麻醉与肾脏专题知识讲座

专题讲座麻醉与肾脏专题知识讲座药物影响·肾保护·AKI管理·前沿进展汇报人麻醉科·2026年09月讲座导览01药物与肾脏麻醉药物对肾功能的影响机制与用药选择02围术期肾保护核心保护策略与药物液体管理03AKI识别与管理诊断标准、危险因素与麻醉管理04前沿与展望生物标志物与最新指南进展章节导览药物与肾脏选对药，护好肾麻醉药物代谢途径决定肾功能安全性01优先选择肾代谢无关药物选药先看代谢途径，不依赖肾脏排泄者优先优先选择肾代谢无关药物，减轻肾功能不全患者负担静脉麻醉药丙泊酚、依托咪酯经肝脏代谢，不依赖肾脏，肾功能不全者安全性较高肌松剂首选

顺式阿曲库铵经

Hofmann降解代谢，不依赖肾脏排泄吸入麻醉药七氟烷、地氟烷以肺部代谢为主，对肾功能负担小核心原则：维护肾灌注、规避肾毒性、个体化用药剂量调整与禁忌警示减量与禁用之间，是肾功能不全患者的用药安全边界需减量或慎用阿片类芬太尼、瑞芬太尼需

减量20%-50%苯二氮䓬类咪达唑仑需延长给药间隔依赖肾脏排泄者应避免吗啡、哌替啶应

避免使用禁忌药物甲氧氟烷肾毒性极强，肥胖患者全麻禁用巴比妥类、部分非甾体抗炎药应

避免使用术前必查：肌酐·尿素氮·电解质（尤其血钾）·酸碱平衡吸入与静脉麻醉如何选择区域麻醉与全身麻醉在AKI发生风险上

无显著差异循证结论：区域麻醉与全身麻醉在AKI发生风险上

无显著差异给药途径对比给药途径代谢特点可控性吸入麻醉经肺代谢较好静脉麻醉主要经肝肾代谢较差麻醉方式选择局部麻醉/神经阻滞—用量少、不进入全身循环，对肾脏无负担；适合体表肢体小手术椎管内麻醉—适合下腹部、盆腔及下肢手术；凝血功能差、低血压或心衰患者禁用全身麻醉—胸腔腹腔大手术优选丙泊酚、瑞芬太尼等低肾负担药物章节导览围术期肾保护灌注为本，规避肾毒维持灌注压与灌流量是肾保护基石02肾保护的三重基石维持灌注压与灌流量，是减轻肾损伤的基础肾保护三重基石：维持肾灌注·避免缺血缺氧·避免肾毒性保护三要素维持肾灌注避免缺血缺氧避免肾毒性血压管理核心证据ADQI/POQI共识建议维持术中

MAP＞65mmHg，低平均动脉压与AKI显著相关术中MAP＜60mmHg达20分钟，或MAP＜50mmHg达10分钟，AKI风险显著加大个体化血压管理显著降低腹部术后AKI风险（RR0.67），而固定阈值策略无效MAP＞65mmHg液体管理与药物防治液体是围术期肾保护的第一味药围术期肾保护液体是围术期肾保护的第一味药——选对液体、规避肾毒，从源头守护肾脏液体选择平衡晶体液预防AKI优于生理盐水；无失血性休克时等渗晶体液优于胶体液羟乙基淀粉（HES）与AKI发生率增加相关且无获益，不推荐使用不建议重大择期手术采用限制性或零平衡液体方案药物推荐与否定右美托咪定可减少血管加压素分泌、促进利尿并增加肾血流不推荐小剂量多巴胺、非诺多泮、心房利尿钠肽预防AKI；呋塞米仅用于容量过负荷者肾毒性药物规避：ACEIs、ARBs、氨基糖苷类、非甾体抗炎药和袢利尿剂目标导向灌注与最新干预PROTECTION试验3511例纳入3511例

心脏手术患者氨基酸输注未显著降低AKI发生率eGFR＜60的亚组可能获益肾功能受损患者或可从氨基酸输注中受益RCTAKI预防远端缺血预处理（RIPC）30项30项

随机试验荟萃分析报告可降低AKI发生率，但研究结果不一使用RIPC时不鼓励使用丙泊酚避免药物干扰预处理保护效应Meta分析缺血预处理KDIGO血糖管理危重患者目标血糖110-149mg/dL严格血糖控制区间KDIGO指南推荐避免低血糖与高血糖相关的肾损伤风险血糖管理ICU章节导览AKI识别与管理早识别，早干预尿量与肌酐是围术期监测核心03AKI诊断与KDIGO分期肌酐与尿量联合监测，可更早期诊断AKI诊断标准：48小时内血清肌酐升高

