儿童感染性休克救治中国专家共识（2026版）

儿童感染性休克救治中国专家共识（2026版）1前言感染性休克是导致儿童死亡的主要原因之一，其病理生理机制复杂，病情进展迅速，具有极高的时间敏感性。随着全球《SurvivingSepsisCampaign（脓毒症生存运动）》指南的更新以及国内多中心临床研究的开展，早期识别、规范化复苏及目标导向治疗已成为改善预后的关键。本共识旨在整合最新循证医学证据与临床实践经验，为各级医疗机构儿科医师提供一套可操作、标准化的诊疗方案，以缩短救治时间窗，降低病死率及致残率。2诊断与分级感染性休克的早期识别不依赖于血压下降，而应重点关注组织灌注不足的临床体征。临床医师必须摒弃“血压正常即无休克”的错误观念，建立以“休克征象+感染证据”为核心的快速诊断思维。2.1诊断标准符合以下6项中的3项，且其中1项必须为组织灌注不良或低血压：核心体温异常：核心体温>38.5∘C白细胞异常：白细胞计数>15×109/低血压：收缩压<该年龄组第5百分位数（见表2-1），或平均动脉压(MAP)<该年龄组第5百分位数。注：低血压为晚期及失代偿体征，一旦出现即为严重休克。组织灌注不良（具备以下任一项）：毛细血管再充盈时间(CRT)延长：>2花斑：中心温度与外周温度差>3尿量减少：<0.5意识改变：烦躁、淡漠或嗜睡。代谢性酸中毒：血清乳酸>2mmol/L，或碱缺失(BD)心动过速：心率>该年龄组正常范围均值的2个标准差（排除疼痛、发热等因素）。2.2休克分型根据血流动力学特征，休克分为“冷休克”与“暖休克”，这对血管活性药物的选择具有决定性指导意义。冷休克（低排高阻）：特征：四肢湿冷、CRT>2机理：心输出量(CO)降低，体循环血管阻力(SVR)升高。暖休克（高排低阻）：特征：四肢温暖、CRT正常或稍快、脉搏洪大、低血压、脉压差宽。机理：CO正常或升高，SVR显著降低（多见于革兰氏阴性菌感染早期）。表2-1儿童低血压界定值（收缩压）年龄组第5百分位数足月新生儿<婴儿(1~12月)<幼儿(1~5岁)<学龄儿(>5岁)<3初始复苏与黄金一小时复苏的成败取决于最初60分钟内的干预效率，此阶段被称为“黄金一小时”。所有操作必须并行进行，严禁按顺序等待检查结果。3.1复苏原则遵循ABCDE复苏法则，但首要任务是建立循环支持。必须在1小时内完成：液体复苏、启动抗生素治疗、血管活性药物应用（必要时）及血培养留取。3.2气道与呼吸管理保持气道通畅：清理口鼻分泌物，防止舌后坠。氧疗：指征：SpO2目标：SpO2措施：优先使用储氧面罩吸氧（氧流量6∼10L/min禁忌：高浓度氧吸入时间过长（>63.3循环支持建立通路：必须：在诊断休克后的5分钟内建立至少两条大孔径静脉通路（20G或22G）。备选：若静脉穿刺3次失败或<90第一小时复苏目标：CRT≤2血压恢复正常（同年龄组第5百分位以上）。尿量>1意识状态改善。4液体复苏管理液体复苏是逆转低血容量、改善心输出量的基石，但必须严防容量过负荷导致的心力衰竭与肺水肿。4.1液体选择首选：等渗晶体液（0.9%氯化钠注射液或林格氏液）。次选：若存在严重低蛋白血症（白蛋白<20严禁：使用低渗液体（如0.45%氯化钠）或葡萄糖溶液进行扩容（会导致细胞水肿、加重脑水肿）。除非存在低血糖，否则复苏初期禁用含糖液体。4.2复苏方案采用“限量、分次、评估”策略，而非盲目输注。首次推注：以20mL/kg为剂量，在5评估：推注完毕后立即评估（心率、血压、CRT、肝脏大小、肺部啰音）。若改善（CRT缩短、血压回升、尿量增加）→继续监测，必要时重复第二剂。若无改善→考虑血管活性药物，准备重复第二剂。若出现心功能不全（肝脏增大>3总量控制：首小时液体总量一般不超过40∼对于脓毒症相关心肌病患者，总量应更加保守，建议20∼4.3液体反应性评估被动抬腿试验(PLR)：适用于自主呼吸患儿。若PLR后每搏输出量(SV)或脉压变异(PPV)增加>10中心静脉压(CVP)：不作为唯一依据。若CVP>5血管活性药物应用当液体复苏40∼60mL/kg5.1给药途径与监测途径：必须使用中心静脉通路。若无中心静脉，可经骨髓或外周静脉过渡使用，但应尽快建立中心静脉。配置：推荐使用微量泵泵入，严禁通过静脉推注（会导致血压剧烈波动）。药物浓度需统一标准化（如：多巴胺200mg加入50mL液体，监测：持续有创动脉血压监测（首选）或无创血压（每5分钟1次）。5.2药物选择逻辑冷休克（低排高阻）：首选：多巴胺或多巴酚丁胺。