于病历修改的基本要求，以下说法正确的是（）A.电子病历修改可直接覆盖原有内容，不需要保留修改痕迹B.纸质病历出现错字时可使用涂改液覆盖后重新书写C.病历修改必须全程留痕，保留原有内容清晰可辨，注明修改人、修改时间、修改原因D.下级医师可直接修改上级医师书写的病历内容，不需要告知上级医师14.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内15.开展需取得患方书面同意的医疗活动时，以下哪种情形可由医疗机构负责人或授权负责人批准后立即实施救治（）A.患者意识丧失、生命垂危，法定代理人/授权签字人无法及时赶到医院签署知情同意书B.患者具备完全民事行为能力，因担心治疗费用拒绝签字C.患者家属对治疗方案存在异议，拒绝签署知情同意书D.患者意识清楚，主动要求放弃治疗并签署拒绝医疗同意书16.24小时内入出院记录的完成时限为（）A.患者出院后6小时内B.患者出院后12小时内C.患者出院后24小时内D.患者出院后48小时内17.临床开展胸腔穿刺、腰椎穿刺、中心静脉置管等有创操作时，操作记录的完成时限为（）A.操作结束后即刻书写B.操作结束后6小时内C.操作结束后12小时内D.操作结束后24小时内18.以下内容中，不属于出院记录必备书写内容的是（）A.患者入院时的主要症状、体征、辅助检查结果、入院诊断B.患者住院期间的诊疗经过、病情变化、出院诊断C.患者出院后的用药指导、复诊要求、注意事项D.患者住院期间的全部医疗费用明细清单19.关于上级医师日常查房记录的频次要求，以下说法正确的是（）A.主治医师对所管患者每周至少查房1次B.副主任医师/主任医师对分管病区患者每周至少查房1次C.住院医师对所管患者每2日至少查房1次D.规培医师可代替上级医师查房并书写查房记录，不需要上级医师签名确认20.电子病历系统的访问权限管理要求，以下说法正确的是（）A.医师因个人学习需要可跨科室浏览与自身诊疗工作无关的患者病历B.医师因诊疗需要访问患者病历时，系统自动记录访问人员、访问时间、访问内容，全程留痕可追溯C.护理人员可根据工作需要修改医师书写的病程记录D.患者本人无权申请查阅、复制自己的门（急）诊、住院病历二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分）每题设置4-6个备选答案，请将所有符合题意的答案填入题干括号内，多选、少选、错选均不得分。1.按照2025年版《病历书写基本规范》要求，病历书写应当遵循的核心原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.首次病程记录必须包含的核心内容有（）A.病例特点：对患者病史、体征、辅助检查结果进行归纳提炼，突出重点B.拟诊讨论：明确初步诊断的诊断依据，列出主要鉴别诊断并进行分析C.诊疗计划：明确下一步检查、治疗、病情监测、医患沟通的具体方案D.患者三代以内所有旁系亲属的完整健康史3.关于手术记录的书写要求，以下说法正确的有（）A.手术记录原则上由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经术者审核签名确认内容无误B.手术记录应当准确记录术前诊断、术中诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中出血及输血情况、术中突发情况处理、标本送检情况C.手术记录可根据工作安排在术后3天内完成D.手术记录中涉及术中出血量、输血量、病灶切除范围的关键数据必须准确、客观，不得虚构4.关于AI辅助生成病历的管理要求，以下说法正确的有（）A.电子病历系统必须对AI生成的所有病历片段做醒目标识，与医师自主书写内容明确区分B.医师必须对AI生成的内容逐句核对，结合患者实际病情修改完善，确认内容真实准确后方可签名C.AI生成内容经医师签名确认后，相关医疗质量安全责任由签名医师承担D.急诊就诊时因时间紧张，可直接将AI自动生成的问诊内容作为正式病历提交，无需审核5.关于医疗活动中的知情同意书签署要求，以下说法正确的有（）A.开展需取得患方书面同意的医疗活动时，优先由具备完全民事行为能力的患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署知情同意书C.患者因病（如昏迷、气管插管无法书写等）无法签字时，由其书面授权的人员或符合法律规定的近亲属签署D.为抢救生命垂危的患者，无法及时取得患者或其法定代理人、授权人签字时，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施救治，全过程如实记录6.以下各类医疗文书中，需在相关事件发生后24小时内完成的有（）A.入院记录B.手术记录C.出院记录D.死亡记录E.首次病程记录7.电子病历的运行管理要求，以下说法正确的有（）A.电子病历系统实行实名认证登录机制，严禁医务人员共用账号、密码B.电子病历的所有修改操作必须全程留痕，完整记录修改人、修改时间、修改前内容、修改原因C.电子病历归档后原则上不得修改，确因记录错误、疏漏需要补正的，需经科主任审核、医务管理部门审批后方可按规范修改，所有审批记录永久留存D.医师可将个人系统账号借给规培生、实习生使用，方便及时记录病历8.日常病程记录的核心内容包括（）A.患者的症状、体征变化，情绪、饮食、睡眠等一般情况B.重要辅助检查结果的临床意义分析，医嘱调整的原因及调整后的效果观察C.上级医师查房意见、会诊意见的落实情况D.各类诊疗操作的实施情况、患者术后/操作后的反应E.