2025国家基层高血压防治管理指南速递

2025国家基层高血压防治管理指南速递2025版国家基层高血压防治管理指南紧扣我国基层高血压防控的现实痛点，在2017、2020版指南实践基础上，整合近5年国内外高血压领域循证医学证据、国家基本公共卫生服务要求、基层医疗卫生机构服务能力现状，对诊断评估、治疗干预、随访管理、质量控制等全流程进行了简化、优化、实化，是面向乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗卫生机构的可直接落地的操作规范。当前我国高血压防控形势依然严峻：根据《中国心血管健康与疾病报告2023》数据，我国18岁及以上成人高血压患病率达27.5%，估算现患人数2.45亿，其中农村地区患病率已连续10年高于城市，60岁以上农村老年人群患病率突破50%；但全国层面高血压知晓率仅为46.9%、治疗率40.7%、控制率15.3%，基层作为高血压防控的主战场，存在测量不规范、风险评估复杂难落地、药物选择与供给不匹配、随访形式化、急症处置能力不足、双向转诊不顺畅等突出问题。2025版指南以“提能力、降门槛、易操作、提实效”为核心目标，所有推荐内容均匹配基层药品供应、设备配置、人员能力实际，避免脱离基层的过度诊疗要求，确保基层医生学得会、用得上、见实效。一、标准化诊断流程：简化评估路径，提高诊断准确率2025版指南明确，基层高血压诊断以诊室血压为核心，诊室外血压（动态血压、家庭自测血压）为重要补充，取消了既往需要上级医院确认的诊断权限，经规范化培训的基层医生可独立完成原发性高血压的诊断与评估，减少患者跨机构就医成本。（一）规范血压测量的操作要求指南将血压测量的操作步骤拆解为基层可严格执行的标准流程，从根源上减少测量误差：测量前30分钟内禁止吸烟、饮用咖啡/浓茶/功能性饮料、剧烈运动，排空膀胱，在安静环境下坐在有靠背的椅子上休息至少5分钟，禁止交叉双腿、说话；选用经国际标准（ESH、BHS、AAMI）认证的上臂式医用电子血压计，禁止使用未校准的水银血压计、手腕式/手指式血压计作为常规诊断测量工具；根据被测者上臂周径选择合适袖带：袖带气囊需覆盖80%上臂周径、包裹2/3上臂长度，常规袖带适用于上臂周径22-32cm人群，上臂周径>32cm选用大袖带，<22cm选用小袖带，袖带下缘距肘窝2.5cm，松紧度以能塞进1-2根手指为宜，上臂中点与心脏保持同一水平；连续测量2次，每次间隔1-2分钟，取2次读数的平均值记录，若2次测量的收缩压或舒张压差值>10mmHg，需测量第3次，取后2次读数的平均值。首诊测量血压时需同时测量双侧上臂血压，以血压读数较高的一侧作为后续常规测量的上臂；若双侧上臂血压差值>20mmHg，需警惕锁骨下动脉狭窄等血管病变，完善相关评估或转诊。对于老年人群、糖尿病患者及其他容易出现体位性低血压的人群，需加测站立位血压：在卧位改为站立位后1分钟、3分钟分别测量，若站立位收缩压较卧位下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，即可诊断体位性低血压，需调整降压治疗方案，开展跌倒风险防控指导。（二）明确诊断界值与流程指南明确成人高血压诊断的统一界值：非同日3次诊室血压测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。同时首次在基层操作路径中明确诊室外血压的诊断阈值，方便基层开展快速诊断：动态血压监测提示24小时平均血压≥130/80mmHg、白天（清醒状态）平均血压≥135/85mmHg、夜间（睡眠状态）平均血压≥120/70mmHg，可诊断高血压；家庭自测血压需指导患者连续测量7天，每天早晚各测量1次（每次测量2-3遍），剔除第1天的测量数据，计算后6天血压平均值，若平均收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg，可诊断高血压。针对基层常见的特殊血压类型，指南给出了明确的识别与处理路径：一是白大衣高血压，表现为诊室血压达到高血压诊断标准，但家庭自测血压或动态血压未达到诊断标准，此类人群暂不启动降压药物治疗，每6个月随访监测血压即可，避免过度治疗；二是隐蔽性高血压，表现为诊室血压未达到高血压诊断标准，但家庭自测血压或动态血压达到诊断标准，此类人群靶器官损害风险与确诊高血压患者一致，需纳入规范管理，及时启动生活方式干预，必要时启动药物治疗。（三）简化心血管风险分层工具既往指南中的心血管风险分层涉及复杂的评分计算，基层医生掌握难度大，2025版指南设计了基层快速风险分层对照表，医生无需计算评分，仅需对照条目勾选即可快速分层，分层结果直接指导治疗方案制定：1.