2026年1月病历书写基本规范培训试题有答案

2026年1月病历书写基本规范培训试题有答案本次培训考试满分100分，考试时长90分钟，所有答案需填写至指定答题区域，书写字迹潦草、未按规范填涂作答区域的成绩无效。一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案）1.根据《病历书写基本规范》及2024年修订的《医疗机构病历管理规定》，患者常规入院后，入院记录的完成时限要求为（）A.入院后8小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.患者出院前完成2.患者入院后，首次病程记录的法定完成时限为（）A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.急诊病历书写时，对患者就诊时间的记录精度要求为（）A.精确到小时B.精确到分钟C.精确到10分钟时段D.可仅记录就诊日期4.医疗机构负责保管的门（急）诊病历，保存时限要求为自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年5.医疗机构负责保管的住院病历，保存时限要求为自患者最后一次住院出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年6.住院患者病情评估为病危等级时，病程记录的书写频率要求为（）A.每6小时至少记录1次B.根据病情变化随时书写，每天至少记录1次，记录时间精确到分钟C.每2天至少记录1次D.每3天至少记录1次7.常规手术结束后，手术记录的完成时限要求为（）A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.出院前完成8.术后首次病程记录的完成时限要求为（）A.参加手术的医师在患者术后即时完成B.术后2小时内完成C.术后6小时内完成D.术后24小时内完成9.根据知情同意签署管理要求，以下情形中需由患者法定代理人签署知情同意书的是（）A.患者为18周岁的在校大学生，意识清醒B.患者为完全民事行为能力人，因上肢骨折无法握笔签字，经见证人在场证明按指印确认C.患者为意识清醒的75周岁老年患者D.患者为精神疾病急性发作期、无法辨认自身行为后果的成年患者10.以下关于电子病历修改的管理要求，说法正确的是（）A.电子病历提交归档前可任意修改，无需保留修改痕迹B.电子病历归档后确需修改的，需提交书面修改申请，经医疗机构医疗管理部门审批后按规范流程修改，全程保留操作日志可追溯C.电子病历打印为纸质版后，可直接在纸质版上修改内容，电子版本无需同步调整D.实习医师书写的电子病历无需上级医师审核签名即可归档11.交、接班记录的书写时限要求为（）A.交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师在接班后24小时内完成B.交班记录由交班医师在交班后12小时内完成，接班记录由接班医师在接班后8小时内完成C.交、接班记录均需在交接班完成后6小时内完成D.交、接班记录可在每周科主任查房前统一补记12.患者住院期间因病情需要转往其他科室治疗时，转出记录的书写要求为（）A.患者转出后由转出科室医师在6小时内补记B.患者转出前由转出科室医师完成，因抢救急危患者需紧急转科的，可在转科后6小时内据实补记C.转出记录无需向患者或家属告知转科理由D.转出记录仅需记录患者转出时的生命体征，无需记录前期诊疗经过13.患者发生病情危急需立即开展抢救时，未能及时书写抢救记录的，需在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.抢救结束后即刻补记B.抢救结束后2小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后24小时内14.以下关于医嘱书写的管理要求，符合规范的是（）A.未取得执业医师资格的规培医师可独立开具医嘱B.临时医嘱有效时限为24小时以内，一般仅执行1次C.长期医嘱有效时限为24小时以上，医师开具停止医嘱后护士仍可执行1次D.医嘱开具错误时可直接擦除原医嘱内容重新书写15.患者住院期间经抢救无效死亡的，死亡记录的完成时限要求为（）A.患者死亡后8小时内B.患者死亡后12小时内C.患者死亡后24小时内D.患者死亡后72小时内16.病历书写中日期与时间的记录要求，说法正确的是（）A.统一采用公历纪年，日期按“年-月-日”格式填写，时间采用24小时制记录B.可采用农历记录患者出生日期等信息C.时间记录可采用12小时制，注明“上午”“下午”即可D.门急诊病历无需记录就诊具体时分17.以下关于辅助检查结果归档管理的要求，说法错误的是（）A.患者提供的外院检查结果，需经收治科室医师核对后，标注检查机构名称、检查时间并签名后方可归入病历B.本院出具的检验、检查报告需按检查时间顺序整齐粘贴C.检验报告遗失的，可根据患者口述的检查结果手工补填报告，无需注明补记原因D.检验检查结果出现明显异常的，需在病程记录中记录异常值分析结果及对应处置措施18.患者住院期间接受胸腔穿刺、腰椎穿刺等有创操作时，操作记录的完成时限要求为（）A.操作结束后即刻书写完成B.操作结束后6小时内书写C.操作结束当日18:00前书写D.操作结束后24小时内书写19.DRG/DIP医保支付方式改革背景下，以下病历书写行为不符合管理要求的是（）A.准确记录患者主要诊断、并发症与合并症，支撑医保分组依据B.手术及操作记录准确记录操作部位、术式、特殊耗材使用情况，与医保编码匹配C.为获得更高医保支付权重，随意调整诊断顺序、虚构不存在的并发症D.如实记录所有诊疗过程，确保病历内容与医保结算清单内容一致20.