β-受体阻滞剂的临床应用

－受体阻滞剂的临床应用临床第一个

-受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世,对心绞痛有效,因在动物体表现的副作用而未被推广,但其发明者JamesWBlack1988年因提出-受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖β受体阻滞剂问世40多年来，在各种心血管疾病的防治中发挥了重要作用，已成为应用最为广泛的心血管药物之一。然而，在良好疗效得到肯定的同时，β受体阻滞剂也存在一些不良反应和临床应用局限性。

流行病学调查和观察性研究表明，我国β受体阻滞剂临床使用率偏低，剂量偏小，使用很不规范。如何长期持续应用这类药物，并把握适当的剂量，已成为临床实践的难题。

中华医学会心血管病学分会组织撰写了《β受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识》（下简称《专家共识》)，并刊登于《中华心血管病杂志》[2009,37（3)]。

肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌

1>2刺激收缩，加快心率支气管平滑肌

2支气管扩张血管平滑肌

1血管收缩

2血管收缩

2血管扩张

1血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌

1平滑肌收缩

2平滑肌松弛血小板

2聚集脂肪组织

2抑制脂肪分解

2>1刺激脂肪分解肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应骨骼肌

2糖原分解肝

1糖原分解

2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰岛素释放

2刺激胰岛素释放肾

1肾素释放眼

2增加眼内压交感神经末稍

2抑制去甲肾上腺素释放

1

2刺激去甲肾上腺素释放器官主要受体生理学效应骨骼肌

2糖原分解肝

1糖原分解

2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰岛素释放

2刺激胰岛素释放肾

1肾素释放眼

2增加眼内压交感神经末稍

2抑制去甲肾上腺素释放

1

2刺激去甲肾上腺素释放肾上腺素能受体的分布和作用

β1:心脏---产生变力性和变时性作用β2:支气管.内脏血管床.子宫.胰岛细胞周围血管壁α1:突触后和血管壁

1,产生血管收缩α2:突触前

2受体

二、β受体阻滞剂分类

一、非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔.索他洛尔.塞吗洛尔.纳多洛尔

1.禁用于支气管哮喘,周围血管病2.长期服用:TG

.LDL

.HDL

3.糖尿病:-与胰岛素合用,易发生低血糖;-掩盖低血糖症状;-使低血糖恢复延迟

二、选择性心脏β1受体阻滞剂阿替洛尔.美托洛尔.比索洛尔.赛利洛尔.萘必洛尔1.主要阻滞心脏

1受体2.可慎用于支气管哮喘,周围血管病3.对血脂,血糖影响小

是目前广泛应用的一种β阻滞剂三、具有扩血管作用的β阻滞剂同时阻滞α1受体:阿罗洛尔(阿尔吗尔)

卡维地洛(金洛)同时激动β2受体:赛利洛尔.地来洛尔同时直接扩张血管:布新多洛.萘比洛尔

四、具有抗心律失常作用的β阻滞剂索他洛尔:1.非选择性β阻滞作用(是心得安的1/3)2.Ⅲ类抗心律失常作用β受体阻滞剂适应症高血压、心绞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲亢、心脏神经官能症、门脉高压症、心力衰竭等。β受体阻滞剂适应症β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭β-受体阻滞剂治疗高血压β-受体阻滞剂治疗冠心病β-受体阻滞剂治疗心律失常β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF＜40％者,除非有禁忌证或不能耐受,均须终身应用β受体阻滞剂。NYHAⅣ级患者病情稳定后,在专科医师指导下也可应用。此类药亦可应用于舒张性心力衰竭,尤其适用于伴高血压和左心室肥厚、心肌梗死,以及有快速性心房颤动需要控制心室率的患者。

阻滞剂治疗CHF

ESC2004专家共识适应症推荐强度证据水平所有稳定的有症状的心衰患者和LVEF下降心功能Ⅱ-Ⅳ级（以延长生命）ⅠA心梗后LVEF下降但无症状ⅠA无心梗史，LVEF下降但无症状ⅠB慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）ⅡaCAMI后急性代偿性心力衰竭ⅡaB慢性心衰急性失代偿后处于稳定状态的患者（一般4d后）ⅠA1.所有的慢性收缩性心衰，NYHAII、III级患者，LVEF

