2026年医保政策与飞检合规管理考试试卷（附答案）

2026年医保政策与飞检合规管理考试试卷（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据2026年职工基本医保门诊共济保障机制全国统一实施细则，在职职工个人账户划入标准为本人参保缴费基数的（），单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金。A.1%B.2%C.3%D.3.5%2.2026年医保基金飞行检查的牵头组织部门是（），负责建立全国飞检专家库、制定年度飞检计划并统筹跨区域交叉检查。A.国家卫生健康委员会B.国家市场监督管理总局C.国家医疗保障局D.国家中医药管理局3.按照2026年医保药品目录动态调整规则，独家药品通过准入谈判纳入目录的，协议有效期统一为（），协议期内执行谈判确定的医保支付标准。A.1年B.2年C.3年D.5年4.定点医疗机构存在“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”骗取医保基金支出的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》2026年修订版规定，应处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上8倍以下D.8倍以上10倍以下5.2026年全国统一推行的医保智能监控子系统中，针对“重复收费、超标准收费、分解项目收费”的预警触发阈值设置为单参保人单次就诊同类项目收费频次超出合理区间（）即触发人工复核流程。A.10%B.20%C.30%D.50%6.参保人跨省异地就医直接结算时，2026年起统一执行的“就医地目录、参保地政策”中，“参保地政策”具体指（）。A.医保药品、诊疗项目、服务设施目录范围B.起付线、封顶线、报销比例政策C.定点医疗机构准入标准D.医疗服务价格标准7.医保飞检过程中，检查组需对被检查机构的病历资料、收费明细进行证据固定时，现场复制的资料应当由（）签字或盖章确认，注明复制日期和资料页数。A.检查组组长B.被检查机构法定代表人或其授权委托人C.参保患者本人D.属地医保部门经办人8.2026年居民基本医保人均财政补助标准达到每人每年不低于（），个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年400元。A.640元B.670元C.700元D.730元9.定点零售药店为非定点机构代刷医保个人账户结算费用的，2026年新规明确首次违规且未造成基金损失的，由医保行政部门责令改正，给予（），约谈机构负责人。A.警告B.暂停1个月医保结算C.处1万元以下罚款D.解除医保协议10.医保飞检“双随机、一公开”机制中，2026年要求随机抽取的检查人员中，第三方机构（会计师事务所、信息技术公司、商业保险公司等）人员占比不低于总检查人数的（），防范属地人情干扰。A.20%B.30%C.40%D.50%11.根据2026年长期护理保险制度全国推开实施方案，长期护理保险基金支付水平总体控制在定点护理机构符合规定的护理费用的（）左右，重点保障重度失能人员基本护理需求。A.50%B.60%C.70%D.80%12.定点医疗机构存在“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”行为的，除按规定罚款外，医保经办机构应（）。A.暂停3个月医保结算B.暂停6个月以上1年以下医保结算C.直接解除医保协议，且3年内不得重新申请定点D.处机构负责人5年以上执业禁入13.2026年医保费用结算推行的DRG/DIP付费方式下，对于医疗机构实际费用低于病组/病种付费标准的结余部分，实行“结余留用”的比例原则上不低于（），激励医疗机构主动控制不合理费用。A.60%B.70%C.80%D.90%14.医保飞检过程中，发现被检查机构存在可能导致基金重大损失的违规行为时，检查组可报经属地医保部门同意后，采取（）的临时管控措施，防止损失扩大。A.直接封存机构全部业务系统B.暂停相关科室或项目的医保结算C.冻结机构银行账户D.要求机构预缴风险保证金15.2026年医保个人账户家庭共济保障范围扩展至参保人配偶、父母、子女的（），不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等非基本医保保障范围支出。A.住院医疗费用个人负担部分B.门诊、住院、药店购药及参加居民医保、长期护理保险的个人缴费C.美容整形类医疗费用D.境外就医费用16.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》2026年修订内容，参保人冒用他人医保凭证就医购药骗取基金支出的，除责令退回骗取金额外，还将处骗取金额（）的罚款，且暂停其医疗费用联网结算3至12个月。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上8倍以下D.8倍以上10倍以下17.2026年医保医用耗材目录准入中，对临床价值高、患者负担重、竞争充分的高值医用耗材实行（），确定全国统一的医保支付标准，引导价格合理回归。A.自主定价B.集中带量采购C.医院自主议价D.区域单独采购18.医保飞检形成的最终检查报告应当在现场检查结束后（）个工作日内报送组织飞检的医保部门，同时抄送被检查机构属地医保行政部门和经办机构。A.10B.15C.20D.3019.