向患者及近亲属告知病情、诊疗风险、医疗费用等重要事项的沟通情况9.死亡记录的必备书写内容包括（）A.患者入院时间、死亡时间（精确到分钟）B.患者入院时的主要症状、体征、辅助检查结果、入院诊断C.患者住院期间的诊疗经过、病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡诊断D.患者家属对死亡结论的所有异议内容10.关于病历保存期限的要求，以下说法正确的有（）A.医疗机构保管的门（急）诊病历，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年B.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年C.电子病历与纸质病历具有同等效力，保存期限要求一致D.涉及尚未办结医疗纠纷的病历，应当永久保存11.以下各类医疗记录中，记录时间必须精确到分钟的有（）A.急危重症患者的抢救记录B.病危患者的病程记录C.术后首次病程记录、有创操作记录D.患者死亡时间记录E.紧急救治情况下的医疗机构负责人审批记录12.纸质病历书写出现错字时，正确的处理方式有（）A.用双线划在错字上，保持原有错字清晰可辨B.在错字旁注明修改时间、修改人签名C.采用刮除、粘贴、涂改液覆盖等方式遮盖原有错字，保持页面整洁D.不得整页划销、撕毁有错字的病历页面13.关于各级医师查房记录的书写要求，以下说法正确的有（）A.住院医师对所管患者每日至少查房1次，及时记录病情变化B.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，日常查房每周不少于2次C.副主任医师/主任医师首次查房记录于患者入院72小时内完成，日常查房每周不少于1次D.实习医师、规培医师书写的查房记录，必须经带教执业医师审核、签名确认后方可生效14.门（急）诊病历的必备记录内容包括（）A.就诊时间（精确到分钟）、就诊科室B.主诉、现病史、既往史、相关阳性/阴性体征C.初步诊断、处理意见（包括用药、检查、会诊、住院、随诊要求等）D.接诊医师签名15.以下资料中属于法定病历范畴的有（）A.门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单B.检验报告单、医学影像检查资料、病理资料C.各类知情同意书、手术及麻醉记录、护理记录D.患者住院费用结算清单、缴费凭证三、判断题（共15题，每题1分，总计15分）请判断题干表述是否正确，正确的在括号内打“√”，错误的打“×”。1.首次病程记录应当在患者入院后12小时内完成。（）2.病危患者的日常病程记录应当根据病情变化随时书写，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟。（）3.AI辅助生成的病历内容经医师签名后，若出现记录不实引发医疗纠纷，相关责任由AI技术开发企业承担。（）4.医疗机构保管的门（急）诊病历，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（）5.手术记录原则上由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但术者必须审核并签名确认。（）6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后7个自然日内完成。（）7.抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，明确注明抢救完成时间和补记时间。（）8.电子病历系统可设置直接覆盖修改功能，医师修改后无需保留原有内容，提升记录效率。（）9.患者具备完全民事行为能力、意识清楚、能够自主表达意愿时，知情同意书优先由患者本人签署。（）10.病情长期稳定的慢性病、康复期住院患者，经科主任评估同意后，日常病程记录可每5天记录1次。（）11.未取得执业医师资格的规培医师、实习医师可独立书写入院记录并签名，不需要带教医师审核。（）12.术后首次病程记录应当在患者手术结束返回病房后6小时内完成。（）13.电子病历完成归档后，任何人员不得擅自修改；确需补正记录内容的，应当履行书面审批手续，修改全程留痕可追溯。（）14.为抢救生命垂危的患者，在法定代理人、授权签字人无法及时到场签署知情同意书的情况下，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施救治，相关情况如实记入病程记录。（）15.医师因学术研究需要，可不经审批跨科室查阅、导出与自身诊疗工作无关的患者病历信息。（）四、简答题（共3题，每题5分，总计15分）请按照2025年版《病历书写基本规范》要求简要作答，要点清晰、表述准确。1.简述2025年版《病历书写基本规范》中，住院患者首次病程记录的核心书写要求。2.简述AI辅助生成病历内容的全流程管理要求。3.简述病历修改的基本规范要求。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）请结合规范要求分析案例中的合规点与违规点，说明判定依据。1.患者王某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日14:00急诊收入心内科，入院初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。接诊值班医师张某为规培二年级医师，尚未取得执业医师资格证，其于14:30接诊患者后，直接调用医院AI病历系统生成的首次病程记录模板，未结合患者实际病情核对修改即签名提交，记录落款时间标注为14:20。