中国成人重症患者镇痛管理专家共识（2023版）

中国成人重症患者镇痛管理专家共识（2023版）镇痛是重症患者基础治疗的核心环节，其目标不仅是消除疼痛感受，更是降低高应激代谢状态引发的血流动力学波动与心肌氧耗增加，维持器官功能稳定的前提。重症监护室（ICU）患者受原发病、各类管路刺激、手术创伤及机械通气等因素影响，疼痛发生率高达50%~80%，未被有效控制的疼痛将直接诱发谵妄、延迟脱机并增加重症监护后综合征（PICS）的发生率。本共识旨在为重症医学从业人员提供可操作、可量化、可评估的镇痛管理临床路径。一、镇痛管理的原则与目标镇痛的成败往往取决于前期的策略选择与目标设定，而非单纯依赖药物剂量的堆砌。重症患者的镇痛管理必须遵循“先行评估、靶向干预、动态监测、最小有效剂量”四大原则。医疗团队必须摒弃“按需给药”的经验主义模式，转向基于循证参数的流程化管理。（一）核心原则优先镇痛原则：在实施镇静（Sedation）前必须先实施镇痛（Analgesia）。使用Richmond躁动镇静评分（RASS）评估镇静状态前，必须先使用疼痛评分确认疼痛已控制。严禁在未评估疼痛的情况下直接静脉推注镇静药物（如咪达唑仑）——镇静药物虽能使患者表现为安静，但无法阻断伤害性刺激向中枢的传入，会导致患者陷入“化学性约束”状态，表现为交感神经持续兴奋、心率波动范围>20次/min，进而引发心肌缺血与应激性溃疡。多模式镇痛原则：优先联合使用作用机制不同的镇痛药物（如阿片受体激动剂联合非甾体抗炎药、NMDA受体拮抗剂），通过协同效应将阿片类药物用量降低30%~50%，从而减少单一药物大剂量使用带来的靶器官毒副作用。若不具备联合用药条件（如严重肝肾功能不全禁用NSAIDs），则单用阿片类药物并以最小有效剂量维持；严禁在无联合用药指征下盲目叠加同类阿片药物（如吗啡与芬太尼联用），这会导致μ受体过度激活，引发严重呼吸抑制与肠麻痹。（二）镇痛目标参数镇痛目标必须量化，并随疾病状态动态调整。医疗团队应当每日晨间查房时重新设定目标参数。疾病状态疼痛评分目标RASS目标镇痛药物滴定频率深镇静（如ARDS早期俯卧位通气）CPOT≤3或BPS-3至-4分每1小时评估1次浅镇静（如脱机拔管前过渡期）NRS≤3或CPOT-1至0分每2小时评估1次恢复期（如肠功能恢复后）NRS≤0至+1分每4小时评估1次二、疼痛评估工具与流程精准的疼痛评估是实施安全镇痛的唯一前提，缺乏量化指标的镇痛操作等同盲目投药。重症患者常因气管插管、意识障碍等无法主诉疼痛，必须依据患者的沟通能力选择合适的评估工具。（一）评估工具选择能主诉疼痛的患者：优先使用数字评分量表（NRS，0~10分）。NRS评分≥4不能主诉但行为可观察的患者：优先使用重症监护疼痛观察工具（CPOT，0~8分）。CPOT包含面部表情、躯体活动、肌肉紧张度及呼吸机顺应性四个维度，总分>3分提示存在中重度疼痛。深度镇静或肌松患者：行为评估工具失效，必须使用生理学指标作为间接参考。当心率或血压较基础值升高>20%、且排除低血容量（CVP<8mmHg）与发热（体温（二）评估触发节点日常评估不足以覆盖ICU患者的动态风险，必须在特定操作节点强制触发评估：基础频次：每4小时进行1次常规评估，并在交接班时复核。