肠外营养配置使用指南（2025版）

肠外营养配置使用指南（2025版）1范围与基本原则肠外营养支持的临床应用管理不仅关乎患者的营养状况改善，更是决定危重症患者预后与医疗安全的关键环节。本指南适用于医院临床营养科、静脉用药调配中心（PIVAS）、重症监护病房（ICU）及相关临床科室。本指南旨在规范全合一营养液（TNA）的处方设计、调配配制、输注监护及风险控制全过程，确保医疗行为的安全性与有效性。肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的方法。当患者由于原发疾病或治疗需要不能经胃肠道进食或经胃肠道摄入不足时，必须考虑实施肠外营养支持。基本原则：肠道优先：只要肠道有功能，且能安全使用时，首选肠内营养（EN）。仅在EN禁忌或无法实施时启动肠外营养（PN）。全合一输注：除特殊情况外，所有营养素（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素）必须在严格的无菌操作下混合于同一容器（袋）中输注，严禁单瓶串联输注。个体化处方：必须根据患者的疾病状态、代谢特点、器官功能制定“一人一策”的配方，杜绝千篇一律的“标准化套餐”。2处方设计与能量计算精准的能量与底物供给计算是预防再喂养综合征、过度喂养及底物浪费的基础，错误的估算将直接导致代谢并发症。2.1能量目标估算对于非肥胖患者（BMI18.5∼普通住院患者：25∼重症患者（急性期）：20∼肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）：按理想体重计算，能量供给量调整为11∼注：对于高代谢状态（大面积烧伤、严重创伤），目标能量可上调至30∼2.2宏量营养素配比三大营养素的供能比必须遵循生理代谢规律，避免某一底物过载。葡萄糖（糖脂比）：供能比占总非蛋白热量的50%葡萄糖输注速率应控制在2∼风险控制：速率>5 mg/(kg脂肪乳剂：供能比占总非蛋白热量的30%成人脂肪乳剂摄入量不应超过1.5 方案分层：首选：中长链脂肪乳（MCT/LCT）或结构脂肪乳（STG），或在肝功能不全时首选鱼油脂肪乳（ω−备选：大豆油长链脂肪乳（LCT）。严禁：严重高脂血症（TG>5.0氨基酸（氮源）：氮供给量：0.15∼热氮比：100∼150 2.3液体量与电解质液体量需综合评估患者的心功能、出入量平衡及治疗需要。基础需要量：30∼电解质推荐量（成人/日）：钠（Na+）：100∼钾（K+）：60∼100 mmol钙（Ca2+）、镁（M3理化相容性与稳定性控制全合一混合液的理化稳定性是肠外营养安全的生命线，一旦发生破乳或沉淀，输注将导致肺微血管栓塞甚至死亡。3.1电解质与pH值控制TNA液的最终pH值应控制在5∼一价阳离子：Na+、K+二价阳离子：Ca2+若不加磷酸盐，Ca2+若加磷酸盐，必须计算钙磷乘积（[Ca2操作红线：严禁将葡萄糖酸钙与磷酸盐直接接触或在同一通道未经稀释即加入。3.2药物相容性禁忌TNA袋中严禁添加除营养素以外的治疗性药物。严禁添加：抗生素、白蛋白、胰岛素（指加入营养袋中，通常推荐单独泵入或三通给药）、H2受体拮抗剂等。后果：抗生素与脂肪乳结合可能失效或诱发过敏；胰岛素可能被袋材吸附导致降效。维生素注意事项：维生素C（抗坏血酸）含量过高会降低pH值，破坏脂肪乳稳定性。推荐使用含维生素的复方制剂（如水乐维他、维他利匹特），以保证各组分比例协调。维生素A、E、K（脂溶性）必须先加入脂肪乳剂中混合。3.3光照与储存稳定性部分维生素（如维生素A、核黄素）及氨基酸对光敏感，光照可产生过氧化物，加重氧化应激。避光措施：配制完成后的TNA袋必须套上专用的避光套或使用带有避光层的营养袋。储存时限：建议现配现用。在2∘常温下输注时间不得超过24小时（建议12-16小时内输完，防止微生物滋生）。4配制标准操作规程（SOP）配制环境的洁净度与操作顺序是决定最终药液无菌程度的关键，任何环节的疏忽都可能导致严重感染。4.1环境与人员要求环境级别：必须在百级（ISO5）洁净环境下进行，通常指垂直层流生物安全柜（BSC）或水平层流台。操作前检查：开启风机运行20分钟以上，确保风速维持在0.36∼压差监控：配制间相对缓冲间保持正压（≥10人员防护：穿戴无菌连体工作服、无粉无菌手套、口罩、帽子。操作过程中严禁说话或快速移动（扰乱层流）。4.2混合顺序与操作细节错误的混合顺序会导致破乳或沉淀，必须严格遵守以下“先加电解质、后加脂肪乳”的原则。准备：检查所有药品的有效期、包装完整性、有无变色或沉淀。将电解质、水溶性维生素加入葡萄糖注射液（或氨基酸）中。第一步：微量元素与磷酸盐：将微量元素加入氨基酸注射液（氨基酸为两性分子，对金属离子有螯合缓冲作用）。将磷酸盐加入同一袋葡萄糖或氨基酸中（注意：若同一处方中钙磷乘积处于临界值，建议将磷酸盐加入氨基酸，钙加入另一路液体，最后在总体积较大时混合）。