低危：血压水平为1级高血压（收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg），且不合并其他危险因素、靶器官损害、临床并发症；2.中危：血压水平为2级高血压（收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg），或1级高血压合并1-2个危险因素；3.高危/很高危：符合以下任意1项即可判定：①血压水平为3级高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；②血压≥140/90mmHg且合并≥3个危险因素；③合并靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、肾功能轻度受损、尿微量白蛋白升高）；④合并临床并发症（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病3期及以上、糖尿病、外周动脉疾病、视网膜出血渗出或视乳头水肿）。指南明确了各危险因素的基层可识别判定标准，无需依赖特殊检查：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟/被动吸烟（每日吸烟≥1支持续6个月以上，或每周≥1天暴露于二手烟环境≥15分钟）、糖耐量异常（空腹血糖6.1-7.0mmol/L或餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L）、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L、甘油三酯≥1.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L）、早发心血管病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生冠心病或脑卒中）、腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）、高同型半胱氨酸血症（血同型半胱氨酸≥15μmol/L）。二、个体化降压目标：兼顾获益与安全，适配不同人群特征2025版指南摒弃了“一刀切”的降压目标，根据患者年龄、基础疾病、衰弱程度制定阶梯化降压目标，既保证降压获益，又避免过度降压导致的器官灌注不足风险：1.一般成年高血压患者：首要降压目标为<140/90mmHg，若患者耐受、无不良反应，可进一步降至<130/80mmHg；2.65-79岁老年高血压患者：首要降压目标为<150/90mmHg，若患者耐受，可进一步降至<140/90mmHg；3.80岁及以上高龄老年患者：首要降压目标为<150/90mmHg，需避免收缩压降至<130mmHg，防止脑灌注不足诱发缺血性脑卒中；4.衰弱老年患者：指南首次将衰弱评估纳入基层常规评估内容，采用基层可快速操作的FRAIL量表（包含5项条目：自觉疲劳、上一层楼即感耐力下降、独立行走100米存在困难、共存慢性疾病≥5种、近1年体重非刻意下降≥5%，满足3项及以上判定为衰弱），衰弱患者降压目标放宽至<160/90mmHg，以不出现头晕、乏力、跌倒等灌注不足表现为前提，避免严格降压带来的不良事件；5.合并特殊疾病的患者：合并糖尿病者降压目标为<130/80mmHg；合并慢性肾脏病1-3期者降压目标为<130/80mmHg，4-5期者可适当放宽至<140/90mmHg；合并冠心病者降压目标为<130/80mmHg，需避免舒张压降至<60mmHg诱发心肌缺血；合并心力衰竭者降压目标为<130/80mmHg；合并脑卒中恢复期者降压目标为<140/90mmHg，耐受者可降至<130/80mmHg。三、全周期生活方式干预：量化可操作，贯穿治疗全程指南明确生活方式干预是高血压治疗的基础，无论是否启动药物治疗，所有高血压患者均需长期坚持健康生活方式，并将干预内容拆解为可量化、可考核的6个核心模块，方便基层医生对患者开展一对一指导：1.减盐控钠：我国居民平均每日烹调用盐摄入量达10.5g，是高血压发病的核心危险因素，指南明确人均每日食盐摄入量需降至5g以下，基层需结合发放定量盐勺、开展家庭厨房减盐指导等方式，帮助患者减少烹调用盐；同时重点提醒患者警惕隐形盐摄入，10ml酱油约含1.6g盐，10g蚝油约含1.2g盐，腌制品、酱菜、加工肉制品、挂面、膨化食品、预包装零食等均含有大量隐形盐，需控制摄入量。