微卫星稳定型胃癌的治疗进展

学术专题汇报微卫星稳定型胃癌的治疗进展分子分型·免疫破局·靶向突围·精准分层汇报人肿瘤科医师2026年10月报告导览01认知与困境分子分型基础与免疫冷肿瘤现状02免疫破局耐药机制解析与生物标志物发现03靶向突围CLDN18.2与HER2靶向治疗突破04化疗进展指南更新与围术期临床证据05精准分层联合策略与个体化治疗方向CHAPTER01MSS胃癌认知与困境占比最高，却最被忽视分子分型是精准治疗的起点胃癌两大分子分型体系分子分型是晚期胃癌精准治疗的起点，TCGA与ACRG为国际两大主流体系。基因组稳定型常伴

CDH1

与

RHOA

基因突变，细胞黏附通路表达升高两个体系中微卫星稳定相关亚型合计占比均超过

七成，是临床主体人群本表格数据对比TCGA与ACRG两大国际分型体系TCGA分型体系EBV阳性型9%MSI型22%基因组稳定型50%染色体不稳定型20%ACRG分型体系MSI型23%MSS/EMT型15%MSS/TP53+型26%MSS/TP53-型36%MSS占八成却预后最差免疫原性亚型对比3类亚型EBV阳性：100%缓解率免疫原性亚型疗效突出MSI-H：85.7%缓解率免疫原性亚型疗效突出GS与CIN型：反应有限或无反应体现其免疫学上"冷"的特征MSS型占比超80%免疫获益最低预后最差CHAPTER02免疫治疗机制破局冷肿瘤并非无解从耐药机制到疗效预测标志物TRIM6轴破解耐药新机制上海交大团队研究阐明，TRIM6介导的抗肿瘤免疫抑制是MSS胃癌免疫检查点阻断耐药的新机制。机制链条4环TRIM6介导的抗肿瘤免疫抑制是MSS胃癌免疫检查点阻断耐药的新机制泛素化降解K27链通过K27连接的多聚泛素化降解cGAS蛋白通路抑制cGAS-STING天然免疫通路免疫激活缺失TRIM6缺失可激活CD8+T细胞浸润响应使耐药肿瘤对PD-L1阻断产生响应临床印证高表达TRIM6高表达患者对帕博利珠单抗响应率显著降低双重价值标志物兼具预测性生物标志物价值靶点与治疗靶点双重价值，为逆转耐药提供新策略T-bet+CD8+T细胞预测疗效预测价值该细胞亚群浸润程度可有效预测免疫治疗疗效为90%以上MSS患者提供潜在预测指标激活机制通过

IFN-γ-CXCL9/10/11-CXCR3

轴与

PD-L1+

肿瘤细胞形成正反馈环路驱动抗肿瘤免疫转化潜力过继转移T-bet+CD8+T细胞可使免疫无反应型MSS胃癌对免疫检查点抑制剂重新敏感检测推荐拟行免疫治疗的MSS患者可评估该细胞浸润程度，以指导精准分层五种微环境生态型分型生态型特征对免疫化疗响应备注EC1免疫激活型组织驻留记忆T细胞与细胞毒性T细胞浸润最佳富含CD8+效应T细胞EC2三级淋巴结构型富含成熟B细胞及三级淋巴结构可诱导扩增EC3血管正常化型促血管生成髓系细胞为标志可抑制免疫抑制功能EC4细胞外基质型基质成分富集中等EC5代谢抑制型TREM2+巨噬细胞富集、脂质代谢活跃耐药TREM2+巨噬细胞为主形成冷肿瘤微环境EC1型富含CD8+效应T细胞，EC5型以TREM2+巨噬细胞为主，形成冷肿瘤微环境。APOA1驱动免疫抑制耐药机制第1步分泌结合APOA1+

肿瘤细胞分泌载脂蛋白分泌

APOA1/APOB，与

TREM2+

巨噬细胞表面受体结合。机制第2步信号激活激活

PI3K-SYK

信号通路诱导巨噬细胞向

免疫抑制表型

分化。机制第3步实验验证小鼠实验证实联合

TREM2阻断

可有效逆转APOA1过表达所介导的免疫化疗耐药。机制第4步干预靶点全新干预靶点为

MSS胃癌

从冷肿瘤向热肿瘤转化提供新靶点。CHAPTER03靶向治疗新格局非致癌驱动靶点的可行性验证单抗、双抗、ADC、CAR-T四路并进CLDN18.2新靶点人群覆盖CLDN18.2为胃癌领域继HER2后的重要治疗靶点，其阳性人群覆盖大量既往难获益群体。对比标志物与CLDN18.2阳性重叠率HER2阳性低于

5%PD-L1CPS>510%-27%MSI-H约

4%38%晚期胃癌中CLDN18.2阳性人群占比HER2阴性患者中可达42.3%HER2阴性患者34.6%硬癌阳性率更常见于年轻患者、弥漫型胃癌与腹膜转移患者CLDN18.2阳性人群与既有标志物重叠率低，为胃癌治疗提供独立获益空间佐妥昔单抗双试验获益佐妥昔单抗联合化疗在两项III期试验中确立HER2阴性、CLDN18.2阳性晚期胃癌的一线地位。无进展生存与总生存对比双试验获益详情SPOTLIGHT佐妥昔单抗联合mFOLFOX6PFS10.6

