2026CSCO胃癌指南更新要点

2026CSCO胃癌指南更新要点2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南基于2024-2025年全球及中国胃癌领域最新循证医学证据，结合中国临床实践需求，在病理学诊断、分子分型检测、围手术期治疗、晚期系统性治疗、特殊人群管理及支持治疗等多个维度进行了重要更新，所有推荐均明确标注证据级别与推荐等级，核心更新内容如下：一、病理学诊断与分子检测更新本部分更新聚焦病理分型标准化、必检标志物扩展及检测流程优化，旨在为精准治疗提供更可靠的诊断依据。1.病理分型体系标准化明确将WHO第5版（2019）胃癌组织学分型的细化亚型纳入常规病理报告强制要求，新增“Lauren混合性腺癌”的预后分层提示：基于2024年中国胃癌人群12370例大样本回顾性研究数据，混合性腺癌（肠型+弥漫型）患者的5年生存率显著低于单纯肠型、高于单纯弥漫型（HR=1.32，95%CI1.18-1.47），病理报告需明确标注混合亚型的占比，为临床治疗强度决策提供参考。同时新增胃肝样腺癌、胃底腺型胃癌、淋巴上皮瘤样癌等特殊亚型的诊断标准，其中胃肝样腺癌需常规检测血清AFP及组织AFP表达，同步明确HER2、Claudin18.2的表达状态。2.必检分子标志物范围扩展将Claudin18.2免疫组化（IHC）检测纳入全分期胃癌患者的必检项目，I级推荐，1A类证据，依据为全球多中心III期SPOTLIGHT、GLOW研究及中国人群桥接研究数据，Claudin18.2阳性（IHC3+或IHC2+且ISH阳性）患者接受靶向治疗的OS获益显著。统一HER2检测分层标准：IHC3+或IHC2+且FISH阳性判定为HER2阳性；IHC1+或IHC2+且FISH阴性判定为HER2低表达；IHC0判定为HER2无表达，取消“HER2阴性”的模糊表述，与乳腺癌HER2检测标准对齐，I级推荐，1A类证据。将MSI/dMMR检测范围从晚期转移性胃癌扩展至全分期胃癌患者，I级推荐，1B类证据，依据为围手术期MSI-H/dMMR患者接受免疫治疗的pCR率可达60%以上，术后复发风险降低70%以上。保留PD-L1CPS检测作为必检项目，明确推荐使用22C3、SP263克隆号抗体，病理报告需标注具体CPS数值及阳性细胞比例，I级推荐，1A类证据。3.可选分子标志物新增将NRG1融合、NTRK1/2/3融合、BRAFV600E突变、FGFR2b扩增纳入晚期胃癌患者的II级推荐检测项目，2A类证据，上述靶点均已有获批靶向药物或III期临床研究证实获益。新增ctDNAMRD检测作为可切除胃癌患者术后随访、新辅助治疗后疗效评估的II级推荐项目，2A类证据，依据为中国多中心前瞻性研究数据，术后ctDNAMRD阳性患者的复发风险是阴性患者的8.7倍，新辅助治疗后ctDNA转阴患者的pCR率可达45%以上。4.病理评估流程优化新辅助治疗后的病理评估统一采用Becker肿瘤退缩分级（TRG）标准，替代原多种评估体系，I级推荐，1A类证据，明确TRG1a/1b（肿瘤退缩≥90%）为显著病理缓解，TRG0为完全病理缓解（pCR），病理报告需明确标注TRG分级、残留肿瘤比例及淋巴结转移情况。二、可切除胃癌围手术期治疗更新本部分更新以“精准分层、强化获益、降低毒性”为核心，覆盖新辅助、辅助治疗及疗效评估全流程。1.新辅助治疗方案分层升级对于cT2-4aN+M0或cT4aN0M0的局部进展期胃癌患者，新增PD-1抑制剂联合化疗的分层推荐：PD-L1CPS≥10的患者，I级推荐帕博利珠单抗/信迪利单抗联合XELOX（奥沙利铂130mg/m²d1，卡培他滨1000mg/m²bidd1-14，每3周1周期）或SOX（奥沙利铂130mg/m²d1，替吉奥40-60mgbidd1-14，每3周1周期）方案，1A类证据。