对于无高钾血症、无慢性肾脏病3期及以上的患者，推荐更换为含氯化钾25%-30%的低钠盐，基于我国完成的大型SSaLT研究证据，长期食用低钠盐可降低收缩压2-3mmHg，减少脑卒中发生风险14%、主要心血管事件风险13%、全因死亡风险12%，是成本效益最高的人群干预措施。2.合理膳食：推荐采用DASH饮食模式，每日摄入新鲜蔬菜300-500g（深色蔬菜占比≥50%）、新鲜水果200-350g（糖尿病患者选择低升糖指数水果）、全谷物及杂豆50-150g，适量摄入豆制品、深海鱼类（每周2-3次），减少红肉、加工肉制品、饱和脂肪、反式脂肪摄入，每日添加糖摄入量控制在25g以下，膳食脂肪供能比不超过总热量的30%。3.规律运动：血压控制稳定（<160/100mmHg）的患者，每周需累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，即运动时心率达到（220-年龄）×（60%-70%）、运动中可正常交谈但无法连续唱歌，可选择快走、慢跑、骑车、打太极、广场舞等形式，每次运动30分钟、每周5次；同时每周搭配2-3次肌肉力量训练（如弹力带训练、哑铃操、靠墙静蹲等），每次20分钟。若安静状态下血压≥180/110mmHg，需暂时停止中等强度以上运动，待血压控制稳定后再逐步恢复，避免运动中诱发心脑血管意外。4.控制体重：维持体重指数（BMI）在18.5-23.9kg/㎡范围，男性腰围<90cm、女性腰围<85cm，减重速度以每月降低1-2kg为宜，避免快速减重导致的电解质紊乱、体重反弹，基层机构可将体重、腰围测量纳入日常随访内容，为超重/肥胖患者制定个性化减重计划。5.戒烟限酒：明确所有高血压患者均需彻底戒烟，包括避免二手烟、三手烟暴露，基层医生需为有戒烟意愿的患者提供简短戒烟干预，必要时转诊至上级医院戒烟门诊；明确不存在“少量饮酒软化血管”的获益证据，任何剂量的酒精摄入均会增加心血管疾病风险，建议患者最好不饮酒，若无法完全戒酒，需严格控制摄入量：男性每日酒精摄入量≤25g（约折合50度白酒50ml、啤酒750ml、红酒250ml），女性每日酒精摄入量≤15g，剂量减半。6.心理平衡与规律作息：指导患者保持规律作息，每日睡眠时间维持7-8小时，避免长期熬夜、过度劳累；对于长期焦虑、精神压力大的患者，开展心理疏导，引导其通过运动、社交等方式缓解压力，必要时转诊至精神卫生机构评估干预。针对我国70%的高血压患者合并高同型半胱氨酸血症的特征，指南明确此类患者可每日补充0.8mg叶酸，降低脑卒中发生风险。四、规范化药物治疗：适配基层药品供给，确保安全可及2025版指南明确基层降压药物选择需遵循“长效优先、安全有效、价格可及、依从性高”的原则，优先选用国家基本药物目录、国家集中带量采购中选品种、医保甲类报销的药品，降低患者用药负担。（一）明确药物启动时机指南摒弃了既往“所有患者均先观察数月再用药”的要求，根据风险分层明确差异化启动时机：①高危/很高危患者，确诊高血压后立即启动药物治疗；②中危患者，先行4周严格生活方式干预，若血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗；③低危患者，先行1-3个月生活方式干预，若血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗。（二）一线药物选择与注意事项指南明确钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂为基层首选的四类一线降压药物，无禁忌症的患者均可根据个体情况初始选用，并明确了每类药物的适用人群、不良反应、禁忌症，方便基层医生快速选择：1.CCB类（地平类，代表药物：氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片）：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠心病、外周动脉疾病、颈动脉斑块的患者，无绝对禁忌症，常见不良反应为脚踝轻度水肿、面部潮红、头痛、反射性心率增快，多数患者用药2-4周后可逐渐耐受。指南明确警示：禁止将短效硝苯地平普通片（心痛定）作为常规长期降压用药，也不推荐常规舌下含服短效硝苯地平用于普通高血压亚急症的降压治疗，避免血压骤降诱发心肌梗死、缺血性脑卒中等严重不良事件，仅在高血压急症无静脉降压药的紧急情况下可谨慎小剂量使用。2.ACEI类（普利类，代表药物：依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利）：适用于合并糖尿病、慢性肾脏病（1-3期）、心力衰竭、心肌梗死、左心室肥厚的患者，常见不良反应为无痰干咳，发生率约10%-20%，若患者无法耐受可更换为ARB类药物；禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）、妊娠女性、既往血管神经性水肿病史。