侵入性操作前中后：实施深静脉置管、气管插管吸痰、胸腔穿刺、伤口换药等操作前15分钟必须评估；操作中持续观察；操作后30分钟复评。镇痛干预后：静脉推注镇痛药物后15分钟，或调整静脉泵入速度后30分钟，必须复评以判断干预有效性。三、镇痛药物的选择与实施药物选择必须基于患者的器官功能状态与疼痛性质，不同药物在受体层面的机制差异决定了其临床适用边界。ICU常用阿片类药物主要通过激动中枢神经系统的μ受体发挥镇痛作用，但其在交感神经节、胃肠道及延髓呼吸中枢的分布决定了其不良反应的多样性。（一）阿片类药物的应用芬太尼作用机理：脂溶性高，能快速穿透血脑屏障（起效时间1~2分钟），半衰期短（约30分钟）。适应场景：优先用于急性疼痛爆发或血流动力学不稳定患者的镇痛。执行参数：负荷剂量0.5∼1 μg/kg吗啡作用机理：水溶性，起效较慢（5~10分钟）。其活性代谢产物M6G具有强效镇痛及呼吸抑制作用，经肾脏排泄。执行参数：负荷剂量0.05mg/kg，维持剂量0.02禁忌与替代：严禁用于肾功能不全（肌酐清除率<30瑞芬太尼作用机理：被血浆及组织非特异性酯酶迅速水解，半衰期仅3~5分钟，与输注时长无关。适应场景：优先用于需要快速评估神经功能（如神经外科术后）或存在严重肝肾功能衰竭的患者。执行参数：无需负荷剂量，维持剂量0.025∼禁忌与替代：严禁在停药前15分钟内未衔接长效镇痛药的情况下直接撤泵（会导致急性疼痛反跳与交感风暴）→停泵前30分钟必须静脉推注吗啡0.05mg/kg或芬太尼0.5（二）非阿片类镇痛药物的应用非甾体抗炎药作用机理：抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成，降低外周伤害感受器对致痛物质的敏感性。适应场景：优先用于术后炎性疼痛、骨关节疼痛的辅助治疗。禁忌与替代：严禁用于血小板<50氯胺酮作用机理：NMDA受体拮抗剂，阻断中枢敏化，并具有拟交感效应。适应场景：优先用于支气管哮喘合并需要镇痛的重症患者，以及难治性疼痛（如大面积烧伤换药）。执行参数：亚麻醉剂量0.1∼四、特殊人群与场景的镇痛管理重症患者的异质性决定了镇痛方案不能一刀切，创伤、休克、神经损伤等不同场景对药物的血流动力学耐受性提出了截然不同的要求。常规镇痛方案在这些特殊场景下不仅可能无效，甚至会加速病情恶化。（一）休克与低血压患者的镇痛风险演化路径：休克状态下交感神经张力极度升高以维持血压→镇痛药物削弱交感反射并释放组胺→血管床突然扩张→静脉回流锐减→心输出量骤降→心搏骤停。执行策略：休克患者严禁使用吗啡或舒芬太尼（释放组胺加重低血压）。优先选择芬太尼或瑞芬太尼。使用时必须先确保容量复苏达标（血乳酸下降趋势连续2小时改善，CVP达8∼给药方式：从常规剂量的50%起始滴定，每15分钟评估1次血压与心率，若平均动脉压（MAP）下降幅度>10（二）颅脑损伤与颅内高压患者的镇痛风险演化路径：疼痛刺激→脑血流自身调节受损→脑代谢率升高→脑血流过度灌注→颅内压（ICP）急剧升高→脑疝形成。执行策略：必须选择对ICP无显著影响的药物。优先选择芬太尼、舒芬太尼。