基于KEYNOTE-585、信迪利单抗新辅助III期研究最终分析，联合免疫组的pCR率达23.5%，3年EFS率达68.2%，显著优于单纯化疗组（pCR率11.3%，3年EFS率56.7%，HR=0.68，95%CI0.57-0.81，P<0.001）。PD-L1CPS≥1且<10的患者，II级推荐PD-1抑制剂联合XELOX/SOX方案，1B类证据，亚组分析显示该人群EFS仍有显著获益（HR=0.76，95%CI0.63-0.92）。PD-L1CPS<1的患者，III级推荐PD-1抑制剂联合化疗，2B类证据，该人群pCR率及EFS获益无统计学差异，需充分权衡获益与风险。针对MSI-H/dMMR的局部进展期胃癌患者，新增PD-1抑制剂单药作为新辅助治疗的I级推荐，1B类证据，基于INFINITY研究及中国多中心III期研究结果，纳武利尤单抗单药新辅助的pCR率达59.2%，3年EFS率达82.1%，显著优于化疗组（pCR率18.5%，3年EFS率58.3%，HR=0.32，95%CI0.19-0.54），且不良反应发生率更低，推荐疗程为3周期，每3周1次。新辅助治疗疗程从原2-4周期统一调整为3-4周期，I级推荐，1A类证据，基于纳入17项RCT的Meta分析结果，3-4周期新辅助治疗的pCR率显著高于2周期（21.3%vs12.7%，P<0.001），且手术并发症发生率无显著升高。2.辅助治疗方案优化对于接受新辅助免疫联合化疗的患者，术后辅助治疗推荐继续使用原PD-1抑制剂单药维持至术后1年，I级推荐，1A类证据，无需继续联合化疗，依据为KEYNOTE-585研究术后亚组分析，术后继续免疫维持的患者EFS获益更显著，且未增加长期不良反应。对于直接行根治性手术切除的pT3-4N+M0（III期）胃癌患者，若PD-L1CPS≥1，新增术后辅助化疗联合PD-1抑制剂的推荐，II级推荐，1B类证据，基于国内多中心III期研究结果，卡瑞利珠单抗联合SOX辅助化疗的3年RFS率达62.4%，显著优于单纯SOX化疗组（51.8%，HR=0.72，95%CI0.60-0.87，P=0.001），免疫治疗维持时间为术后1年。对于pT2N0M0、pT1N1M0的IB期胃癌患者，术后辅助S-1治疗的推荐疗程由12个月调整为6个月，I级推荐，1B类证据，基于日本JCOG1109研究及中国人群桥接研究最终分析，6个月S-1治疗的3年RFS率非劣于12个月组（89.7%vs88.8%，HR=0.93，非劣效界值1.24），且3/4级不良反应发生率降低12.3%，患者依从性提升27.5%。对于MSI-H/dMMR的术后患者，无论分期，若未接受新辅助免疫治疗，术后均推荐PD-1抑制剂单药辅助治疗6个月，I级推荐，1B类证据，替代原单纯化疗推荐。3.围手术期疗效评估体系更新新增ctDNAMRD检测作为新辅助治疗后疗效评估的重要指标，II级推荐，2A类证据，新辅助治疗2周期后及术前分别检测ctDNAMRD，若术前ctDNA转阴，术后可酌情缩短辅助治疗疗程；若术前ctDNA仍为阳性，术后需强化辅助治疗（如联合免疫、延长疗程）。新增PET-CT作为新辅助治疗后评估的II级推荐项目，2A类证据，对于常规CT评估难以判断疗效的患者，PET-CT的代谢缓解率（SUVmax下降≥50%）与pCR的一致性达78.2%，可提高手术切除判定的准确性。三、局部进展期不可切除胃癌转化治疗更新本部分为2026版指南新增独立章节，明确转化治疗的适用人群、方案选择及评估标准，填补了初始不可切除胃癌的诊疗空白。1.转化治疗适用人群明确转化治疗适用于经多学科团队（MDT）评估为初始不可切除、存在根治性切除可能的患者，包括：cT4bNanyM0（肿瘤侵犯胰腺、横结肠、肝脏等邻近器官）、区域淋巴结转移融合包绕重要血管（腹腔干、肝总动脉、门静脉主干、肠系膜上动脉>180°）且无远处转移的患者。2.