用药前需评估基础肾功能与血钾，用药后2-4周需复查，若血肌酐较基础值升高≥30%，需暂停用药并排查原因。3.ARB类（沙坦类，代表药物：缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、奥美沙坦）：适用人群与ACEI类一致，干咳不良反应发生率显著低于ACEI，可作为不能耐受ACEI患者的替代选择，禁忌症与用药监测要求同ACEI类。4.噻嗪类利尿剂（代表药物：氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片）：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、盐敏感性高血压、难治性高血压患者，推荐小剂量使用（氢氯噻嗪每日12.5mg、吲达帕胺缓释片每日1.5mg），大剂量使用易发生低血钾、高尿酸血症、糖代谢异常等不良反应；禁忌症为痛风发作期患者，高尿酸血症、低钾血症患者需谨慎使用，用药期间需定期监测血钾，血钾<3.5mmol/L时需及时补钾或调整方案。此外，指南明确β受体阻滞剂（洛尔类，代表药物：美托洛尔缓释片、比索洛尔）不作为无合并症普通高血压患者的初始首选用药，但对于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感神经活性增高（静息心率持续≥80次/分）的患者，需作为优先选用药物；常见不良反应为心动过缓、乏力、四肢发冷，禁忌症为二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作期，用药期间需监测静息心率，避免心率低于55次/分。（三）联合治疗方案选择指南明确，对于血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg以上，或单药规范治疗2-4周血压仍未达标的患者，需及时启动联合降压治疗，优先选择长效单片复方制剂（SPC），减少患者服药片数、提高依从性。基层推荐的优选联合方案包括：①ACEI/ARB+CCB：适用人群广，降压效果协同，可抵消CCB导致的脚踝水肿不良反应，适合多数无禁忌症的高血压患者；②ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：协同降压，可抵消利尿剂导致的低血钾、RAAS激活不良反应，适合盐敏感性高血压、老年高血压、合并心力衰竭的患者；③CCB+噻嗪类利尿剂：适合老年单纯收缩期高血压患者。若两药联合治疗2-4周血压仍未达标，可启动三药联合治疗，优先选择ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂的三联单片复方制剂；若三药足量联合治疗4周血压仍未达标，需评估为难治性高血压，及时转诊上级医院。指南专门列出了基层用药“负面清单”，明确禁止4类不规范用药行为：一是禁止使用无明确降压疗效的保健品、理疗产品、“降压神药”替代正规降压药物，包括各类宣称“根治高血压”的降压茶、降压枕、保健鞋垫等，避免患者延误治疗；二是禁止同类药物联合使用，如两种ACEI、两种ARB、两种CCB普通制剂联用，避免不良反应叠加；三是禁止无适应症加用辅助用药，增加患者经济负担；四是禁止违反禁忌症用药，如给痛风患者处方噻嗪类利尿剂、给妊娠女性处方ACEI/ARB类药物、给双侧肾动脉狭窄患者处方ACEI/ARB类药物。（四）特殊人群基层用药要点指南将基层常见的特殊高血压人群用药要点进行了集中梳理，方便基层医生直接参照执行：1.老年高血压患者：因常存在脉压差大、血压波动大、体位性低血压、餐后低血压等特点，用药需从小剂量起始，逐步滴定至目标剂量，优先选择长效CCB、利尿剂，避免使用易导致体位性低血压的α受体阻滞剂，用药期间需监测立位血压，指导患者遵循“起床三个半分钟”原则（醒后平躺半分钟、坐起后半分钟、双腿下垂床边半分钟再站立），预防跌倒；对于存在餐后低血压的患者，指导其少量多餐、避免进食过烫食物，餐后避免立即站立活动。2.妊娠高血压患者：妊娠期间血压≥150/100mmHg需启动药物治疗，优先选择安全性明确的拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平缓释/控释片，绝对禁止使用ACEI、ARB、肾素抑制剂类药物，避免胎儿畸形；若孕期血压≥160/110mmHg，或伴随头痛、视物模糊、蛋白尿、抽搐等表现，提示子痫前期/子痫，需紧急转诊至有救治能力的上级医院，转诊前可临时口服降压药避免血压过高诱发脑出血。