根据2024年修订的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构收到患者或其法定代理人的病历复制申请后，无法当场提供复制服务的，最长需在多少个工作日内为申请人提供复制服务（）A.1个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.10个工作日二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的法定基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.以下人员中，具备合法病历书写签名资质的有（）A.在本医疗机构执业注册的执业医师B.在本医疗机构执业注册的执业护士C.在本医疗机构试用的医学专业毕业生，经带教医师审核同意后书写相应病历，由带教医师签名确认D.未取得执业资质的实习人员独立书写病历并签名E.进修医师经接收医疗机构认定执业资质后，在对应执业范围内书写病历并签名3.首次病程记录必须包含的核心内容要素有（）A.病例特点B.拟诊讨论（含诊断依据、鉴别诊断分析）C.诊疗计划D.患者家族所有成员的完整健康史E.患者既往3次以上门诊就诊的全部过程4.以下关于知情同意书签署的管理要求，说法正确的有（）A.需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，原则上应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其书面授权的人员签字D.为抢救急危患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后立即开展救治E.实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，可将真实情况告知患者法定代理人，由法定代理人签署知情同意书5.日常病程记录的内容应当涵盖的要素有（）A.患者病情变化、重要辅助检查结果及临床意义分析B.上级医师查房意见、科室及外院会诊意见C.经治医师的诊疗分析、采取的诊疗措施及治疗效果D.医嘱更改的理由、向患者及近亲属告知的重要事项E.患者饮食、睡眠、二便等一般情况评估6.以下关于出院记录的书写要求，说法正确的有（）A.出院记录需在患者出院后24小时内完成B.内容包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱C.出院医嘱需明确出院带药用法、康复指导、随访时间及注意事项D.出院记录可仅罗列诊断结果，无需简化记录住院期间的核心诊疗经过E.出院记录无需上级医师审核签名即可归档7.电子病历系统应当满足的病历管理要求有（）A.为所有操作人员提供专属身份标识和识别手段，操作人员对本人身份标识的使用负责B.设置医务人员书写、审查、修改的权限和时限，所有修改操作全程留痕，记录操作人、操作时间、修改内容C.设置电子病历归档管理模块，病历归档后原则上不得修改，确需修改的需履行严格审批流程D.电子病历仅需存储在医院本地服务器，无需建立异地备份机制E.打印归档的电子病历纸质版本，需由书写人员手写签名确认8.以下医疗文书中，属于有明确法定书写时限要求的核心病历资料的有（）A.首次病程记录B.抢救记录C.手术记录D.死亡记录E.入院记录9.病历书写过程中出现错别字时，以下处理方式不符合规范要求的有（）A.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹B.在原错别字上画双线，保持原记录清晰可辨，在旁边注明正确内容，签署修改人姓名及修改时间C.直接撕毁写错的病历页面，重新书写新内容并丢弃错页D.使用修正液覆盖错别字后重新书写E.实习医师修改上级医师书写的病历内容，且不注明修改人信息10.以下符合上级医师查房记录书写规范要求的有（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史体征、诊断鉴别诊断分析、诊疗计划等B.科主任或副主任医师以上职称医师的查房记录，需包含查房医师姓名、专业技术职务、病情分析、诊疗指导意见等C.上级医师查房记录需如实还原上级医师的诊疗观点，不得随意篡改或删减核心内容D.上级医师查房后，记录医师需及时完成记录书写，由上级医师审核确认E.病情稳定的患者可无需记录上级医师查房意见三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请在题目后的括号内填写“√”或“×”）1.病历书写过程中，因笔误需要修改时，可直接在错字上涂改成正确字，无需签名标注修改时间。（）2.门（急）诊病历分为初诊记录和复诊记录，初诊记录内容应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见及医师签名等。（）3.住院病历现病史部分只需记录患者本次发病后的症状表现，无需记录发病以来的诊治经过及饮食、睡眠等一般情况。（）4.术前小结是患者手术前由经治医师完成的病情总结，内容包含简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、拟施麻醉方式、注意事项，同时需记录手术者术前查看患者的相关情况。（）5.麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的医疗文书，应当在麻醉结束后24小时内完成。（）6.常规会诊意见需由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师需在申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。（）7.患者出院带药可根据患者个人需求开具与本次住院疾病无关的药物，无需在出院医嘱中详细记录。（）8.