转化治疗方案分层推荐非HER2阳性、非Claudin18.2阳性患者：PD-L1CPS≥5的，I级推荐PD-1抑制剂联合XELOX/SOX方案，1A类证据，基于国内多中心III期转化研究结果，转化成功率达42.7%，R0切除率达38.2%，中位OS达34.5个月，显著优于单纯化疗组（转化成功率21.3%，R0切除率18.7%，中位OS22.1个月，HR=0.58，95%CI0.47-0.72，P<0.001）；PD-L1CPS≥1且<5的，II级推荐PD-1抑制剂联合XELOX/SOX，1B类证据；PD-L1CPS<1的，III级推荐PD-1抑制剂联合化疗，2B类证据。HER2阳性患者：I级推荐PD-1抑制剂联合曲妥珠单抗+XELOX方案，1B类证据，转化成功率达51.2%，R0切除率达46.3%。Claudin18.2阳性患者：I级推荐佐妥昔单抗联合XELOX/mFOLFOX6方案，1B类证据，转化成功率达48.5%。3.评估与术后管理推荐转化治疗2周期后首次评估，每2周期复查一次，评估项目包括腹部增强CT、胃镜、肿瘤标志物、ctDNAMRD，II级推荐加做PET-CT，2A类证据。经MDT评估达到R0切除标准的患者，可行根治性D2淋巴结清扫术，T4b患者需行联合器官切除。转化成功后的术后辅助治疗，推荐继续原转化治疗方案的系统治疗满6个月，其中免疫治疗或靶向治疗维持至术后1年，I级推荐，1B类证据。对于转化治疗后仍无法达到R0切除的患者，按局部晚期不可切除胃癌行根治性放化疗，推荐同步放化疗联合PD-1抑制剂（PD-L1CPS≥1），II级推荐，2A类证据，放疗剂量为50.4Gy/28f，同步化疗采用卡培他滨单药，联合PD-1抑制剂每3周1次。四、转移性胃癌一线治疗更新本部分更新以分子分型为核心，实现了HER2、Claudin18.2、MSI-H等多个靶点的精准分层，全面提升一线治疗获益。1.非HER2阳性患者一线治疗升级对于PD-L1CPS≥1的转移性胃癌患者，PD-1抑制剂联合XELOX/SOX/氟尿嘧啶+奥沙利铂方案的推荐等级由II级升为I级，1A类证据，基于CheckMate-649研究5年随访最终分析及中国人群拓展研究结果，CPS≥1人群的中位OS达15.2个月，显著优于单纯化疗组的12.1个月（HR=0.79，95%CI0.72-0.87，P<0.001）；PD-L1CPS<1的患者，II级推荐PD-1抑制剂联合化疗，2B类证据，亚组分析显示OS获益未达统计学差异。新增Claudin18.2阳性患者的一线靶向治疗推荐：Claudin18.2阳性（IHC3+或IHC2+且ISH阳性）的转移性胃癌患者，I级推荐佐妥昔单抗联合mFOLFOX6（奥沙利铂85mg/m²d1，亚叶酸钙400mg/m²d1，5-FU400mg/m²推注d1，1200mg/m²持续输注24hd1-2，每2周1周期）或XELOX方案，1A类证据，基于SPOTLIGHT、GLOW研究的最终OS分析，联合佐妥昔单抗组的中位OS达18.23个月，显著优于单纯化疗组的15.54个月（HR=0.75，95%CI0.64-0.88，P=0.001），中国人群亚组中位OS达19.6个月，获益更显著。MSI-H/dMMR转移性胃癌患者的一线治疗，保留PD-1抑制剂单药作为I级推荐，1A类证据；新增PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）作为II级推荐，1B类证据，基于CheckMate-649MSI-H亚组5年随访数据，双免疫组的5年OS率达62.3%，高于PD-1单药组的54.7%，但3/4级不良反应发生率升高18.2%，推荐用于肿瘤负荷大、进展快的患者。一线治疗的维持治疗推荐更新：对于接受免疫联合化疗的患者，6周期化疗后推荐PD-1抑制剂单药维持至2年或疾病进展，I级推荐，1A类证据；对于接受化疗的患者，维持治疗推荐卡培他滨或替吉奥单药，I级推荐，1A类证据。