若无效，升级为肾上腺素。机理：增强心肌收缩力，扩张肾及肠系膜血管。暖休克（高排低阻）：首选：去甲肾上腺素。机理：强力收缩血管，提升SVR，改善MAP。难治性休克（两种药物联合使用仍无效）：升级：加用血管加压素。5.3常用药物剂量与调整药物名称常用剂量调整策略注意事项多巴胺5每5∼10>10 μ肾上腺素0.05从0.05 冷休克首选；可能引起心律失常，需监测ECG去甲肾上腺素0.05从0.05 暖休克首选；注意避光保存多巴酚丁胺2常与多巴胺联合使用单独使用可导致低血压，不用于升压米力农负荷量50 μg/kg(用于心功能不全伴高SVR者半衰期长，肾功能不全时需减量6抗感染治疗抗生素的延迟使用与病死率呈线性相关。“怀疑即开始”是抗感染治疗的核心铁律。6.1启动时机必须：在识别感染性休克后的1小时内静脉给予经验性广谱抗生素。证据采集：在使用抗生素前留取血培养（需氧+厌氧，双侧穿刺，每瓶采血量1∼3mL6.2经验性用药选择根据流行病学、感染源及免疫状态选择“重拳出击”方案。社区获得性感染(CAI)：覆盖：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌。方案：第三代头孢菌素（如头孢他啶、头孢曲松）±万古霉素（若怀疑MRSA）。医院获得性感染(HAI)：覆盖：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA、产ESBLs肠杆菌。方案：抗假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类）±万古霉素/利奈唑胺。特殊人群：中性粒细胞减少症：必须覆盖铜绿假单胞菌及其他革兰氏阴性菌，推荐使用碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南）。6.3目标治疗与疗程降阶梯治疗：获得药敏结果后（通常48∼疗程：一般感染：7∼复杂感染（脓肿、骨髓炎）：14∼停药标准：临床稳定（体温正常>487辅助治疗7.1糖皮质激素指征：液体复苏充分且使用了血管活性药物后，仍存在低血压（休克难以纠正）；或疑似/存在肾上腺功能不全。药物：氢化可的松。剂量：50mg/(疗程：3∼禁忌：不推荐常规用于无休克的脓毒症患儿。7.2血液制品红细胞悬液(RBC)：指征：Hb<70g/L；或Hb目标：维持Hb在90∼血小板：指征：血小板<10×109/血浆：指征：INR>1.57.3控制血糖目标：维持血糖在7.8∼措施：若血糖>10.0mmol/L，应用胰岛素持续泵入（起始剂量0.05∼若血糖<2.2mmol/L，立即静推25%8器官功能支持8.1呼吸支持ARDS管理：若合并ARDS（急性呼吸窘迫综合征），实施肺保护性通气策略。潮气量(Vt)：6PEEP（呼气末正压）：设定PEEP防止肺泡塌陷，一般从5cmH平台压(Pplat8.2肾脏替代治疗(CRRT)指征：液体过负荷（体重增加>10难治性高钾血症（K+严重代谢性酸中毒（pH<7.1尿毒症并发症（心包炎、脑病）。模式：连续性静脉-静脉血液滤过(CVVHDF)或连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)。8.3营养支持时机：若血流动力学稳定（已停用升压药或仅小剂量维持），应在24∼途径：首选经胃或幽门后管饲。目标：起始剂量1/3∼9复苏终止与转出标准复苏不是无限期的，需根据治疗反应判断预后或调整策略。9.1复苏成功标准血压恢复正常（MAP>65ScvO2≥70尿量≥1神志转清，肢体暖和，CRT≤29.2难治性休克定义若经过1小时充分液体复苏（>40mL/kg）及大剂量血管活性药物（如肾上腺素>0.5应对：重新评估感染源（是否存在未引流的脓肿？）。重新评估抗生素覆盖面。考虑启动ECMO（体外膜肺氧合）评估（若有条件）。与家属进行病情危重告知。附录A：儿童感染性休克快速核查表(SOP)时间节点关键动作执行标准责任人0min识别疑似休克（意识改变、皮肤花斑、CRT延长）医师/护士0~5min通路建立大孔径静脉通路或骨髓腔内通路(IO)护士0~5min采样留取血培养、血气、乳酸护士5~15min抗生素静脉推注广谱抗生素（1小时内完成）医师5~25min首剂液体20mL/kg护士15~30min评估判断液体反应性（CRT、BP、HR、啰音）医师30~60min血管活性药若液体无反应，启