上肢骨折康复护理查房记录

上肢骨折康复护理查房记录基本信息项目内容查房主题上肢骨折术后康复护理查房时间XXXX年XX月XX日查房地点骨科病房主查人护士长/责任组长参加人员责任护士、规培护士、实习护士患者XXX，性别X，年龄XX岁；住院号：XXXXXX诊断XX上肢骨折（如：肱骨髁上骨折／桡骨远端骨折／锁骨骨折／尺桡骨骨折）入院／手术时间XXXX-XX-XX（骨折切开复位内固定术／保守石膏外固定）一、病情汇报（责任护士）患者XX，XX岁，因外伤致左／右上肢疼痛、肿胀、活动受限X小时入院。查体：患肢末梢皮温正常，颜色红润，桡动脉搏动可，手指感觉、活动存在；患肢肿胀、压痛，畸形，活动障碍。辅助检查：X线提示XX骨折。处理：□保守治疗（石膏／支具外固定）□手术切开复位钢板螺钉内固定目前术后第X天，生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液，患肢肿胀较前减轻，疼痛评分（NRS）：X分。现存问题：患肢活动惧怕疼痛，自主活动差，缺乏康复锻炼知识，担心骨折移位、害怕遗留关节僵硬。既往史：□无□高血压／糖尿病等二、护理评估疼痛：创伤／术后切口疼痛，活动时加重，NRS评分肿胀：静脉淋巴回流受阻，患肢肿胀，警惕骨筋膜室综合征血液循环评估（5P重点）：疼痛、苍白、麻木、无脉、麻痹固定情况：石膏／支具松紧度、有无压迫；内固定患者切口情况关节活动度：肩、肘、腕、手指活动受限自理能力：穿衣、洗漱、进食受限，跌倒风险心理状态：焦虑，担心后遗症、功能恢复不佳知识水平：对康复时机、锻炼方法、注意事项不了解三、护理诊断急性疼痛：与骨折创伤、手术创伤有关体液过多（患肢肿胀）：与局部出血、组织水肿、回流障碍有关躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛、关节僵硬有关有外周神经血管功能障碍的风险：与骨折压迫、石膏过紧、肿胀有关知识缺乏：缺乏骨折康复锻炼、居家护理相关知识焦虑：与担心肢体功能恢复不良有关有跌倒的风险：患肢活动不便四、护理措施（一）病情观察密切观察患肢末梢：色泽、温度、感觉、肿胀、毛细血管充盈、桡动脉搏动，重点警惕骨筋膜室综合征，一旦出现剧烈胀痛、麻木、指端发紫、活动障碍立即通知医生。观察伤口敷料，有无渗血渗液；石膏固定者观察边缘皮肤有无压疮、水疱。动态评估疼痛NRS评分，遵医嘱镇痛。（二）体位护理抬高患肢，高于心脏水平15～30°，促进静脉回流，减轻肿胀；锁骨骨折：避免患侧负重，不要侧卧压迫患侧；肱骨骨折：避免前臂悬垂下垂；桡骨远端／尺桡骨骨折：悬吊制动，注意不要长时间下垂。（三）疼痛护理非药物：放松疗法、听音乐，康复锻炼循序渐进，避开疼痛高峰；药物：遵医嘱使用止痛药物，观察药效及不良反应。（四）康复锻炼（核心，分阶段）原则：早期、循序渐进，以主动活动为主，禁止暴力掰动，不做负重。1.早期（伤后／术后1～2周，炎症肿胀期）重点：手指屈伸、握拳、张手训练，用力握拳—保持5s—充分张开，每组10～20次，每日3～4组；腕部轻微活动（遵医嘱），肌肉等长收缩（肌肉绷紧不带动关节活动）；目的：促进回流，消肿，预防肌肉萎缩。✅禁忌：骨折部位大幅度活动、负重。2.中期（术后3～6周，骨痂生长期）肿胀消退、疼痛减轻，X线见骨痂生长。在保护骨折端前提下：增加肩、肘、腕关节被动＋主动活动；如：耸肩、肩关节钟摆运动、肘关节屈伸训练；逐步加大活动范围，以轻微酸胀为限，不可剧痛。3.后期（术后6周以后，骨折临床愈合）拆除外固定后，重点恢复关节活动度、肌力；抗阻训练（弹力带）、日常生活训练：拿杯子、穿衣、洗漱；纠正关节僵硬，恢复上肢功能。⚠️重要提醒：所有锻炼方案必须遵从主管医生意见，不稳定骨折推迟关节活动。（五）皮肤与固定护理石膏／支具：不要自行松解、裁剪；石膏边缘软垫保护；不要往石膏内塞异物止痒；保持石膏干燥，防水；如石膏松动、断裂、异味及时复诊。（六）饮食与宣教高蛋白、高钙、高维生素饮食：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾，新鲜蔬果；戒烟戒酒（烟酒影响骨愈合）；多饮水，预防便秘。（七）心理护理告知康复周期，康复训练是避免僵硬最重要手段，疼痛是正常过程，避免过度保护不敢动。五、健康宣教（出院重点）继续坚持康复锻炼，循序渐进，禁止患肢提重物，负重时间遵X线复查结果；定期复查：术后1月、2月、3月复查X光；出现肿胀突然加重、手指发麻发凉、剧烈疼痛马上就诊；防跌倒，居家环境防滑；如有钢板内固定：告知后期返院取内固定时间；天气变化患肢注意保暖。六、查房讨论（主查提问要点，可直接用于查房提问）上肢骨折患者如何早期识别骨筋膜室综合征？石膏固定患者观察要点有哪些？上肢骨折早期康复锻炼的目的和主要动作？患肢抬高的要求和意义？康复锻炼时如何把握尺度，区分正常酸胀和损伤性疼痛？七、查房小结