定点医疗机构开展医保基金使用内部管理时，2026年要求必须设立专职医保管理岗位，床位数在（）张以上的医疗机构需设立独立的医保管理部门，配备不少于3名专职医保管理人员。A.100B.200C.300D.50020.2026年全国医保信用评价体系中，定点医药机构存在一般违规行为的，信用等级记为C级，将被列为飞检（）对象，每季度至少开展1次专项检查。A.随机抽查B.重点关注C.常态巡查D.免于检查二、多项选择题（共10题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得0.5分）1.2026年基本医保政策覆盖的保障范围包括（）。A.符合规定的门诊常见病、多发病医疗费用B.住院期间发生的符合目录范围的医疗费用C.门诊慢特病相关治疗费用D.预防性体检、养生保健消费支出2.医保基金飞行检查的重点检查内容包括（）。A.定点医药机构诱导住院、虚假住院、虚记费用行为B.定点零售药店串换生活用品、套现医保个人账户行为C.医保经办机构基金审核、拨付流程中的履职不到位问题D.参保人伪造票据、冒名就医骗取基金行为3.2026年跨省异地就医直接结算覆盖的人群包括（）。A.异地长期居住人员B.临时外出就医人员C.异地转诊人员D.因工外出出差期间突发疾病就医人员4.定点医疗机构在医保服务过程中，以下属于违规收费行为的有（）。A.重复收取一次性医用耗材费用B.将医保目录外的项目串换为目录内项目收费C.未提供实际服务却记录服务并收费D.按物价部门核定的标准收取手术费用5.医保飞检现场检查可采取的工作方式包括（）。A.调取查阅病历、收费明细、财务凭证等资料B.询问医护人员、参保人员、机构管理人员并制作询问笔录C.对可疑数据进行大数据比对筛查，锁定违规线索D.邀请临床医学、药学、物价专家对疑难病例进行专业论证6.2026年DRG/DIP付费监管的核心指标包括（），防范医疗机构推诿重病患者、分解住院、诊断升级等违规行为。A.人次人头比B.住院天数异常下降比例C.高倍率病组占比D.患者二次住院率7.按照2026年医保协议管理要求，定点医药机构出现以下哪些情形时，医保经办机构有权解除服务协议（）。A.连续3个月未正常开展医保服务且无正当理由B.采取虚构医疗服务方式骗取医保基金，经查证属实C.因重大医疗违规行为被卫生健康部门吊销执业许可证D.未按规定上报医保费用结算数据，经提醒后10个工作日内补报8.2026年医保智能监控系统覆盖的全流程环节包括（）。A.参保人就医挂号环节的身份核验B.医生处方开具环节的适应症、配伍禁忌、用量异常提醒C.费用结算环节的项目匹配、收费标准合规校验D.基金拨付后的违规线索追溯、稽核处置9.定点医药机构开展医保合规内部管理时，应当建立的工作制度包括（）。A.医保基金使用日常巡查制度B.医保政策全员培训制度C.违规问题内部追责制度D.医保费用定期自查自纠制度10.2026年对医保领域违法违规行为的联合惩戒措施包括（）。A.将违规机构和个人纳入信用失信名单，实施跨部门联合惩戒B.对骗取基金情节严重的机构法定代表人、实际控制人实施行业禁入C.对违规的公立医疗机构负责人，按规定追究党纪政务责任D.涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任三、判断题（共10题，每题1分，正确打“√”，错误打“×”）1.2026年起，职工医保参保人个人账户资金可以用于支付其配偶参加城乡居民基本医保的个人缴费部分。（）2.医保飞行检查实行组长负责制，检查组成员对检查过程中获取的被检查机构商业秘密、患者个人隐私负有保密义务。（）3.定点医疗机构为提升服务效率，可以将医保结算系统权限外包给第三方信息技术公司全权操作。（）4.2026年居民医保参保人在基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）的门诊报销比例不低于60%，政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右。（）5.医保飞检过程中，被检查机构可以以“内部资料不外借”为由，拒绝提供与医保基金使用相关的财务凭证、病历资料。（）6.DRG付费模式下，医疗机构将一次住院过程分解为两次及以上住院结算费用，套取更多医保基金的行为属于“分解住院”违规行为。（）7.2026年医保目录内的乙类药品，个人先行自付比例全国统一设定为10%，参保地不得自行调整。（）8.定点零售药店可以在参保人购药时，主动推荐将医保个人账户资金用于购买米、面、油等生活用品，提升药店营收。（）9.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构就医发生的费用，可按参保地规定申请医保手工报销，不得直接拒付。（）10.医保飞检发现的违规资金，应当由被检查机构在规定时限内全额退回医保基金账户，罚款上缴同级国库。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.2026年5月，国家医保局飞检组对某三级甲等综合医院开展现场检查，通过大数据筛查发现以下线索：一是2025年1月至12月，该院康复科将124名不符合住院指征的参保患者收治入院，通过虚记针灸、康复训练项目次数，累计套取医保基金287万元；二是该院骨科在开展人工关节置换手术时，对312名患者重复收取一次性手术器械包费用，涉及违规金额42万元；三是该院医保科未建立日常自查制度，对上述问题长期未发现，且在检查过程中存在隐匿部分康复科病历资料、误导询问对象的行为。请结合2026年医保政策及飞检管理要求，回答以下问题：（1）该院上述行为分别违反了哪些医保管理规定？