40％，病情稳定，均需尽早应用

阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。2.症状改善常在治疗2~3个月后出现;即使症状不改善，亦能防止疾病的进展;副作用常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用药，应避免突然撤药3.必须小量开始，如能耐受，可每隔2~4周将剂

量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量4.－阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者5.NYHAIV级心衰患者需待病情稳定（4天内未

静脉用药；已无液体潴留并体重衡定)，在严

密监护用药6.应在ACEI、和利尿剂基础上加用－阻滞剂，

地高辛也可合用剂量:以小剂量开始

缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2周。必须

缓慢递增，逐渐达目标剂量(大型临床试验的剂

量)或能耐受的最大耐受量（个体化)开始剂量（mg）目标剂量（mg）比索洛尔1.25qd10.0qd卡维地洛3.125bid10-20bid美托洛尔缓释片12.5－25qd200qdβ受体阻滞剂适应症β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭β-受体阻滞剂治疗高血压β-受体阻滞剂治疗冠心病β-受体阻滞剂治疗心律失常β-受体阻滞剂治疗高血压β受体阻滞剂是高血压患者初始和长期治疗药物之一，可单用或与其他降压药合用。此类药降低收缩压和舒张压的效果与其他降压药相仿，单用或与利尿剂合用可显著降低高血压患者的病残率和死亡率，降幅与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)或钙通道阻滞剂（CCB)相似。合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者，优先考虑应用β受体阻滞剂。

血药浓度平稳、波动小

在有效治疗阈范围内

保持理想的选择性

1-阻滞效应

降压T:Pratio89%

药后18h～24h的1阻滞作用强

有利于控制血压晨峰

给药次数

，改善病人的依从性

不良反应

▪

对糖代谢影响更小

▪

对气道阻力干扰更低

▪

中枢不良反应更少

▪

疲劳感显著降低倍他乐克缓释片疗效特点

年轻高血压伴高动力状态、心率快者

老年高血压高肾素型或肾上腺素能和AII缩血管反应强烈者围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者,阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果无并发症的老年高血压患者,

-阻滞剂不是首选长期使用β受体阻滞剂,不能突然停药,只能减量,逐渐撤药

阻滞剂是联合用药的重要组成部分阻滞剂与ACEI、ARB.利尿剂CCB都能起协同作用单药初始剂量约30%~40%的患者即可控制血压；为达目标血压，60%~70%的患者须联合用药二药联用：与CCB.ACEI联合是常用的选择三药联用：β阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂四药联用：β阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂+CCBβ受体阻滞剂适应症β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭β-受体阻滞剂治疗高血压β-受体阻滞剂治疗冠心病β-受体阻滞剂治疗心律失常β-受体阻滞剂治疗冠心病稳定性冠心病，包括稳定性劳力型心绞痛和有（或无)症状的陈旧性心肌梗死，须应用β受体阻滞剂，伴陈旧性心肌梗死、心力衰竭或高血压者应优先使用。急性冠脉综合征患者亦须使用β受体阻滞剂，通常应用口服制剂。当急性冠脉综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑使用静脉制剂，如当患者出现ST段抬高心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著高血压，以及不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓解时。所有冠心病患者均须长期口服β受体阻滞剂以降低病死率和改善预后。早期因禁忌证未能使用β受体阻滞剂者，出院前应接受再评估，以便用其进行二级预防。

冠心病患者神经内分泌激活N硝酸酯类D冠脉扩张剂冠心病心肌缺血交感兴奋儿茶酚胺（肾上腺素）浓度

心率

心收缩力冠脉狭窄高血压糖尿病高血脂吸烟动脉粥样硬化β阻滞剂Ca恶性循环CaNDβCaN恶性循环理论心理社会应激事件–防御反应-猝死Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.Åbladetal.JACC1991;17:165A1.导致迷走抑制(中枢神经系统)2.增加交感张力(心脏)b1b1

增加心血管疾病和猝死发生的危险性

降低心脏电稳定性

心率­

收缩力­

收缩压­

缺血发生心理社会应激交感神经激活心理社会应激血压心率血流改变

内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加内皮细胞损伤血小板活化(PDGF)脂质运输平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展加快动脉粥样硬化发展

