高危儿的识别与管理

高危儿识别与管理陈冬梅泉州市妇幼保健院&儿童医院高危儿的识别与管理第1页

高危儿:指已发生或可能发生危重疾病而需要监护新生儿。包含以下几个情况:①异常妊娠史②异常分娩史③异常新生儿高危新生儿高危儿的识别与管理第2页死胎、早产、先天畸形、胎儿水肿等;小于16岁或大于40岁、服用违禁品;阴道流血、先兆子痫、羊膜早破等;高血压、糖尿病、甲亢或甲减、泌尿系感染等;异常妊娠史高危儿的识别与管理第3页胎儿窘迫、手术助产（胎吸或产钳)、出生窒息选择性剖宫产前置胎盘、胎盘早剥异常分娩史高危儿的识别与管理第4页早产HIE、颅内出血胎粪吸入综合征、肺出血先天性心脏病先天性外科疾病异常新生儿高危儿的识别与管理第5页新生儿常见危险症状或体征识别高危儿的识别与管理第6页新生儿窒息与并发症，33.5％呼吸系统疾病，21.8％感染，14.2％严重先天畸形，11.3%产伤，6.3％硬肿症，5.8％以上六类疾病与并发症占全部死因93％死亡原因:前6位高危儿的识别与管理第7页哭是新生儿表示感觉和要求唯一方式正常哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度。

音调普通不高。病理现象:痒、痛，皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时疼痛感。时间长、躁动不安。１.哭声高危儿的识别与管理第8页突然短促尖声哭叫（脑性尖叫)、阵发性哭叫伴面色苍白、连续哭吵且无法抚慰、哭声无力或哭不出声，哭声低微或呻吟均提醒病情严重。有以下可能：HIE、颅内出血、化脑、败血症等。哭声高危儿的识别与管理第9页囟门是否担心、肤色是否变苍白,假如有可能提醒颅内出血,行CT明确。患儿出现四肢划动、凝视、抽搐,提醒HIE或颅内出血、颅内感染等高危儿的识别与管理第10页吸吮能力差，吃奶量不及平时二分之一或拒奶，呛奶有以下可能：早产儿（胎龄≤34周)、感染、颅脑疾患、消化道畸形、遗传代谢性疾病等。２.喂奶高危儿的识别与管理第11页发烧超出38℃,或体温低于35.5℃,经保温１小时仍未回升。常表示有严重感染、硬肿症等可能３.体温高危儿的识别与管理第12页意识状态正常:新生儿易被唤醒，且能保持较长时间清醒嗜睡:轻易唤醒，但仅能保持短暂清醒意识迟钝:能够唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态浅昏迷:嗜睡，仅疼痛刺激可引发缩腿反应昏迷:疼痛刺激也不能引发任何反应４.精神状态高危儿的识别与管理第13页生理性青紫，普通情况好，反应好病理性青紫：中心性和周围性中心性青紫原因有：心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常血红蛋白增多周围性青紫原因有：局部受压所致、全身性疾病（如心力衰竭、休克、红细胞增多症等)５.皮肤颜色高危儿的识别与管理第14页要判断是否为惊厥,首先应排除新生儿生理性颤动及非惊厥性呼吸暂停新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不一样,以局灶性、轻微型发作多见,而经典强直性、阵挛性发作较少见６.惊厥高危儿的识别与管理第15页A轻微型B强直型C多灶性阵挛型D限局性阵挛型E全身性肌阵挛型６.惊厥高危儿的识别与管理第16页对惊厥统计注意点1)惊厥部位、性质、连续时间，2)能否自行缓解3)是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色改变等６.惊厥高危儿的识别与管理第17页可能原因有:窒息后引发HIE、产伤性颅内出血、化脑、宫内感染、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等。６.惊厥高危儿的识别与管理第18页建立静脉通路,按日龄、窒息补液最初12小时禁食若血糖<2.6mmol/l,给予处理正发作或前一小时曾发生惊厥,止惊惊厥伴中心性青紫或呼吸困难,中流量氧即刻处理高危儿的识别与管理第19页正常呼吸时不费劲，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象也属正常平静时呼吸≥60次/分或≤30次/分，有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽咽性呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提醒呼吸异常，应及时处理。常见原因有:上呼吸道阻塞、肺部疾病、心脏疾病、先天性畸形，中枢神经系统疾病、重症感染、代谢酸中毒、低血糖及血液系统疾患等。７.呼吸异常高危儿的识别与管理第20页无呼吸

，尤其刺激后无呼吸呼吸困难（呼吸暂停、三凹征、呻吟)RR<20次/分或>60次/分

------正压人工呼吸

高流量氧（5L/min)即刻处理高危儿的识别与管理第21页首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血可能原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、NEC.严重感染致DIC.血液系统疾病及先天性消化道畸形。８.呕血和便血、出血高危儿的识别与管理第22页重新结扎脐带维生素k11mgim/iv查血型、血红蛋白、交叉合血出血普通处理即刻处理出血高危儿的识别与管理第23页生理盐水10ml/kg20分钟入

可重复一次

按日龄维持补液与继续补液输O型或Rh阴性血高流量氧（5L/min)保暧即刻处理出血休克高危儿的识别与管理第24页腹胀、重复呕吐、血尿或皮肤显著发黄等情况９.其它高危儿的识别与管理第25页新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征,都表明病情危重,应给予及时处理假如条件限制,无法作深入处理,应马上转往上级有条件医院治疗高危儿的识别与管理第26页新生儿各系统发育未成熟，代偿能力差、病情改变快，易造成死亡。--------NICU监护内容:1.基本监护2.呼吸系统监护3.心血管系统监护4.中枢神经系统监护危重新生儿监护内容高危儿的识别与管理第27页5.消化系统监护6.血液系统监护7.肾功效监测8.感染指标监测9.机械通气监护危重新生儿监护内容高危儿的识别与管理第28页高危儿的识别与管理第29页