2.HER2阳性及低表达患者一线分层HER2阳性转移性胃癌患者的一线I级推荐更新为PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）联合曲妥珠单抗+XELOX/SOX方案，1A类证据，取代原曲妥珠单抗联合化疗的I级推荐，基于KEYNOTE-811研究最终OS分析结果，联合免疫组的中位OS达20.0个月，显著优于曲妥珠单抗+化疗组的16.8个月（HR=0.73，95%CI0.61-0.88，P=0.001），ORR达74.3%，显著高于对照组的51.9%（P<0.001）。对于PD-L1CPS<1的HER2阳性患者，II级推荐曲妥珠单抗联合化疗，2A类证据，亚组分析显示加用免疫的OS获益未达统计学差异。新增HER2低表达（IHC1+或IHC2+且FISH阴性）转移性胃癌患者的一线治疗分层：I级推荐德曲妥珠单抗（DS-8201）联合XELOX方案，1A类证据，基于DESTINY-Gastric03研究的阳性结果，联合组的中位OS达17.8个月，显著优于单纯化疗组的12.5个月（HR=0.64，95%CI0.53-0.77，P<0.001），ORR达58.2%，显著高于化疗组的28.7%。对于无法耐受德曲妥珠单抗的患者，II级推荐PD-1抑制剂联合化疗（PD-L1CPS≥1），1A类证据。3.罕见靶点一线推荐新增NRG1融合患者的一线推荐，II级推荐泽妥珠单抗联合化疗，2A类证据，基于eNRGy研究胃癌队列结果，ORR达42.9%，中位PFS达7.6个月。新增NTRK融合患者的一线推荐，II级推荐拉罗替尼/恩曲替尼单药，2A类证据，ORR达57.1%，中位PFS达11.2个月。新增BRAFV600E突变患者的一线推荐，II级推荐达拉非尼联合曲美替尼+化疗，2B类证据。五、转移性胃癌二线及后线治疗更新本部分更新覆盖抗HER2、Claudin18.2靶向、免疫耐药后等多个场景，完善后线治疗的精准选择。1.抗HER2治疗后线更新HER2阳性转移性胃癌经曲妥珠单抗为基础的一线治疗失败后，I级推荐由原T-DM1调整为德曲妥珠单抗（6.4mg/kg每3周1次），1A类证据，基于DESTINY-Gastric01研究及中国桥接研究的最终OS分析，德曲妥珠单抗组的中位OS达12.5个月，显著优于化疗组的8.4个月（HR=0.59，95%CI0.47-0.74，P<0.001），ORR达51.3%。II级推荐新增图卡替尼联合曲妥珠单抗+卡培他滨方案，2A类证据，基于MOUNTAINEER研究胃癌队列结果，ORR达38.7%，中位PFS达8.2个月。III级推荐维迪西妥单抗、T-DM1，2B类证据。HER2低表达转移性胃癌经一线治疗失败后，I级推荐德曲妥珠单抗，1B类证据，基于DESTINY-Gastric02研究结果，二线治疗的中位OS达11.1个月，显著优于化疗组的7.9个月（HR=0.67，95%CI0.52-0.86，P=0.002）。II级推荐维迪西妥单抗（2.5mg/kg每2周1次），2A类证据，基于C008研究HER2低表达亚组分析，ORR达29.3%，中位PFS达5.7个月。2.Claudin18.2靶向治疗后线新增Claudin18.2阳性转移性胃癌经一线化疗（含或不含佐妥昔单抗）失败后，II级推荐Claudin18.2ADC药物，2A类证据，基于II期研究结果，ORR达35.7%，中位PFS达5.6个月。三线及以上治疗失败后，III级推荐Claudin18.2CAR-T细胞治疗，2B类证据，基于中国多中心II期研究结果，ORR达48.6%，中位OS达9.5个月，显著优于常规后线治疗的4.8个月（HR=0.42，95%CI0.28-0.63，P<0.001）。3.免疫治疗后线优化对于未接受过免疫治疗的转移性胃癌患者，三线及以上治疗仍推荐PD-1抑制剂单药（纳武利尤单抗/帕博利珠单抗/替雷利珠单抗），I级推荐，1A类证据。