对比8.7月OS18.2

对比15.5月GLOW佐妥昔单抗联合CAPOXPFS8.21

对比6.80月OS14.39

对比12.16月汇总16.4对比13.7个月2年生存率为对照组两倍CLDN18.2四路并进新格局单抗联合方案TranStar102研究·一线治疗Osemitamab联合纳武利尤单抗及CAPOX，客观缓解率达68%，中位无进展生存16.6个月。ORR68%mPFS16.6个月双抗联合方案ILUSTRO队列4佐妥昔单抗联合化疗及纳武利尤单抗，客观缓解率62.1%；高表达且PD-L1CPS≥1人群无进展生存达23.6个月。ORR62.1%mPFS23.6个月细胞治疗CAR-T·2026.06获批2026年6月，靶向CLDN18.2的CAR-T产品舒瑞基奥仑赛获批，用于至少二线治疗失败的晚期患者。抗体偶联药物ADC·III期临床已有品种进入III期临床，安全性可控。HER2靶向二线新突破CSCO2026指南与NMPA批准共同推动HER2阳性晚期胃癌二线治疗格局变革01二线治疗突破二线HER2高表达人群新增德曲妥珠单抗

I级推荐，基于DESTINY-Gastric04研究NMPA于2026年1月批准德曲妥珠单抗，用于既往接受过曲妥珠单抗的HER2阳性患者德曲妥珠单抗成为首个且目前唯一用于该适应症的HER2靶向治疗药物02一线治疗更新一线HER2高表达人群II级推荐新增泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗CHAPTER04化疗与围术期进展循证更新重塑治疗标准从晚期一线到围术期全程管理指南一线分层决策ASCO2026版指南结合12项III期试验数据，明确MSS胃癌一线治疗的分层推荐。分子特征一线推荐PD-L1≥1且CLDN18.2阴性氟嘧啶类加铂类化疗联合免疫治疗PD-L1小于1且CLDN18.2阳性化疗联合佐妥昔单抗PD-L1小于1且CLDN18.2阴性氟嘧啶类联合铂类化疗HER2阳性

且PD-L1≥1帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗及化疗免疫治疗获益程度与PD-L1表达水平呈

正相关

，生物标志物检测应尽快完成。围术期免疫化疗长期获益NEOSUMMIT-01研究3年随访证实，特瑞普利单抗联合化疗在局部晚期胃癌带来持续生存获益。NEOSUMMIT-01·3年随访终点对比长期获益持续显现联合治疗组死亡风险降低55%，腹膜转移风险显著下降为局部晚期胃癌围术期免疫联合化疗提供了有力循证支持持续获益循证支持斯鲁利单抗围术期获批ASTRUM-006研究开创PD-L1CPS≥5局部进展期胃癌的围术期"去化疗"模式。全球首个获批胃癌围术期适应症的PD-1单抗，以"去化疗"模式重塑围术期治疗格局01研究方案ASTRUM-006研究开创去化疗模式术前斯鲁利单抗联合化疗，术后斯鲁利单抗单药维持，最多17个周期病理完全缓解率达

21.6%，对照组为6%辅助治疗阶段3级及以上不良事件发生率

16%，显著低于化疗组34%2026年6月获NMPA批准，成为全球首个获批该适应症的PD-1单抗去化疗模式带来显著获益CHAPTER05精准分层与未来从冷肿瘤到热肿瘤的转化精准分层指导个体化决策多维标志物整合模型多组学研究筛选出覆盖多个生物学维度的疗效预测标志物，可整合构建复合预测模型。SBS19突变特征免疫抑制通路激活，提示

不良预后HLA-B*15:02阳性抗原呈递功能缺陷，CD8+T细胞毒性减弱FDXR高表达铁死亡调控活跃，生存获益明确，多队列验证FGFR通路激活促进免疫抑制信号传导，导致

耐药与不良预后标志物可独立指导筛选敏感人群，亦可整合为复合模型支撑个体化决策。联合策略重塑冷肿瘤针对免疫抑制机制的联合策略，是提升MSS胃癌疗效的关键方向。共共抑制受体协同PD-1联合NKG2A或VISTA协同抑制，增强T细胞活化代代谢重编程靶向靶向MFSD2A促进CD8+T细胞活化补补体干扰阻断抗PD-1联合C5aR1阻断诱导肿瘤细胞凋亡信信号恢复恢复靶向TRIM6恢复cGAS-STING信号，冷肿瘤转热耐耐药逆转逆转联合TREM2阻断逆转APOA1介导的免疫化疗耐药精准分层走向个体化MSS胃癌治疗正从经验化疗迈向以分子特征为导向的精准分层时代。早期识别获益人群分层策略整合基因组、转录组与微环境生态型标志物筛选优势患者动态监测疗效分层策