体温:保持适中温度血糖:试验室、快速纸片低血糖:继发性癫痫、精神运动迟缓

高危:早产儿、IDM、SGA

处理阈值:2.6mmol/L,治疗目标值:2.8mmol/L体液、生化及血气:24小时内排尿、尿量大于1ml/kg.h基本监护高危儿的识别与管理第30页呼吸窘迫气体交换不能满足新生儿代谢需要CO2排出不足。O2摄取和运输功效受损呼吸增快或呼吸暂停（肺)心率增快（心脏)肤色异常：青紫/发绀表现异常：呻吟、鼻煽、三凹征呼吸系统监护高危儿的识别与管理第31页表现异常三凹征:膈肌牵拉及肋间肌收缩呻吟:呼气时声带关闭以增加PEEP。鼻煽:降低鼻腔阻力。呼吸过慢或节律异常是病情危重信号呼吸系统监护高危儿的识别与管理第32页心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停发生。氧合状态监测经皮脉氧饱和度（SpO2)最惯用。凡吸氧早产儿必须监测。严重水肿、低体温、循环不良、局部皮肤血流量降低-------偏低经皮二氧化碳分压（TcPCO2)经皮氧分压（TcPO2)呼气末二氧化碳分压（etPCO2)呼吸系统监护高危儿的识别与管理第33页通常采取动脉血气可取得血氧分压和二氧化碳分压值,判断是否存在通气和换气异常酸碱平衡情况电解质平衡情况血气分析高危儿的识别与管理第34页可了解心肺情况判断气管插管位置机械通气并发症通常床旁摄片胸片检验高危儿的识别与管理第35页冷光源皮肤透照试验肺功效监测:机械通气新生儿，通气量、顺应性、气道阻力。高危儿的识别与管理第36页高危儿的识别与管理第37页PS缺乏性疾病：RDS吸入综合征感染：肺炎、支气管炎湿肺（TTN)间质性肺气肿(气漏)肺部疾病高危儿的识别与管理第38页先天性膈疝肺发育不全肺动脉高压水肿或胸腔积液先天性肺叶气肿先天性囊性腺瘤肺部发育原因高危儿的识别与管理第39页RDS高危儿的识别与管理第40页湿肺高危儿的识别与管理第41页氧疗肺表面活性物质（PS)机械通气CPAP（无创)常频通气高频通气NO治疗体外膜肺（ECMO)呼吸支持高危儿的识别与管理第42页新生儿心功效不全多表现为全心功效衰竭。肺部罗音突然增多、呼吸困难、肝大、水肿、心音低钝。正常心率120-160次/分注意心律、心音、杂音、肤色、肝大小、股动脉搏动、毛细血管再充血时间、四肢末梢温度、水肿等。心血管系统监护高危儿的识别与管理第43页心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停发生。氧合状态监测经皮脉氧饱和度（SpO2)经皮二氧化碳分压（TcPCO2)经皮氧分压（TcPO2)呼气末二氧化碳分压（etPCO2)心血管系统监护高危儿的识别与管理第44页高危儿的识别与管理第45页血压监护:新生儿MAP正常值基本同胎龄心血管系统监护高危儿的识别与管理第46页1.体检：意识、反应、头围、囟门、瞳孔、肌力、肌张力（NS关键)、反射。瞳孔反射：反应中脑及脑干功效。2.试验室：CSF、血氨、串联质谱、尿有机酸中枢神经系统监护高危儿的识别与管理第47页床旁头颅B超是早产儿IVH首选筛查伎俩对脑室周围白质损伤均能明确显示对脑中线部位病变有特异性诊疗价值无创、便捷，可床旁操作可动态随访CT/MRI、脑干诱发电位脑电图和振幅整合脑电图。低电压、等电位、暴发抑制（预后不佳)高危儿的识别与管理第48页高危儿的识别与管理第49页临床观察：腹壁颜色、呕吐、腹胀、胃储留（颜色、性质)、大便情况（颜色、性质)、肠鸣音等。普通生后1小时可听到肠鸣音，假如生后即听到，胎窘可能。肝脏功效检验胆红素监测：转氨酶4倍增高提醒肝功效严重受损血氨监测：↑遗传代谢病。影像学检验：尤其是怀疑存在外科问题时。早产儿住院期间应警觉NEC。消化系统监护高危儿的识别与管理第50页高危儿的识别与管理第51页十二指肠闭锁高危儿的识别与管理第52页临床观察:肤色、出血点、肝脾大等血常规:贫血、红细胞增多症、血小板降低等。必要时骨穿。凝血功效检验。血液系统监护高危儿的识别与管理第53页临床观察:有没有水肿、24h尿量等。正常新生儿尿量:1.5-3ml/kg.h少尿<1ml/kg.h，无尿<0.5ml/kg.h，提醒可能存在肾功效不全。肾性或肾前性。对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮肾功效高危儿的识别与管理第54页WBCI/T比值PLTCRP4-6小时内增加,36-50小时达高峰PCT细胞因子感染指标高危儿的识别与管理第55页肤色是否红润、有没有呼吸窘迫胸廓运动情况两肺送气音是否一致有没有人机反抗血气分析:及时调整呼吸机参数。气管插管位置机械通气监测高危儿的识别与管理第56页氧合指数（OI)：为呼吸衰竭机械通气患者评价肺换气障碍严重程度指标。OI=FiO2×100×MAP/PaO2。<5为正常5-10需要辅助通气治疗10-15中至重度呼吸困难15-20