≥26.5μmol/L，或7天内升至基线

1.5倍，或尿量持续6小时

＜0.5ml/kg/h分期血清肌酐标准尿量标准1期升高

≥26.5μmol/L

或基线

1.5-1.9倍＜0.5ml/kg/h持续

6-12小时2期升高至基线

2.0-2.9倍＜0.5ml/kg/h持续

≥12小时3期升高至基线

3倍以上

或

≥353.6μmol/L

或启动肾脏替代治疗＜0.3ml/kg/h持续

≥24小时

或无尿

≥12小时围术期AKI的流行病学高发生率与高漏诊率并存，是围术期AKI的现实困境11.6%中国住院患者AKI总体发生率ICU患者达37.9%18%-47%手术占AKI病因比例心脏手术15%-20%42.3%漏诊率仍高达90天病死率12.4%手术相关AKI发生率心脏手术后AKI发生率

15%-20%腹部手术后AKI总体发病率

16%手术占AKI病因的

18%-47%死亡风险AKI患者90天病死率

12.4%，3期患者达

34.7%需肾脏替代治疗者病死率高达

80%分级死亡风险：1期

2.74倍，3期高达

15.73倍围术期AKI危险因素最高风险：心力衰竭OR3.20

与

手术时长＞180分钟OR1.91各因素OR值对比危险因素（OR>1）保护因素（OR<1）危险与保护因素明细危险因素心力衰竭OR3.20手术时长＞180分钟OR1.91术中输血OR1.62糖尿病OR1.58人工胶体OR1.57男性OR1.50保护因素腹腔镜手术OR0.62高白蛋白OR0.50AKI的麻醉管理与监测尿量是反映组织灌注最直接的核心指标监测的核心在于

容量与肾灌注，尿量波动是最直接的预警信号核心监测指标围术期目标0.5-1ml/kg·h术中尿量

<0.5ml/kg/h

需高度警惕血流动力学用药选择肾前性容量反应性阳性者首选等渗晶体液，不推荐低渗晶体（增加肾损伤风险）感染性休克首选去甲肾上腺素；合并心功能不全者用去甲肾上腺素加多巴酚丁胺，不建议使用多巴胺章节导览前沿与展望标志物前移诊断窗口精准肾保护是未来方向04生物标志物早期预警AKI生物标志物把AKI的诊断窗口提前了24至48小时结构性标志物NGAL术后

2小时即升高，将AKI预警窗口提前至

24-48小时1早期预警核心指标NGAL术后

2小时即显著升高（AUC0.87-0.89），较传统肌酐指标提前

24-48小时

预警阈值

150ng/mL

时预测灵敏度

86%、特异性

92%；多标志物联合检测准确率提升至

91%属结构性标志物，变化早于胱抑素C、肌酐、尿素等功能性标志物2指南建议与机制KIM-1与指南建议KIM-1为Ⅰ型跨膜糖蛋白，肾损伤时由近端肾小管上皮细胞高表达并释放入尿2026KDIGO指南建议使用肾小管应激或损伤生物标志物进行早期识别，可用呋塞米应激试验评估进展为3期AKI的风险最新指南与循证进展液体选择与血管活性药物扩容优先使用晶体液或平衡盐溶液，禁用小剂量多巴胺护肾RRT启动与抗凝推荐延迟启动肾脏替代治疗，优先枸橼酸抗凝AKI后随访与RASi重启AKI后需规范随访，尽早重启

RASi

等肾保护药物2026KDIGO核心推荐：规范液体管理、延迟启动RRT、重启

RASi诊断标准与干预获益4项KDIGO标准诊断敏感性36.5%与心脏手术后院内死亡率相关性AUROC0.90中国指南2025版新增亚临床AKI

分类，实现早期识别干预早期识别与规范干预降低AKI进展至终末期肾病风险约

32%迈向精准肾保护从被动治疗到主动防御，是围术期肾保护的范式转换围术期肾保护的核心在于关口前移：在损伤发生前识别、在可逆阶段干预维护肾灌注、规避肾毒性、个体化用药，是麻醉医生守护肾脏的三重防线精准分型与早期识别围术期AKI是异质性综合征，亚表型