晚期胰腺癌病例分享

病例分享

晚期胰腺癌病例分享

2016年8月27日病例特点廖XX，男，45岁。2015-09-01因"腹痛2月，确诊胰腺癌肝转移3周”第一次入我科。既往：无糖尿病及家族史,无烟酒史。查体：KPS评分70分，NRS3分，S:1.6㎡，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋

巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率78次/分，律齐，

无杂音，腹部未扪及包块，中腹部轻压痛，无反跳痛，肝区叩痛阳性。

双下肢不肿。

2015-07-22全腹CT:胰腺尾部乏血供病变，考虑胰腺囊肿腺瘤。肝内多发低密度影，考虑囊肿或血管瘤可能，不排除肿瘤。2015-08-04行彩超下肝脏穿刺活检术，2015-08-08术后病检：(肝穿刺)中-低分化腺癌。考虑胆道源性或胃肠道癌转移.免疫组化结果:CgA(-),CD56(-),Syn(-),CK7(+),CK19(+),CK20(-)，CDX-2(-),TTF-1(-),Napsi(-),Villin（+)。基线评价20150729-0803多次监测血糖及血尿淀粉酶大致正常。CEA,CA19-9(-)

20150811：电子直、结肠镜:盲肠、升结肠、横结肠脾曲、

降结肠、乙状结肠、直肠粘连充血水肿，血管纹理紊乱。

诊断为：慢性结肠炎。20150811（湘雅)：电子食管、胃镜：慢性非萎缩性（浅表性)胃窦炎。

20150812（湘雅):胸部X线：双肺野清晰，心膈影正常。

基线评价20150722我院全腹部CT全腹CT:胰腺尾部乏血供病变，考虑胰腺囊肿腺瘤，不排除肿瘤。（＞2cm)20150722我院全腹部CT

全腹CT:肝内多发低密度影,考虑囊肿或血管瘤可能,不排除转移瘤。

2015-08-08术后病检：(肝穿刺)中-低分化腺癌，考虑胆道源性或胃肠道癌转移.免疫组化结果：CgA(-),CD56(-),Syn(-),CK7(+),CK19(+),CK20(-)，CDX-2(-),TTF-1(-),Napsi(-),Villin（+)。

胰腺癌

中低分化腺癌cT2N0M1（肝)IV期

——(AJCC2010版TNM分期)诊断

下一步治疗?

治疗我院治疗经过国家

nab-P+Gem,nGem,n全部,n(%)美国235241476(55)澳大利亚

6159120(14)俄罗斯5050100(12)加拿大333063(7)意大利211637(4)乌克兰141226(3)西班牙61016(2)德国358(1)奥地利

336(1)法国426(1)比利时123(<1)总计431430861(100)共151家中心在2009年5月8日至2012年4月17日期间入组了861例患者VonHoffDD,ErvinT,ArenaFP,etal.RandomizedPhaseIIIStudyofWeeklynab-PaclitaxelplusGemcitabinevsGemcitabineAloneinPatientswithMetastaticAdenocarcinomaofthePancreas(MPACT)[abstractLBA148].Oralpresentationat:TheGastrointestinalCancersSymposium2013;January24-26;SanFrancisco,CA.III期研究MPACT(CA046)

MPACT:研究设计

IV期;未经针对转移性疾病的治疗;KPS≥70;可测量病灶;总胆红素≤ULN(N=861)nab-P125mg/m2qw3/4weeksGem1000mg/m2qw3/4weeksGem1000mg/m2qw7/8weeks,qw3/4weeks

1:1,根据byKPS,地区,肝转移分层KPS,Karnofskyperformancestatus;NCICTCAE,NationalCancerInstituteCommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents;RECIST,ResponseCriteriaInSolidTumors;ULN,upperlimitofnormal.VonHoffDD,ErvinT,ArenaFP,etal.RandomizedPhaseIIIStudyofWeeklynab-PaclitaxelplusGemcitabinevsGemcitabineAloneinPatientswithMetastaticAdenocarcinomaofthePancreas(MPACT)[abstractLBA148].Oralpresentationat:TheGastrointestinalCancersSymposium2013;January24-26;SanFrancisco,CA.主要终点:OS次要终点:独立评估的PFS和ORR(RECIST)安全性和耐受性CTCAEv3.0

MPACT研究:OverallSurvialGem+Nab-P:MedianOS=

8.5months

VSGem:MedianOS=6.7monthsVonHoffDD,ErvinT,ArenaFP,etal.RandomizedPhaseIIIStudyofWeeklynab-PaclitaxelplusGemcitabinevsGemcitabineAloneinPatientswithMetastaticAdenocarcinomaofthePancreas(MPACT)[abstractLBA148].Oralpresentationat:TheGastrointestinalCancersSymposium2013;January24-26;SanFrancisco,CA.