（6分）（2）按照现行规定，应对该院及相关责任人作出哪些处理？（9分）2.2026年3月，某省医保局飞检组对辖区内定点零售药店开展专项检查，发现某连锁药店存在以下问题：一是为3家未取得定点资质的个体诊所代刷职工医保个人账户，涉及结算费用18.6万元；二是在药店内摆放化妆品、生活用品，通过串换药品编码的方式为参保人刷医保卡结算上述商品，涉及金额7.2万元；三是部分购药记录无对应处方，且存在参保人单次购买同一类降压药数量可供服用12个月的异常购药记录，药店未按规定进行身份核验和用药提醒。请结合2026年医保定点零售药店管理及飞检合规要求，回答以下问题：（1）该药店的行为存在哪些合规风险点？（6分）（2）属地医保部门应采取哪些处置及整改提升措施？（9分）五、简答题（共2题，每题10分，共20分）1.简述2026年医保基金飞行检查的工作流程及核心合规要求。2.简述定点医疗机构建立医保合规管理体系需涵盖的核心模块及日常运行要求。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.C6.B7.B8.A9.A10.C11.C12.C13.C14.B15.B16.B17.B18.B19.A20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、案例分析题1.（1）违规行为认定：①康复科收治无住院指征患者、虚记诊疗项目的行为，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的“虚构医疗服务、虚记费用骗取医保基金支出”行为，违反了定点医疗机构应当按照临床诊疗规范合理收治患者、据实记录服务项目的管理要求；②骨科重复收取一次性手术器械包费用的行为，属于“重复收费、超标准收费”违规行为，违反了医疗服务价格管理及医保费用据实结算的规定；③医院未建立内部医保自查制度、检查中隐匿资料、误导询问对象的行为，违反了定点医药机构应当建立基金使用内部管理制度、配合医保监督检查的法定义务。（2）处理措施：①针对骗取基金的287万元违规资金，责令全额退回医保基金账户，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；②针对重复收费的42万元违规资金，责令退回，并处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；③约谈医院主要负责人，责令该院限期3个月完成整改，整改期间暂停康复科医保结算权限；④将该院违法违规行为纳入信用评价体系，记为失信等级，列为后续重点监管对象；⑤对存在故意违规行为的康复科、骨科相关医务人员，按照医保医师管理规定扣除年度积分，情节严重的暂停医保服务权限；对涉嫌职务违法或犯罪的线索，移送纪检监察机关或司法机关依法处理；⑥针对该院内部管理缺失问题，要求其1个月内设立独立医保管理部门，配齐专职管理人员，建立每月自查机制，全员开展医保政策培训，整改完成后经医保部门验收合格方可恢复正常结算。2.（1）合规风险点：①为非定点机构代刷医保卡结算的行为，属于超范围开展医保结算、协助非定点机构套取医保基金的违规行为；②串换编码结算生活用品、化妆品的行为，属于串换物品骗取医保个人账户资金支出的违规行为，违反了个人账户使用范围管理规定；③未核验购药人身份、无处方售药、超量售药且未履行用药提醒义务的行为，违反了定点零售药店售药管理、处方流转、个人账户合理使用的相关规定，存在基金流失及用药安全风险。（2）处置及整改措施：①追回违规结算的全部基金25.8万元，对串换商品骗取基金的行为处2倍罚款，对代刷结算、未按规定售药的行为责令改正、给予警告；②暂停该药店3个月医保结算权限，将其纳入失信名单，对连锁药店总部进行行政约谈，要求其对全部门店开展拉网式自查；③责令药店限期整改：撤柜所有非药品类商品，建立处方审核、购药人身份核验、超量售药拦截机制，接入医保智能监控终端，对在售药品全部匹配国家统一医保编码；④整改期满后，经医保部门现场验收合格方可恢复医保结算，后续1年内将该药店列为飞检重点对象，每2个月开展一次现场巡查；⑤对异常购药涉及的参保人员，进行医保政策宣传提醒，存在恶意套取基金行为的按规定追究参保人责任。五、简答题1.2026年医保飞检工作流程及核心合规要求：（1）工作流程：①计划制定阶段：各级医保部门年度初制定飞检计划，明确检查范围、重点领域，通过“双随机”方式抽取被检查对象、组建检查组，第三方人员占比不低于40%；②现场检查阶段：检查组提前3个工作日送达检查通知书（重大紧急线索可持执法证件直接进场），按照数据筛查、资料核验、询问笔录、证据固定的流程开展工作，对发现的可疑线索逐一核实，现场复制的资料需由被检查机构签字确认；③问题确认阶段：检查组就初步核实的违规问题形成现场检查底稿，交被检查机构核对签字，存在异议的可提供佐证材料；④报告出具阶段：现场检查结束后15个工作日内形成正式检查报告，明确违规事实、涉及金额、处理建议，报送组织飞检的医保部门；⑤整改处置阶段：属地医保部门根据检查报告作出行政处理决定，督促被检查机构退回违规资金、缴纳罚款、完成整改，对整改情况开展“回头看”；⑥结果公开阶段：按照“谁检查、谁公开”原则，将飞检结果及处理情况向社会公开，接受公众监督。（2）核心合规要求：一是检查程序合规，严格遵守行政执法公示、全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，不得干扰被检查机构正常诊疗秩序；二是证据链完整，所有认定的违规问题均需有对应书证、物证、电子数据、询问笔录等支撑，不得凭主观推断认定违规；三