3.高血压合并慢性肾脏病患者：需定期评估估算肾小球滤过率（eGFR）与尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），CKD1-3期患者优先选择ACEI/ARB类药物减少尿蛋白、保护肾功能，若eGFR<30ml/min·1.73㎡，需将噻嗪类利尿剂更换为袢利尿剂（呋塞米），并及时转诊至上级医院调整治疗方案。4.难治性高血压患者：首先需排查是否存在治疗依从性差、高盐摄入、同时使用升高血压的药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、口服避孕药、甘草制剂、含麻黄碱类复方感冒药）、继发性高血压等因素，排查后仍无法控制血压的及时转诊。指南明确了继发性高血压的基层转诊线索，符合以下任意1项需及时转诊排查：<40岁的年轻患者无明显诱因出现重度高血压（≥180/110mmHg）；既往血压控制稳定、无明显诱因血压突然急剧升高；血压波动大，阵发性升高伴头痛、大汗、心悸；双侧上肢血压差值>20mmHg、腹部闻及血管杂音；未使用利尿剂但反复出现低钾血症（血钾<3.5mmol/L）；存在严重打鼾、睡眠呼吸暂停表现。五、精细化随访管理：优化流程，做实服务，提升控制率2025版指南对既往相对繁琐的随访流程进行了优化，以“提高效率、减少负担、做实效果”为原则，建立分级随访管理机制，避免形式化随访。（一）分级随访要求1.常规管理：血压持续达标（连续3次随访均在目标值范围内）、无药物不良反应、无新发并发症的患者，每3个月开展1次面对面随访即可，无需每月上门，减少患者与基层医生的无效负担；随访内容包括测量血压、评估用药依从性、询问不良反应、开展针对性生活方式指导，每年为患者提供1次免费健康体检，完善血常规、尿常规、肾功能、电解质、空腹血糖、血脂、心电图、尿微量白蛋白等检查，早期筛查靶器官损害。2.强化管理：首次随访血压未达标、出现轻度药物不良反应、生活方式未达标的患者，需在2周内再次随访，根据患者情况调整药物剂量、纠正不良反应、强化生活方式指导；若连续2次随访（干预4周后）血压仍未达标、或不良反应无法耐受，及时转诊至上级医院调整治疗方案，转诊后2周内主动随访，对接上级医院的治疗方案，将患者转回基层接续管理。3.急症处置：若随访时发现患者血压≥180/110mmHg，需立即评估是否存在急性靶器官损害：若伴随剧烈头痛、呕吐、胸痛、呼吸困难、一侧肢体麻木无力、言语不清、意识障碍等表现，提示高血压急症，需立即拨打120转诊，转诊过程中让患者保持平卧位、避免过度搬动，有条件的可建立静脉通路，在上级医院指导下缓慢降压，初始1小时内平均动脉压下降幅度不超过基础值的25%，2-6小时内将血压降至160/100mmHg左右，24-48小时逐步降至正常水平，严禁快速降压导致器官灌注不足；若患者仅血压升高、无急性靶器官损害表现，提示高血压亚急症，可给予口服长效降压药物，观察2-4小时血压变化，24-48小时内逐步将血压降至160/100mmHg，避免舌下含服短效硝苯地平。（二）推广家庭血压监测指南将家庭自测血压作为基层随访的重要补充，指导高血压患者配备经认证的上臂式电子血压计，每年校准1次；初诊或调整治疗方案的患者，需连续7天测量家庭血压并记录，就诊时将记录提供给医生作为调整方案的依据；血压稳定达标的患者，每周测量1-2天早晚血压即可，无需每日测量避免焦虑。针对老年、残障等无法自行测量血压的患者，由村医、社区网格员、家庭医生团队志愿者定期上门测量，确保血压数据真实可靠。六、常态化质量控制：明确核心指标，持续提升防控实效2025版指南首次建立了基层高血压防控全流程质量控制指标体系，将既往“重数量、重档案”的考核导向转向“重质量、重效果”，核心考核指标包括：①35岁以上人群首诊测血压率≥90%，即所有到基层机构就诊的35岁以上常住居民，无论就诊原因为何，均需为其免费测量血压，提高高血压早期发现率；②高血压患者规范管理率≥70%，即纳入管理的患者需按照指南要求定期随访、规范用药、定期筛查靶器官损害，杜绝“虚假随访、档案造假”；③纳入管理的高血压患者治疗率≥65%，确保符合用药指征的患者均能接受规范药物治疗；④纳入管理的高血压患者血压控制率≥50%，力争通过5年的规范管理，将基层管理人群的血压控制率在现有基础上提升2倍以上；⑤高血压患者心脑血管急性事件发生率逐年下降，将脑卒中、心肌梗死等严重并发症的发生率作为最终防控效果的核心评价指标。为保障基层服务能力匹配指南要求，指南明确提出基层机构需至少配备1名经省级高血压防治规范化培训合格的临床医师