因患者病情危重，急诊行冠脉造影+支架植入术，手术于当日15:40结束返回病房，术者李某因次日参与学术会议，于3月11日16:00完成手术记录书写。患者术后恢复顺利，术后第3天生命体征平稳，管床医师认为患者病情已稳定，连续7天未书写日常病程记录。患者于3月18日治愈出院，管床医师因值班工作繁忙，于3月20日10:00完成出院记录书写。请结合2025年版《病历书写基本规范》，逐点指出该案例中存在的病历书写违规情形，并说明判定依据。2.患者李某，女，75岁，因“突发意识不清2小时”于2025年4月5日20:00急诊收入神经外科，入院查体提示深昏迷，血氧饱和度持续下降至72%，头颅CT提示大量脑出血，需紧急行气管插管+颅内血肿清除术。陪同患者到院的人员为家庭护工，无患者近亲属陪同，护工无医疗决策签字权限，无法立即取得患者本人及家属的知情同意签字。值班医师随即电话联系医务科报备情况，经医务科科长（医疗机构法定授权负责人）批准后，立即为患者实施了急诊手术，手术过程顺利，术后患者生命体征趋于平稳。患者术后第3天，其子女从外地赶到医院，医师直接在原手术知情同意书上补签了家属姓名，落款时间标注为4月5日手术前，同时将整个抢救、审批、沟通过程详细记录在4月5日的首次病程记录中，所有关键时间点均精确到分钟。患者术后第10天因突发中枢性呼吸循环衰竭，经抢救无效于4月15日11:20宣告死亡，管床医师于4月18日9:00完成死亡记录书写，科室于4月23日（患者死亡后第6个工作日）组织开展死亡病例讨论。请结合2025年版《病历书写基本规范》，逐点指出案例中符合规范的做法与存在的违规情形，并说明判定依据。参考答案一、单项选择题1.C2.D3.B4.C5.C6.B7.B8.C9.B10.A11.B12.C13.C14.B15.A16.C17.A18.D19.B20.B二、多项选择题1.ABCDEF2.ABC3.ABD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCDE9.ABC10.ABC11.ABCDE12.ABD13.ABCD14.ABCD15.ABC三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√11.×12.×13.√14.√15.×四、简答题1.首次病程记录核心书写要求：（1）时限与资质要求：必须在患者入院后8小时内，由经治执业医师书写完成；未取得执业医师资格的规培、实习医师书写的首次病程记录，必须经带教执业医师审核、修改、签名确认后方可生效（1分）。（2）病例特点部分：对患者的核心病史、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征、关键辅助检查结果进行归纳梳理，不得照搬入院记录内容，做到重点突出、逻辑清晰（1.5分）。（3）拟诊讨论部分：围绕初步诊断逐一列明诊断依据，同时针对需要鉴别的疾病从病史、体征、辅助检查角度分析支持点与不支持点，明确下一步鉴别诊断的检查方向，不得无依据罗列诊断（1.5分）。（4）诊疗计划部分：制定具体可落地的诊疗方案，包括拟完善的检查项目、治疗方案、护理等级、病情监测要点、医患沟通安排等，避免内容空泛、无针对性（1分）。2.AI辅助生成病历的管理要求：（1）标识要求：电子病历系统必须对AI生成的所有病历片段设置醒目的专属标识，与医师自主书写内容明确区分，不得混淆（1分）。（2）审核要求：所有AI生成内容必须由接诊或管床医师逐句核对，结合患者实际病情修改完善，确认内容真实、准确、完整、符合患者个体情况后，方可签名确认，严禁未加审核直接使用AI生成内容作为正式病历（2分）。（3）责任要求：AI生成内容经医师签名确认后，相关医疗质量安全责任全部由签名医师承担，AI技术提供方不承担临床诊疗责任（1分）。（4）留痕要求：AI生成内容的原始版本、医师修改过程、最终版本必须全程留痕，可追溯、可核查，不得删除修改轨迹（1分）。3.病历修改的基本规范：（1）纸质病历修改要求：书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保持原有错字清晰可辨，不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原有字迹；修改处应当注明修改时间，由修改人签署全名，不得整页划销、撕毁有错字的病历页（2分）。（2）电子病历修改要求：必须通过系统内置的规范修改功能操作，全程留存修改痕迹，完整记录修改人身份信息、修改时间、修改前原始内容、修改原因，不得采用直接覆盖、删除原内容的方式修改（2分）。（3）归档病历修改要求：病历完成归档后原则上不得修改，确因记录疏漏、内容错误需要补正的，由原书写医师提交书面修改申请，说明修改理由与修改内容，经科主任审核签字、医务管理部门审批同意后，方可按规范修改，所有申请、审批材料与修改痕迹永久纳入病历留存（1分）。五、案例分析题1.该案例存在的违规情形及依据如下：（1）书写人员资质不符合要求：张某为未取得执业医师资格的规培医师，不具备独立书写并签署首次病程记录的资质，其书写的内容必须经带教执业医师审核签名后方可生效，独自签名提交违反了病历书写的人员资质要求（2分）。（2）AI病历使用与记录真实性违规：张某未对AI生成的首次病程记录内容逐句核对、结合患者实际情况修改，直接签名提交，违反了AI辅助病历的审核要求；同时其实际接诊时间为14:30，却将记录落款时间标注为14:20，存在记录时间造假，违反了病