MPACT研究:Progression-freeSurvivalGem+Nab-P:MedianPFS=

5.5months

VSGem:MedianPFS=

3.7monthsVonHoffDD,ErvinT,ArenaFP,etal.RandomizedPhaseIIIStudyofWeeklynab-PaclitaxelplusGemcitabinevsGemcitabineAloneinPatientswithMetastaticAdenocarcinomaofthePancreas(MPACT)[abstractLBA148].Oralpresentationat:TheGastrointestinalCancersSymposium2013;January24-26;SanFrancisco,CA.MPACT研究提示白蛋白紫杉醇+吉西他滨组OS及PFS均优于吉西他滨组。白蛋白紫杉醇+吉西他滨是转移性胰腺癌的一项新标准治疗,并可能成为更多新疗法的基础。

VonHoffDD,ErvinT,ArenaFP,etal.RandomizedPhaseIIIStudyofWeeklynab-PaclitaxelplusGemcitabinevsGemcitabineAloneinPatientswithMetastaticAdenocarcinomaofthePancreas(MPACT)[abstractLBA148].Oralpresentationat:TheGastrointestinalCancersSymposium2013;January24-26;SanFrancisco,CA.白蛋白紫杉醇联合吉西他滨用于中国晚期胰腺癌患者的I/II期研究

Prodige–ACCORD11研究:

转移性胰癌(N=342)一线治疗;18-75岁;PS评分0-1;可测量病灶;总胆红素＜1.5UNL;FOLFIRINOX:奥沙利铂:85mg/m2d1CF:400mg/m2d1伊立替康:180mgd15-FU:400mg/m2推注5-FU:2400mg/m2维持46小时一个周期=14天(n=171)Gemcitabine1000mg/m2qw7/8weeks,qw3/4weeks

(n=171)随机分组NEnglJMed.2011,364(19):1817-1825,TConroy,etal主要终点OS次要终点:ORR,毒副反应,PFS,QoLProdige–ACCORD11研究:FOLFIRINOX:MedianOS=11.1monthsVSGem:MedianOS=6.8months（p＜0.001)NEnglJMed.2011,364(19):1817-1825,TConroy,etal.ASCO2010–T.Conroy,etal.Abstract#4010Prodige–ACCORD11研究:NEnglJMed.2011,364(19):1817-1825,TConroy,etal.不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级不良反应(%),¾级ACCORD11不良反应:NEnglJMed.2011,364(19):1817-1825,TConroy,etal.

ACCORD11研究结论:

FOLFIRINOX方案毒性更大，但仍属可控；明显改善了PFS(6.4m,降低53%疾病进展风险)；显著延长OS(11.1m，HR0.57,p<0.0001)，延缓生活质量降低；FOLFIRINOX方案可作为PS0-1，总胆红素<1.5ULN转移性胰腺癌的标准

一线治疗方案。NEnglJMed.2011,364(19):1817-1825,TConroy,etal.

GEST研究:

不可切除的晚期胰腺癌(N=834)Gem1000mg/m2d1,8,154周重复（n=277)Gem+S-1(n=277)GEM:1000mg/m2d1,8S-1:60,80,100mg*/bodyd1-143周重复优效性比较:GEM+S-1vsGEM非劣效性比较:S-1vsGem主要终点:OS次要终点:PFS,ORR,不良反应、生活质量S-180,100,120mg*/bodyd1-286周重复（n=280)*根据体表面积（BSA),BSA<1.25m2,1.25=<BSA<1.5,BSA>=1.5UenoH,etal.JCO2013,onlineGEST研究:MedianOSGemS-1GS8.8m9.7m10.1mUenoH,etal.JCO2013,onlineGEST研究:GemS-1GSCR0.4%00.8%PR13%21%29%SD49%42%42%PD31%28%15%Responserate13%21%29%MedianPFSGemS-1GS4.1m3.8m5.7mUenoH,etal.JCO2013,onlineGEST研究提示:S-1单药治疗的OS不劣于Gem单药首个证实总生存非劣效性的III期研究S-1的缓解率较高(21%)GS联合化疗显著提高RR、PFS，但是OS没有延长GS化疗可能带来更好的生活质量UenoH,etal.JCO2013,online

