新版病案首专题知识

病历是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为

新版病案首专题知识第1页病历、病例与病案

●病历----病人患病历程、医务人员医疗活动行为和病案管理人员管理过程综合定义。在病房期间称为病历。

●病例------指某一个病人病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。

●病案------是将回收病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。在病案科称为病案。

●“病案”名称缘（源)于中国传统医学病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；当代称病案；国外称“医学统计（medicalrecord)”、“健康统计（healthrecord)”、“病例历史（casehistory)”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗统计。1953年国家卫生部正式定名为“病案”新版病案首专题知识第2页病案首页作用1.为临床医师诊治病人时提供简明诊疗信息2为医疗管理、医疗付费、临床研究等方面提供主要数据起源3牵涉医疗纠纷时作为主要法律文书4为患者了解本身病情和所接收医疗服务情况提供说明和证实新版病案首专题知识第3页新病案首页重点新版病案首专题知识第4页

卫生部修改病案首页第一次卫生部修改、执行1980年第二次卫生部修改、执行1992年1月1日第三次卫生部修改、执行年1月1日第四次卫生部修改、执行年1月1日新版病案首专题知识第5页新版、旧版病案首页新增和删除内容

序号

新版病案首页新增内容旧版病案首页删除内容1

医疗机构就诊卡号和社会保障卡卡号2组织机构代码入院诊疗3健康卡号入院后确诊日期4新生儿出生、入院时体重入院诊疗出院情况5入院路径医院感染名称6出院诊疗入院时病情对比乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果7损伤中毒外部原因疾病编码诊疗符合情况8病理诊疗疾病编码抢救次数与成功次数9主诊医师硕士实习医师10责任护士特殊检验项目新版病案首专题知识第6页11病案质量特殊检验号码12质控医师护理级别13质控护士新生儿信息中年纪和新生儿缺点14质控日期死亡日期15手术级别死亡原因16是否有出院31天再住院计划传染病有没有情况17肿瘤分期肿瘤有没有情况18离院方式输血品种情况19日常生活能力评定量表随诊情况20住院系列费用示教病例情况新版病案首专题知识第7页医疗机构（组织机构代码：)医疗付费方式：□

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第次住院病案号：新版病案首专题知识第8页手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：.3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其它是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目标:.颅脑损伤患者昏迷时间：入院前

天

小时

分钟入院后

天

小时

分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）普通医疗服务费：（2）普通治疗操作费：（3）护理费：.（4）其它费用：.2.诊疗类：（5）病理诊疗费：（6）试验室诊疗费：（7）影像学诊疗费：.（8）临床诊疗项目费：.3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：.5.中医类：（12）中医治疗费：.6.西药类：（13）西药费：（抗菌药品费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：.8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：.（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：.9.耗材类：（21）检验用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：.（23）手术用一次性医用材料费：.10.其它类：（24）其它费：.说明：（一）医疗付费方式1.城镇职员基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其它社会保险9.其它（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单，住院病案首页中可不填写“住院费用”。新版病案首专题知识第9页一、基本要求

（一)凡此次修订病案首页与前一版病案首页相同项目，未就项目填写内容进行说明，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》（卫医发〔〕286号)执行。（二)署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。（三)凡栏目中有“□”，应该在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容，填写“-”。如：联络人没有电话，在电话处填写“-”。（四)疾病编码：指患者所罹患疾病标准编码。当前按照全国统一ICD-10编码执行。（五)病案首页后面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加详细项目。新版病案首专题知识第10页二、部分项目填写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记机构名称填写。组织机构代码当前按照WS218-卫生机构（组织)分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。新版病案首专题知识第11页（三)健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”地域填写健康卡号码，还未发放“健康卡”地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治次数。（五)病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置唯一性编码。标准上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应该使用同一病案号。新版病案首专题知识第12页（六)年纪：指患者实际年纪，为患者出生后按照日历计算历法年纪。年纪满1周岁，以实足年纪对应整数填写；年纪不足1周岁，按照实足年纪月龄填写，以分数形式表示：分数整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月天数，如“2月”代表患儿实足年纪为2个月又15天。新版病案首专题知识第13页（七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。

产妇病历应该填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求准确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，要求准确到10克。新版病案首专题知识第14页（八)出生地：指患者出生时所在地点。（九)籍贯：指患者祖居地或原籍。（十)身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。新版病案首专题知识第15页（十一)职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4)要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员（工程、卫生、航天、、、、)17.职员21.企业管理人员24.工人(详细工种性质：煤矿、铁路、装卸工人)27.农民（农民、牧民、渔民、、)31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者(详细职业、、、)70.无业人员80.退（离)休人员90.其它。

依据患者情况，填写职业名称，如：职员。新版病案首专题知识第16页（十二)婚姻：指患者在住院时婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其它。应该依据患者婚姻状态在“□”内填写对应阿拉伯数字。新版病案首专题知识第17页（十三)现住址：指患者来院前近期常住地址。

