抗栓治疗中出血风险的预测与处理

抗栓治疗中出血风险的预测与处理抗栓治疗中出血风险的预测与处理第1页ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂血栓形成炎症细胞少许平滑肌细胞激活巨噬细胞血栓抗栓治疗中出血风险的预测与处理第2页当前治疗方案抗缺血药品调脂药品抗血小板药品阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗凝药品普通肝素（UFH)低分子肝素（LMWH)溶栓药品血运重建抗栓治疗中出血风险的预测与处理第3页抗栓治疗在冠心病治疗中含有常主要作用抗栓治疗中出血风险的预测与处理第4页ACS抗栓治疗风险与收益GibbonsRJ,FusterV.NEnglJMed;354:1524-7"不但仅关注疗效和缺血并发症，同时还要注意到出血引发相关风险。”RaymondJ.Gibbons,M.D.

PresidentoftheAmericanHeartAssociation抗栓治疗中出血风险的预测与处理第5页权衡获益风险抗栓治疗中出血风险的预测与处理第6页抗栓引发出血危险CT扫描显示大脑内出血紫斑,瘀点和血肿DavidAFitzmaurice,etal.BMJ（325)：828-831抗栓治疗中出血风险的预测与处理第7页抗栓治疗中出血风险预测抗栓治疗中出血风险的预测与处理第8页ACS患者大出血发生率高GRACE研究:n=24,045Moscuccietal.EurHeartJ;24:1815-23全部ACS患者UANSTEMISTEMI抗栓治疗中出血风险的预测与处理第9页ACS患者大出血与院内死亡风险增加相关Moscuccietal.EurHeartJ;24:1815-23OR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0全部ACSUANSTEMISTEMI10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率(%)院内大出血Yes

NoGRACE研究:n=24,045*校正过其它并存疾病,临床表现和医院治疗以后**p<0.001与未校正死亡率比较存在显著差异抗栓治疗中出血风险的预测与处理第10页出血患者30天事件发生率是无出血患者5倍EikelboomCirculation;114:774-782;publishedonlineAugust14

风险5倍02468101214051015202530出血无出血累计事件发生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血OASIS注册、OASIS-2及CURE研究:n=34146抗栓治疗中出血风险的预测与处理第11页UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关Raoetal.JAMA;292:1555-62抗凝治疗增加了ACS患者贫血风险,给予输血会增加MI和死亡风险N=24,112ACS患者

来自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONB研究*Adjustedforbaselinecharacteristics,bleedingandtransfusionpropensityandnadirhematocritHR=3.94*;

95%CI:3.26to4.7530天死亡率输血未输血累积死亡率

(%)Log-rankp<0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%抗栓治疗中出血风险的预测与处理第12页ACS抗栓治疗患者

院内死亡和出血与肌酐去除率相关EuropeanHeartJournal（28),1598-1660普通肝素治疗院内死亡出血肌酐去除率小于60mL/min出血风险显著增高

－ESC指南低分子肝素治疗院内死亡出血0.150.100.050.00306090120180240270300210150330肌酐去除率(ML/min)院内事件发生率抗栓治疗中出血风险的预测与处理第13页患者年纪（岁)<55Yang.JAmCollCardiol.Oct18;46(8):1490-5.55-6465-74>75输血率(%)ACS患者输血率与年纪相关CRUSADE注册研究（n=85,111)抗栓治疗中出血风险的预测与处理第14页新观点出血会增加死亡、心肌梗死和卒中风险预防出血事件与预防缺血事件同等主要出血风险分层应该成为决议过程中一个别抗栓治疗中出血风险的预测与处理第15页预测出血事件常见工具是GRACE出血评分法和CRUSADE积分法抗栓治疗中出血风险的预测与处理第16页GRACE研究

ACS患者大出血相关危险原因多变量分析影响原因变量经校正OR值P值个体原因出血史2.83<0.0001女性1.43<0.0001年纪(每10岁递增)1.28<0.0001肾功效不全病史1.480.0004平均动脉压(每20mmHg递减)1.110.0016药品原因GpIIb/IIIa拮抗剂和溶栓剂2.38<0.0001静脉用正性肌力药2.05<0.0001仅用