第二步：混合基础液：将加入添加剂的葡萄糖注射液与氨基酸注射液通过重力转移或泵入至三升袋（或EVA袋）中，轻轻摇匀混合。第三步：加入脂肪乳：将脂溶性维生素（如维他利匹特）先加入脂肪乳剂中，轻轻摇匀。将含有维生素的脂肪乳注入上述三升袋中。排气与封口：排尽袋内空气，保留少量空间以适应温度变化。封闭管路，挤压袋身检查有无渗漏。动作机理厚度说明：为什么要最后加脂肪乳？脂肪乳是油水乳浊液，最不稳定。若先加入脂肪乳再高浓度加入电解质，局部过量的阳离子会迅速中和脂肪乳滴表面的负电荷，导致乳滴聚集融合（破乳），产生肉眼可见的黄色油滴，肉眼可见的破乳严禁输注，肉眼不可见的微小颗粒聚集输注后可导致微栓塞。4.3质量终检每一袋TNA在发出前必须通过以下“三关”：外观检查：在光照下观察，袋体应无渗漏，液体应均匀一致，无分层、无沉淀、无变色、无油滴漂浮。标签核对：双人核对标签信息（患者姓名、床号、处方成分、总量、配制时间、有效期）。留样备查：需在生物安全柜内保留最终混合液样品1份（至少5 mL），置于5输注通路与监护规范输注通路的选择不当是导致静脉炎和血栓性静脉炎的主要原因，而监护缺失则会导致代谢性并发症的延迟发现。5.1输注通路选择首选中心静脉导管（CVC或PICC）：判据：TNA液渗透压>900原因：外周静脉血管壁薄，血流慢，高渗液体易刺激血管内皮引发化学性静脉炎（红肿热痛甚至条索状硬结）。备选周围静脉：判据：渗透压≤900 mOsm/L操作：必须选择管径粗、血流丰富的血管，且每24小时更换穿刺部位。5.2输注速度控制必须使用输液泵进行匀速输注，严禁依赖重力滴速估算。速率控制：启动期（前1~2小时）：速度设定为目标速度的50%稳定期：保持恒速，24小时均匀输注最为符合生理代谢，避免血糖大幅波动。停输期：严禁突然停止，应在最后2~4小时内逐步减量，防止引发低血糖。5.3临床监测指标监测不仅是记录数据，更是预防并发症的前哨。监测项目启动期（第1周）稳定期（第2周后）目标/异常处理血糖q6h(每6小时)Bid(每日2次)控制在7.8∼血脂(TG)每周1次每周1次拔除前或停输当日测定。TG>5.0电解质每日1次每周2~3次K+维持在3.5肝肾功能每周1次每周1次胆红素、ALT、AST、Cr、BUN。如有异常需评估过度喂养风险。体重每周2次每周1次评估水负荷与营养状况变化。6并发症识别与应急处理并发症的早期识别与分级干预是阻断病情恶化的关键防线，临床医护人员必须建立标准化的响应流程。6.1导管相关并发症导管堵塞：机理：血液返流凝固或营养液沉淀（如TNA与酸性药物接触产生沉淀）。处置：检查导管体外部分有无打折。尝试回抽，严禁暴力推注（将血栓推入血管引发栓塞）。若为脂肪乳残留堵塞，可用70%乙醇1∼若无效，应遵医嘱使用尿激酶（5000 导管相关血流感染（CRBSI）：判定标准：寒战高热，且拔管后症状缓解，或导管尖端培养与血培养为同一致病菌。分级响应：疑似（发热+导管存在）：暂停输液，经导管及外周静脉同时抽血培养。临床诊断（无其他感染灶）：立即拔除导管，导管尖端送半定量培养，并在抗生素使用前留取血培养。确诊：根据药敏结果调整抗生素。6.2代谢性并发症高血糖与低血糖：高血糖（>15mmol/L）：启动胰岛素泵皮下注射，将TNA中葡萄糖比例下调，每1~2小时复测血糖。低血糖（<3.9mmol/L）：立即停输TNA，口服或静脉推注50%葡萄糖20∼再喂养综合征（RFS）：风险人群：长期饥饿、严重营养不良、酗酒者。机理：胰岛素分泌骤增→细胞内钾、磷、镁快速转移→低磷血症→呼吸肌无力、心力衰竭、溶血。预防方案：起始能量目标设为需要量的50%（约10前三天每日补充磷酸钾、硫酸镁及口服/静脉钾剂。每日监测血磷、血镁、心电图。脂肪超载综合征：症状：发热、急性寒战、高脂血症、肝脾肿大、呼吸困难。触发条件：脂肪乳输注速度>0.1处置：立即停输脂肪乳，对症支持治疗，监测血脂变化。7质量持续改进质量管理不应停留在事后检查，而应贯穿于医嘱开立至输注结束的全生命周期。7.1不良事件上报建立肠外营养相关不良事件（如堵管、严重电解质紊乱、静脉炎）的“零容忍”上报与复盘机制。流程：发现→记录（24小时内）→根因分析（RCA）→制定纠正措施→再培训。指标追踪：TNA配置合格率（≥99导管感染发生率（≤2代谢性异常发生率。7.2处方点评制度临床药学部门每月对肠外营养处方进行抽样点评。点评内容：能量计算是否准确？糖脂比/热氮比是否合理？电解质浓度是否超标？疗程是否适宜？反馈机制：对于不合理处方，下发“药师干预通知书”，并与科室绩效挂钩。附录A：肠外营养液配置核查表（Checklist）检查项目检查标准执行人/日期结果(✓/✗)处方审核能量20~30kcal/kg，糖脂比50:50~70:30，热氮比100~150:1相容性电解质浓度未超限，钙磷乘积<72mmol²/L²环境准备层流台开启20min，风速0.36~0.54m/s，台面无杂物无菌操作手消毒规范，穿戴无菌衣帽手套，无跨越无菌区动作混合顺序1.电解质/维他利匹特入葡萄糖/氨基酸<br>2.微