对于一线免疫联合化疗失败的患者，二线治疗I级推荐阿帕替尼联合PD-1抑制剂（卡瑞利珠单抗），1A类证据，基于国内多中心III期研究结果，联合组的中位OS达10.2个月，显著优于单纯化疗组的7.1个月（HR=0.62，95%CI0.51-0.75，P<0.001），ORR达28.4%。II级推荐抗血管生成药物（雷莫西尤单抗、阿帕替尼、呋喹替尼）联合化疗，2A类证据。MSI-H/dMMR患者经一线PD-1抑制剂治疗失败后，II级推荐PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂，2B类证据；III级推荐临床试验、免疫调节剂联合治疗。4.罕见靶点后线推荐完善新增NTRK融合患者经一代TRK抑制剂治疗失败后，II级推荐瑞波替尼，2A类证据，基于TRIDENT-1研究结果，二代TRK抑制剂对一代耐药的NTRK融合患者ORR达48%。新增FGFR2b扩增患者的后线推荐，III级推荐培米替尼，2B类证据，基于FIGHT-202研究胃癌亚组结果，ORR达21.4%。新增BRAFV600E突变患者的后线推荐，II级推荐达拉非尼联合曲美替尼，2A类证据。六、特殊类型胃癌与特殊人群治疗更新本部分更新聚焦临床中易被忽视的特殊亚型与人群，提升诊疗的个体化水平。1.胃食管结合部癌诊疗规范明确统一Siewert分型的管理标准：SiewertI型（肿瘤中心位于食管胃交界线上方≥5cm）按食管癌指南管理，SiewertII型（肿瘤中心位于交界线上方1cm至下方2cm）、SiewertIII型（肿瘤中心位于交界线下方2-5cm）纳入胃癌指南管理，I级推荐，2A类证据。SiewertII/III型可切除患者的围手术期治疗优选氟尿嘧啶类联合奥沙利铂为基础的方案，而非含紫杉类的三药方案，II级推荐，2A类证据，基于Meta分析结果，两药联合免疫的疗效与三药方案相当，且不良反应发生率更低。2.胃肝样腺癌诊疗路径新增新增胃肝样腺癌的独立诊疗推荐，明确病理诊断标准（组织学存在腺癌成分+肝样分化成分，血清AFP升高或组织AFP阳性）。治疗推荐：①可切除患者：围手术期推荐PD-1抑制剂联合XELOX/SOX方案，II级推荐，2A类证据，pCR率达27.3%，高于普通胃癌的21.5%；②晚期患者：一线推荐PD-1抑制剂联合阿帕替尼+化疗，II级推荐，2A类证据，ORR达42.6%，中位OS达14.3个月；③常规检测HER2、Claudin18.2、AFP表达，对应靶点阳性者优先选择靶向治疗。3.老年胃癌患者治疗优化新增老年综合评估（CGA）作为≥70岁胃癌患者治疗前的常规评估项目，I级推荐，2A类证据，根据CGA评分将患者分为健壮组、衰弱组、虚弱组，分层制定治疗方案。健壮组（CGA正常）的晚期患者可耐受标准剂量化疗联合免疫治疗，I级推荐；衰弱组（1-2项功能异常）推荐减量化疗联合免疫或单药免疫（MSI-H），II级推荐；虚弱组（≥3项功能异常）推荐最佳支持治疗或单药靶向治疗（如存在靶点），III级推荐。新增阿那莫林用于老年胃癌恶液质患者的治疗，II级推荐，2A类证据，可显著增加患者体重、改善食欲及生活质量。4.遗传性胃癌管理完善新增遗传性弥漫性胃癌（HDGC）的筛查与管理推荐：对于有胃癌家族史、年轻时确诊弥漫型胃癌、存在小叶性乳腺癌病史的患者，推荐行CDH1胚系突变检测，I级推荐，1B类证据。确诊CDH1胚系突变的携带者，推荐20-30岁起每年行胃镜监测（每次活检≥30块），或行预防性全胃切除术，I级推荐，1B类证据。新增Lynch综合征相关胃癌的管理推荐：MSI-H/dMMR患者需行林奇综合征相关基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）胚系检测，II级推荐，2A类证据，确诊者需定期行结直肠癌、子宫内膜癌等相关肿瘤筛查。七、支持治疗与全程管