GpIIb/IIIa拮抗剂1.93<0.0001利尿剂1.69<0.0001手术原因右心导管插入(术)2.48<0.0001经皮冠脉介入1.63<0.0001Moscuccietal.EurHeartJ;24:1815-23抗栓治疗中出血风险的预测与处理第17页CRUSADE大出血风险评分预测因子分数基线红细胞压积，%

<31931-33.9734-36.9337-39.92≥400Clcr，mL/min

≤1539>15-3035>30-6028>60-9017>90-1207>1200心率，bpm

≤70071-80181-90391-1006101-1108111-12010≥12111预测因子分数性别

男0女8现有CHF症状

没有0有7有血管疾病

没有0有6糖尿病

没有0有6收缩压，mmHg

≤901091-1008101-1205121-1801181-2003≥2015患者出血风险CRUSADE评分极低危≤20低危21-30中危31-40高危41-50极高危≥50注：CHF：充血性心衰;Clcr：用Cockcroft-Gault公式计算得到肌酐去除率;有血管疾病：指有外周动脉疾病史或者中风病史

SubherwalS,etal.Circulation.;119:1873-82抗栓治疗中出血风险的预测与处理第18页CRUSADE大出血风险评分CRUSADE出血分数患者按出血风险分为极低危组（积分≤20)、低危组（积分21-30)、中危组（积分31-40)、高危组（积分41-50)、极高危组（积分≥50)。相对应出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%。

SubherwalS,etal.

Circulation.;119:1873-82住院患者大出血风险（%)454035302520151050010203040506070809010050抗栓治疗中出血风险的预测与处理第19页ESC指南对出血风险评定提议评定出血风险是决定治疗策略主要内容之一

出血风险增加常与以下原因相关：大剂量或过量抗栓治疗、疗程过长、多个抗栓药联用、切换不一样抗栓药，以及高龄、肾功效减退、低体重、女性、低基线血红蛋白和侵入性治疗决定治疗策略时应将出血风险考虑进去

对于有高出血风险患者，应采取已知可降低出血风险药品、联适用药和非药品方法（如血管路径)抗栓治疗中出血风险的预测与处理第20页抗栓治疗中出血风险处理抗栓治疗中出血风险的预测与处理第21页临床出血事件分级标准常见方法为TIMI出血分级和GUSTO出血分级方法抗栓治疗中出血风险的预测与处理第22页TIMI出血分级

出血分级定义

大出血颅内出血或显著临床出血（包含影像），血红蛋白下降≥5g/dL小出血临床显性出血（包含影像），血红蛋白下降3至<5g/dL微小出血临床显性出血（包含影像），血红蛋白下降<3g/dL抗栓治疗中出血风险的预测与处理第23页GUSTO出血分级出血分级定义重度或致命性出血颅内出血，或引发血流动力学障碍需要干预出血中度出血需要输血但并不引发血流动力学障碍出血轻度出血未抵达中度或重度标准出血抗栓治疗中出血风险的预测与处理第24页降低出血策略确定每一个体出血风险(年纪、性别、体重、肌酐去除率、

出血史…)合理使用抗血栓药使用最低有效剂量（依据年纪、肾功效)，尤其是联适用药除非有确凿适应证，不然防止联用抗血栓药优先采取桡动脉通路，其次为股动脉通路，或使用闭合装置发生出血后，使用确实能降低出血药品抗栓治疗中出血风险的预测与处理第25页ESC指南对出血风险评定提议轻微出血不影响治疗严重出血需要停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗，除非有特殊止血方法控制出血输血对预后有不良影响，所以需要个体化决定血流动力学稳定，红细胞压积>25%或血红蛋白>8g/L患者不输血抗栓治疗中出血风险的预测与处理第26页关注高危人群肾功效不全消化道出血抗栓治疗中出血风险的预测与处理第27页肾功效不全对于GRF＜30ml/min·1.73m2患者,提议慎重使用抗凝药品肾功效衰竭患者可使用GPIIb/IIIa拮抗剂,应用依替巴肽和替罗非班时需要调整剂量抗栓治疗中出血风险的预测与处理第28页消化道出血抗血小板药品常见副作用是对胃粘膜损伤，消化道出血发生率为2.47%-15%，对ACS患者预后影响较大抗栓治疗中出血风险的预测与处