深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范识别·评估·预防·规范培训对象临床护理人员日期2026年10月培训导览01认识血栓风险疾病认知与危害共识02精准风险评估高危识别与评估工具03分层预防策略基础物理与药物预防04护理规范落实各环节操作要点05应急管理闭环急救处置与持续改进PART认识血栓风险沉默的杀手，重在预防从发病机制到临床危害，建立风险共识01血栓并非静默的意外深静脉血栓与肺栓塞，是同一疾病的两个阶段深静脉血栓血液在深静脉内异常凝结，以下肢多见肺栓塞血栓脱落随血流阻塞肺动脉，可危及生命二者合称

静脉血栓栓塞症是可预防的院内死亡原因之一护理人员处在识别与阻断这一链条的第一线血栓形成的三个关键条件血流淤滞长期卧床肢体制动瘫痪久坐长途旅行流动减缓血管内皮损伤手术创伤骨折中心静脉置管既往血栓史内壁受损高凝状态高龄妊娠与产褥期恶性肿瘤脱水感染三个条件并存时，血栓发生风险

显著叠加。识别患者具备其中几项，是判断风险高低的基本功。血液易凝早期识别腿部警示信号早期识别腿部警示信号单侧肢体肿胀周径较对侧增粗小腿压痛皮温升高、浅静脉扩张皮肤改变发红或发绀，活动后加重症状隐匿不可因无明显表现而放松警惕

避免按摩与挤压立即报告医师配合进一步检查PART精准风险评估识别高危，才能精准防范高危人群筛查与标准化评估流程02重点关注的高危人群手术与创伤人群骨科大手术严重多发创伤、脊髓损伤长时间手术术后制动患者新入院患者主动评估内科与基础疾病人群恶性肿瘤心力衰竭、呼吸衰竭严重感染肾病综合征、既往血栓病史新入院患者主动评估生理与其他特殊人群高龄、肥胖妊娠及产褥期长期卧床或瘫痪中心静脉置管、口服避孕药者新入院患者主动评估常用风险评估工具评估工具主要适用对象分层方式Caprini外科住院及手术患者累积危险因素计分，分低危至极高危Padua内科住院患者计分后划分低危与高危Wells疑似血栓患者预测临床可能性高低按科室规定工具完成评分，评分结果需与预防措施对应，并在护理记录中体现。评估不是一次性动作评估的价值在于驱动干预，而非完成一张表格。01环节一首次评估入院时完成首次筛查，结果记录可追溯02环节二触发复评手术后、转科、病情变化、长期卧床开始时重新评估03环节三动态追踪高危患者按科室要求动态复评，不因已评估过而遗漏04环节四班班交接交接时关注风险等级及预防措施执行情况PART分层预防策略三管齐下，构筑防线基础预防、物理预防与药物预防协同03基础预防从病床开始踝泵运动指导主动屈伸踝关节，背伸与跖屈交替，病情允许时多次练习抬高下肢患肢适当抬高，促进静脉回流，避免膝下硬物压迫早期活动病情许可时鼓励尽早下床，避免长时间保持同一姿势物理预防的正确使用暂停使用并报告疑似血栓形成、下肢严重动脉缺血、皮肤破损或感染、明显水肿梯度压力袜测量腿围选择型号，穿着平整无褶皱、无卷边间歇充气加压装置气囊包裹肢体，按设定程序充放气足底静脉泵适用于部分制动患者药物预防的护理观察抗凝治疗·出血风险·护理观察要点药物预防的护理观察常见药物低分子肝素普通肝素口服抗凝药重点观察·出血征象穿刺点渗血牙龈出血皮肤瘀斑黑便血尿用药前核对医嘱与凝血相关检验结果椎管内麻醉、肾功能不全、高龄患者加强提示与观察按风险等级匹配措施风险等级预防重点低危基础预防、早期活动与健康宣教中危基础预防联合物理预防高危基础预防、物理预防与药物预防并用，加强观察极高危多学科协作，个体化方案，密切监测措施升级或降级均需有评估依据并记录PART护理规范落实规范落地，细节决定成败评估、宣教、观察与记录全流程要点04入院第一步评估与宣教入院评估与宣教要点入院评估纳入血栓风险筛查，结果记入护理记录向患者及家属讲清风险与配合要点，语言通俗宣教适量饮水、戒烟，避免久坐久卧与交叉腿告知出现腿部肿痛、胸闷气促时立即呼叫医护人员风险与配合要点立即呼叫医护人员皮下注射的规范细节第一步选择部位选择部位多选择腹壁皮下注射，避开脐周区域第二步轮换与排气轮换与排气部位左右、上下交替，注射前排气第三步拔针与按压拔针与按压拔针后不可揉搓，按压时间适当并观察穿刺点第四步记录与追溯记录与追溯记录注射时间与部位，保证轮换可追溯第五步注射后观察注射后观察观察有无局部硬结、瘀斑及全身出血表现观察与记录形成闭环闭环要点每日测量双下肢周径，固定同一解剖位置便于对比动态观察皮温、皮肤颜色、肿胀程度与疼痛变化如实记录预防措施落实情况和患者依从性异常上报立即报告医师，并记录处理经过与结果疑似血栓时的护理禁区禁止按摩、挤压、热敷，防止栓子脱落疑似血栓—首要原则是避免任何刺激患肢的动作，防止栓子脱落引发严重后果护理禁区5项绝对禁止按摩、挤压、热敷患肢制动适当抬高患肢，避免剧烈活动与突然起身避免在患肢进行静脉穿刺与输液轻柔协助翻身、搬运时避免挤压小腿肌肉立即报告医师，配合完善影像与实验室检查PART应急与质量管理快速响应，持续改进肺栓塞急救流程与护理质量提升05肺栓塞抢救配合要点1识别突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、血氧饱和度下降2处置立即呼叫医师，给予吸氧、建立静脉通路、心电监护3配合备好抢救药品与设备，遵医嘱用药并观察反应4转运全程

持续监护，禁止患者自行走动用指标守住预防底线过程指标3项风险评估执行情况评估执行是否到位、风险识别是否全面预防措施落实情况措施落地执行、覆盖范围核查高危患者物理预防使用规范性器具选用、佩戴时机与操作规范结果指标3项出血事件发生情况发生频率、严重程度与分布监测院内血栓事件发生情况发生率、科室分布与趋势追踪相关护理不良事件事件上报、分级与闭环处置改进动作3项定期质控检查与病历抽查常态化检查保障规范执行开展个案讨论与根因分析深挖问题根源、制定改进对策形成发现问题、整改、复查的闭环发现→整改→复查

层层落实让规范成为团队共识医护协同联合查房医护联合查房，风险信息与预防方案同步沟通。