－RB在慢性稳定性心绞痛治疗的地位2006年美国内科医师学会（ACP)指南－阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症率有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用－阻滞剂来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无/有心梗史的患者，强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史，应使用－阻滞剂来预防心梗或死亡

－阻滞剂在慢性稳定性心绞痛治疗的地位2005年中国高血压防治指南:

冠心病患者的降压治疗:

稳定性心绞痛患者降压治疗首选－阻滞剂

急性冠脉综合征时应使用－阻滞剂

心梗后患者应使用－阻滞剂

STEMI住院期处理:阻滞剂治疗

(ACC/AHAGuidelines2004)ClassI最初24小时内接受阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者,应继续接受阻滞剂治疗(A级证据)最初24小时内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者,应尽早开始阻滞剂治疗(A级证据)最初24小时内因为有禁忌证而未接受阻滞剂治疗的患者,应重新评价能否接受阻滞剂治疗(C级证据)心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗

（ESC2007专家共识)

-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死)心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂的指征以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗胸痛(给予吗啡后仍未缓解)反复发作缺血需要控制高血压、心动过速或心律失常(持续室速或室上性心动过速)β受体阻滞剂适应症β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭β-受体阻滞剂治疗高血压β-受体阻滞剂治疗冠心病β-受体阻滞剂治疗心律失常近年来,b受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大重视。CAST试验结果使I类药物应用受到质疑,其亚组分析显示了b受体阻滞剂的优越,涌现出性能更佳的b受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死及急诊心律失常都很重要,阻断其不利作用后,对心脏多种不利情况有治疗和逆转作用。因此,作用谱广,致心律失常作用小的b受体阻滞剂已成为理想的一类抗心律失常药物。

受体阻滞剂治疗心律失常的机制CAST:Ⅰ类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用-阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF

40%)

-阻滞剂组:718例非-阻滞剂组:1893例结果:

-阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点)和总死亡率均显著降低

-阻滞剂能二级预防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680上海瑞金医院施仲伟b受体阻滞剂在心律失常中的应用窦房结自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）传导时间延长房室结前向传导减慢有效不应期延长心房组织不同药物作用不同心室肌对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短（对QT间期大多延长，但使QTc缩短）旁路对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用

受体阻滞剂治疗心律失常阻断b受体几乎是其唯一的抗心律失常直接机制,作用强弱受到心脏不同部位肾上腺素能受体分布多少的影响,因此对交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显,对心房肌、心室肌的影响较小

受体阻滞剂治疗心律失常β-受体阻滞剂治疗心律失常β受体阻滞剂可用于下列情况：①窦性心动过速，尤其伴临床症状者；②室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心动过速、阵发性室上性心动过速等；③心房扑动，主要用于减慢心室率；④心房颤动，可用于控制心室率或转变房颤为窦律并维持窦性节律；⑤室性心律失常，尤其适用于与交感神经兴奋相关或与急性心肌梗死、手术期及心力衰竭相关的室性心律失常，预防严重室性心律失常和心源性死亡等；⑥置入起搏器或埋藏式心律转复除颤器（ICD)后。

LipidsolublebetablockerVagusnervesSympatheticnerves

受体阻滞剂的中枢性抗心律失常作用亲脂性受体阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。同时有可能引起

中枢神经系统症

状（嗜睡)亲脂性受体阻滞剂迷走神经交感神经心率减慢电稳定

受体阻滞剂治疗心律失常b受体阻滞剂对心律失常各种机制均有治疗作用自律性（降低自律性)折返性（减慢传导)触发性（减低钙负荷)

受体阻滞剂治疗心律失常分类分级级别室上性的心律失常窦性心动过速IC局灶性房速，用于转复IIaC局灶性房速，用于预防复发IB房室结折返性心动过速IC局灶性交界区心动过速IIaC非阵发性交界区心动过速IIaCWPW伴症状性心律失常IIaC房扑房扑室率控制，耐受性差IIaC房扑室率控制，耐受性好ICb受体阻滞剂在心律失常中的应用房颤（E