严禁快速推注大剂量阿片类药物（会导致胸壁僵硬导致PaCO2升高→脑血管扩张→ICP进一步飙升）→必须缓慢静推（推注时间>目标控制：维持ICP<15mmHg，脑灌注压（CPP）在（三）机械通气患者的镇痛与镇静配合风险演化路径：镇痛不足→呼吸机不同步（人机对抗）→气道峰压骤升（>40cmH2O）执行策略：对于自主呼吸触发模式（如SIMV/PSV），优先确保镇痛充分（CPOT≤2），再考虑镇静深度。若患者存在严重氧合障碍（PaO2/五、镇痛相关并发症监测与处置镇痛治疗的并发症往往具有隐匿性，其风险演化路径通常从微小的生理指标波动发展为致命的器官功能衰竭。医疗团队必须建立分级响应机制，通过早期阻断遏制恶化趋势。（一）呼吸抑制与呼吸机相关性肺炎（VAP）风险演化路径：阿片类药物过量→呼吸中枢对CO2敏感性下降→潮气量与每分通气量下降→肺泡通气不足引起坠积性肺炎→咳嗽反射抑制致痰液潴留→分级响应标准：Ⅰ级（轻度）：自主呼吸频率8~10次/min，SpO2在90Ⅱ级（中度）：自主呼吸频率<8次/min，SpOⅢ级（重度）：呼吸暂停>30秒，意识丧失。处置：立即气管插管机械通气，静脉推注纳洛酮0.4mg（稀释至10mL（二）胃肠道功能抑制风险演化路径：μ受体激动→抑制肠肌间神经丛乙酰胆碱释放→肠道平滑肌收缩力下降→肠蠕动消失→腹胀与腹腔间隔室综合征→肠道菌群移位引发脓毒症。监测与处置：必须每日听诊肠鸣音（每部位听诊1分钟）。若24小时无排气排便且肠鸣音<2阻断措施：实施多模式镇痛减少阿片用量；应当使用外周μ受体拮抗剂（如甲基纳曲酮，0.15mg/kg六、镇痛质量管理与持续改进镇痛质量的持续提升依赖于闭环管理机制，任何单次评估或单日指标达标都不能替代长期的结构化流程优化。ICU应当将镇痛管理纳入科室质量控制（QC）核心指标，执行PDCA循环。（一）计划与执行（P与D）每季度制定镇痛改进目标（如“将ICU患者中重度疼痛发生率从25%降至15%以下”）。责任护士每班次将疼痛评分录入重症监护临床信息系统（CIS），系统自动抓取超标数据。必须执行每日镇静中断（SAT）联合镇痛评估（PAT）：每日06:00与18:00停用镇静药物，保留镇痛药物，评估患者指令反应，以防止药物蓄积。（二）检查与改进（C与A）科室质控小组每月1日提取上月数据，重点核查“镇痛不足率”（CPOT>3分持续时间>七、附录：ICU镇痛管理常用工具本部分提供临床可直接打印使用的操作表单，医护人员须严格按表执行，严禁缺项漏项。附件1：重症患者疼痛评估与处置记录单（CPOT版）评估时间面部表情(0-2)躯体活动(0-2)肌肉紧张(0-2)呼吸机顺应性(0-2)CPOT总分判定与处置措施执行护士签名08:0011013继续当前剂量，q2h复评张某10:0022127疼痛重度，推注芬太尼50μg，调泵+20%李某10:1510012干预有效，维持当前泵速李某附件2：阿片类药物转换及等效剂量换算参考表根据药代动力学参数，不同阿片类药物之间存在等效换算关系，转换时必须考虑交叉耐受性，按等效剂量的50%~70%起始滴定。药物名称静脉等效剂量常用静脉维持剂量范围特殊注意及禁忌吗啡100.02肾衰禁用；低血压慎用芬太尼1000.5胸壁强直风险，单次推注>2瑞芬太尼1000.025停药前必须桥接长效镇痛药舒芬太尼100.1颅脑外伤优先选择，释放组胺较少附件3：镇痛治疗交接班SOP清单交接班时，交班护士与接班护士必须共同至床旁，逐项核对并打勾