所有有创操作、特殊检查、特殊治疗开展前，必须充分告知患者或其法定代理人相关风险、替代方案，签署知情同意书后方可开展，紧急抢救生命的特殊情况除外。（）9.符合规范生成的电子病历与纸质病历具有同等法律效力，可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力。（）10.护理记录不属于住院病历法定组成部分，无需随住院病历统一归档保存。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.请简述入院记录中“现病史”部分应当包含的核心内容。2.请简述DRG/DIP医保支付方式改革背景下，医疗机构病历书写需重点把握的质量管控要点。3.请简述病历书写“准确”原则的具体落实要求。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年1月10日14:32急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行经皮冠状动脉介入治疗，15:20手术结束返回CCU病房。管床医师为2025年新入职、尚未取得执业医师资格的住院医师王某，带教医师为副主任医师、本次手术术者张某。患者入院后，王某于1月10日23:10独立完成首次病程记录书写；手术记录由张某于1月12日10:00完成；术后首次病程记录由王某于患者返回病房后16:00独立书写完成，未记录术中具体诊疗情况，内容未体现术后观察要点及处置措施。请结合《病历书写基本规范》要求，指出该案例中存在的病历书写违规问题，并说明对应规范要求。2.患者，女，52岁，因“子宫肌瘤”收治入院，拟行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术前管床医师向患者本人告知手术相关风险后，患者本人签署手术知情同意书，未签署授权委托书委托他人代为行使医疗决策权利。手术过程中因患者肌瘤位置特殊，镜下缝合止血困难，需中转开腹手术，此时患者处于全身麻醉状态、意识丧失，管床医师临时安排巡回护士出手术室告知在手术室外等候的患者丈夫开腹手术的必要性，患者丈夫口头表示同意，但未签署书面知情同意书，手术医师即开展开腹操作。术后患者恢复良好，但对术中更改术式未履行书面签字程序一事提出投诉。请结合病历书写与知情同意相关管理规范，指出该案例中存在的违规问题，并说明正确处置流程。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.C5.D6.B7.C8.A9.D10.B11.A12.B13.C14.B15.C16.A17.C18.A19.C20.C二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCE3.ABC4.ABCDE5.ABCDE6.ABC7.ABCE8.ABCDE9.ACDE10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、简答题（得分要点）1.（10分）现病史需围绕患者本次疾病的发生、演变、诊疗全过程按时间顺序书写，核心内容包括：①发病基本情况（2分）：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因；②主要症状特点及演变（2分）：按发生顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素、动态变化情况；③伴随症状（2分）：记录所有伴随症状，分析伴随症状与主要症状的关联；④院外诊治经过（2分）：记录发病至入院前在其他医疗机构的检查、诊断、治疗经过及效果，引用外院诊断需标注引号，经核实后记录；⑤一般情况（2分）：记录发病以来的精神、睡眠、饮食、二便、体重、体力变化情况。2.（10分）DRG/DIP付费下病历书写需重点管控5个核心环节：①诊断记录准确性（2分）：严格按照ICD-10编码规范填写诊断，主要诊断符合“健康危害最大、资源消耗最多、住院时间最长”的三最原则，如实记录所有并发症、合并症，杜绝虚构、漏报；②手术操作记录规范性（2分）：严格按照ICD-9-CM-3编码要求记录所有手术、有创操作的术式、入路、部位、耗材使用情况，杜绝高套术式、虚增操作；③诊疗逻辑一致性（2分）：确保病程记录、医嘱、检查结果、护理记录、收费明细逻辑自洽，药品、耗材使用需有病程记录支撑，做到记做一致、账实相符；④医保告知完整性（2分）：对限制性用药、高值耗材、非医保项目，需提前告知患者报销政策及费用承担比例，签署知情同意书；⑤时限合规性（2分）：严格遵循各类医疗文书的书写时限，杜绝迟记、漏记，保障病历的法定证据效力。3.（10分）病历书写“准确”原则需从4个维度落实：①表述准确（2.5分）：使用规范医学术语，避免方言、自创缩略语、模糊表述，症状、体征描述尽量量化，生命体征、检验数据记录准确无误；②逻辑准确（2.5分）：病历内容符合疾病发生发展的客观规律，主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断、治疗措施之间逻辑自洽，无前后矛盾；③身份准确（2.5分）：所有病历准确标注患者身份信息（姓名、住院号、床号、科别），杜绝跨患者记录错误；签署人员具备合法资质，杜绝代签、冒签；④引用准确（2.5分）：引用外院检查、既往诊疗记录需标注来源与时间，经医师核对后记录；引用上级医师、会诊医师意见需准确还原核心观点，不得曲解篡改。五、案例分析题（得分要点）1.（10分）本案例中共存在4项违规问题：①书写资质不符合规范（2分）：王某为未取得执业医师资格的试用期医师，不具备独立书写、签署医疗文书的法定资质，其书写的所有病历内容需经带教医师张某审核、修订并签名确认后方可归档，不得独立签字归档。②首次病程记录书写超时（2分）：患者14:32入院，法定要