（十四)户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五)工作单位及地址：指患者在就诊前工作单位

新版病案首专题知识第18页（十六)联络人“关系”：指联络人与患者之间关系，参考《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761)填写：1.配偶2.子3.女4.孙子、孙女或外孙子、外孙女5.父母6.祖父母或外祖父母7.兄、弟、姐、妹8其它

依据联络人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其它”，并可附加说明，如：同事。新版病案首专题知识第19页（十七)入院路径：指患者收治入院治疗起源，

①经由本院急诊,

②门诊诊疗后入院，

③或经由其它医疗机构诊治后转诊入院，

④或其它路径入院。（十八)转科科别：假如超出一次以上转科，用“→”转接表示。（十九)实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，比如：年6月12日入院，年6月15日出院，计住院天数为3天。新版病案首专题知识第20页（二十)门（急)诊诊疗：指患者在住院前，由门（急)诊接诊医师在住院证上填写门（急)诊诊疗。（二十一)出院诊疗：指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归以及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。1.主要诊疗：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病；产科主要诊疗指产科主要并发症或伴随疾病。2.其它诊疗：除主要诊疗其它诊疗，包含并发症和合并症。新版病案首专题知识第21页主要诊疗选择标准新版病案首专题知识第22页主要诊疗和其它诊疗排列次序：

A、本科疾病在前，他科疾病在后。

B、主要疾病在前，次要疾病在后。

C、原发疾病在前，继发疾病在后。

D.急性疾病在前，慢性疾病在后。

E、后遗症在前，原手术或疾病史在后。

F、危及病人生命疾病在前，其它疾病

在后。

G、花费医疗时间多在前，少在后。

新版病案首专题知识第23页主要诊疗选择标准多部位损伤，以最严重损伤诊疗为主要诊疗。举例:

主要诊疗:脾破裂

其它诊疗:小肠破裂

骨盆骨折新版病案首专题知识第24页主要诊疗选择标准从留观室入院：⑴留观后入院：

当患者因为某个医疗问题被留观，并随即所以入住同一医院。主要诊疗就是造成患者来院留观医疗问题。举例：

患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001)急诊留观后入院，主要诊疗仍选择食管静脉曲张破裂出血。新版病案首专题知识第25页主要诊疗选择标准中毒，以中毒诊疗为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。假如有药品滥用或药品依赖诊疗，应写入其它诊疗。举例：

可卡因过量引发昏迷

主要诊疗：可卡因中毒（T40.501)

其它诊疗：昏迷（R40.201)

可卡因依赖综合征（F14.201)新版病案首专题知识第26页主要诊疗选择标准肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊疗。⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊疗。⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包含原发部位或继发部位)，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊疗。⑷即使患者做了放疗或化疗，不过住院目标是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行一些操作（如：穿刺活检等)，主要诊疗仍选择原发（或继发)部位恶性肿瘤。⑸当治疗是针对继发部位恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位恶性肿瘤为主要诊疗。新版病案首专题知识第27页其它诊疗概念其它诊疗定义：住院时并存、以后发生、或是影响所接收治疗和/或住院时间情况，包含医院感染名称。

其它诊疗是指除主要诊疗名称以外诊疗，包含并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引发病症。（如消化性溃疡并发幽门梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺铁性贫血或急性阑尾炎)伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关另外一个疾病。但对此次医疗过程有一定影响。新版病案首专题知识第28页入院时病情：在对应格内填题号

1、有（明确诊疗）2、临床未确定（可疑诊疗）3、情况不明（病因不清诊疗）4.无（入院后并发症、院感诊疗、入院后发觉疾病诊疗）新版病案首专题知识第29页（二十二)入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。依据患者详细情况，在每一出院诊疗后填写对应阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺乏病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。包含入院前已存在伴随疾病.4.无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死。新版病案首专题知识第30页（二十三)损伤、中毒外部原因：指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。应该填写损伤、中毒标准编码。（二十四)病理诊疗：指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十五)药品过敏：指患者在此次住院治疗以及既往就诊过程中，明确药品过敏史，并填写引发过敏反应详细药品，如：青霉素。（二十六)死亡患者尸检：指对死亡患者机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应该在“□”内填写“-”。新版病案首专题知识第31页（二十七)血型：指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型。依据患者实际情况填写对应阿拉伯数字：□1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照“6.未查”填写。“Rh”依据患者血型检验结果填写。

□1阴2阳3不详4未查新版病案首专题知识第32页（二十八)署名。1.医师署名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏署名能够由病区负责医师代签，其它级别医院必须由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理科室，负责本患者整体护理责任护士。3.编码员：指负责病案编目标分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检验医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检验护士。6.质控日期：由质控医师填写。新版病案首专题知识第33页（二十九)手术及操作编码：当前按照全国统一ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作编码。（三十)手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发〔〕18号)要求，建立手术分级管理制度。依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级，填写对应手术级别对应阿拉伯数字：新版病案首专题知识第34页1.一级手术（代码为1)：