吉西他滨联合靶向治疗:研究方案OSPFSSWOGS02051吉西他滨5.93.0吉西他滨+西妥昔单抗6.33.4p0.190.18CALGB803032吉西他滨5.92.9吉西他滨+贝伐单抗5.83.8p0.950.075AVITA3吉西他滨+厄罗替尼6.03.6吉西他滨+厄罗替尼+贝伐单抗7.14.3p0.2090.002BAYPAN4吉西他滨8.53.8吉西他滨+索拉非尼

9.25.6p0.530.6PhilipPA,etal.JClinOncol2010;28:3605-3610.2.KindlerHL,etal.JClinOncol2010;28:3617-3622.3VervenneWetal;JClinOncol2009,27(13):2231-2237.44.A.Goncalves,etal.2011ASCOabstr4028

特罗凯:在胰腺癌治疗中唯一证实生存获益，

但获益极小的靶向药物。

靶向治疗:

Locallyadvanced/metastaticpancreaticcancer

NCICCTGPA.3

局部晚期或者有远处转移的胰腺癌患者,既往未接受化疗(N=569)Gemcitabine1000mg/m2联合Erlotinib100/150mg(n=285)Gemcitabine1000mg/m2联合安慰剂(n=284)MooreMJ,etal.JClinOncol.2007;25:1960-1966.*AdjustedforPS,painanddiseaseextentatrandomizationHR=0.81*95%CI(0.67,0.97)P=0.025Gemcitabine+ErlotinibMedian=6.24months1YearSurvival=23%Gemcitabine+PlaceboMedian=5.91months1YearSurvival=17%Percentag020406080100Time(Months)06121824Locallyadvanced/metastaticpancreaticcancer

NCICCTGPA.3–OverallSurvivalMooreMJ,etal.JClinOncol.2007;25:1960-1966Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Responsetype,%(n=530)Locallyadvanced/metastaticpancreaticcancer

NCICCTGPA.3–ORR,CBRMooreMJ,etal.JClinOncol.2007;25:1960-1966.*AdjustedforPS,painanddiseaseextentatrandomizationLocallyadvanced/metastaticpancreaticcancer

NCICCTGPA.3–PFSPercentage020406080100Time(Months)051015HR=0.76*95%CI(0.63,0.91)P=0.003Gemcitabine+ErlotinibMedian=3.75monthsN=285Gemcitabine+PlaceboMedian=3.55monthsN=284MooreMJ,etal.JClinOncol.2007;25:1960-1966.NCIC-CTGPA.3Study提示:胰腺癌中第一次证实TKI与化疗药物联用可带来临床获益。抑制EGFR通路治疗有效。临床研究小结:TRIALArmsOSPFSAdverseEvents¾级costMAPCT吉西他滨6.13.7吉西他滨+白蛋白紫杉醇8.55.5LHp＜0.001＜0.001ACCORD-11吉西他滨6.83.3FOLFIRINOX11.16.4HLp＜0.001＜0.001GEST吉西他滨8.84.1吉西他滨+S-110.15.7HLp0.15＜0.001GEST吉西他滨8.84.1S-19.73.8LLp＜0.0010.02CTGPA.3Study吉西他滨

5.91

3.55吉西他滨+厄洛替尼

6.24

3.75MHP0.0250.003免疫治疗免疫治疗治疗方案:于我院2015-08-12至2016-02-17先后行8周期化疗;方案:吉西他滨1.6gD1，8+白蛋白紫杉醇200mgD1,8Q3W.期间每2周期化疗后行疗效评价;WHO与RECIST疗效评价标准疗效WHO（两最大垂直径乘积变化）RECIST（最大径总和变化）CR所有病灶消失维持4周所有病灶消失维持4周PR缩小50%，维持4周缩小30%，维持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%

增加20%

20150812.09062周期化疗后→PR20150927、10184周期化疗后→PR20151110、12036周期化疗后→PR20160108、02178周期化疗后→PR化疗时间2周期化疗后疗效评价--PR

治疗前肝M最长径27.34*26.93mm20150926

最长径22.42*20.35mm

4周期化疗后疗效评价--PR