风湿免疫病疫苗接种指南（2026版）

风湿免疫病疫苗接种指南（2026版）随着医学免疫学的飞速发展，风湿免疫病的治疗手段日益丰富，患者的生存期及生活质量得到了显著改善。然而，由于疾病本身的免疫系统紊乱以及糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂的广泛应用，这部分人群成为了感染性疾病的易感者。感染不仅是风湿免疫病患者常见的并发症，更是导致死亡的主要原因之一。疫苗接种作为预防和控制传染病最经济、有效的手段，在风湿免疫病患者的综合管理中占据着举足轻重的地位。本指南基于最新的循证医学证据及国内外权威共识，旨在为风湿免疫病患者提供科学、规范、个体化的疫苗接种建议，以最大程度地降低感染风险，保障患者安全。一、风湿免疫病患者感染的流行病学与免疫学基础风湿免疫病是一类累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性血管炎等。这类患者发生感染的机制复杂多样。首先，疾病本身导致的免疫缺陷是其易感性增加的基础。例如，系统性红斑狼疮患者存在补体系统缺陷、中性粒细胞吞噬功能受损以及清除免疫复合物的能力下降；类风湿关节炎患者则常伴有滑膜血管新生和局部免疫细胞浸润，导致关节局部防御屏障破坏。其次，治疗药物的使用进一步加剧了免疫抑制状态。糖皮质激素通过抑制单核-巨噬细胞系统的功能，干扰白细胞向炎症部位的募集，从而呈剂量依赖性地增加感染风险。传统合成改善病情抗风湿药，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等，通过抑制淋巴细胞增殖来发挥作用，同时也削弱了机体针对病原体的免疫应答。生物制剂和小分子靶向药物的精准应用虽然控制了病情，但也带来了特定的感染谱变化。例如，肿瘤坏死因子-α抑制剂显著增加了结核分枝杆菌再激活和真菌感染的风险；B细胞耗竭剂（如利妥昔单抗）会导致体液免疫缺陷，使得患者对带状疱疹病毒和肺炎链球菌的防御能力大幅下降。鉴于上述因素，风湿免疫病患者发生呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤软组织感染以及机会性感染的风险远高于普通人群。且一旦发生感染，其病情进展往往更为迅速，重症率及病死率更高。因此，通过主动免疫来预防特定病原体感染，已成为该领域临床管理中不可或缺的一环。二、疫苗接种的基本原则与策略在为风湿免疫病患者制定疫苗接种方案时，必须遵循风险与获益平衡的原则。总体策略应包括：最佳接种时机的选择、疫苗类型的甄别、免疫原性的评估以及接种后的监测。1.最佳接种时机的选择疫苗接种的时机直接关系到免疫应答的强度和安全性。一般而言，最佳的接种窗口期是在疾病处于稳定期或低活动度时，且在计划开始大剂量免疫抑制治疗之前。对于确诊风湿免疫病但尚未开始免疫抑制治疗的患者，应尽可能在启动治疗前完成所有必需的疫苗接种。这是因为免疫系统的相对完整状态有助于产生更持久的保护性抗体。对于正在接受免疫抑制治疗的患者，若病情允许，可考虑在药物浓度低谷期或暂停部分药物后进行接种，但这需要风湿科医师的严密评估，以避免疾病复发的风险。2.疫苗类型的甄别：灭活疫苗与减毒活疫苗根据疫苗的性质，可将其分为灭活疫苗（包括亚单位疫苗、重组蛋白疫苗、mRNA疫苗等）和减毒活疫苗。灭活疫苗因其无致病性，在风湿免疫病患者中通常被认为是安全的，即使在接受高强度免疫抑制治疗的情况下也可接种。然而，由于免疫系统的功能受损，患者对灭活疫苗的免疫反应可能较健康人群减弱，表现为抗体滴度较低、维持时间较短，这在某些情况下可能需要通过增加剂次或接种加强针来弥补。减毒活疫苗含有减弱毒力的活病原体，在免疫功能正常的个体中能引起轻微的隐性感染从而激发强烈的免疫应答，但在免疫功能严重受损的患者中，疫苗株病毒可能复制失控，导致播散性感染甚至危及生命。因此，接受大剂量糖皮质激素（如泼尼松≥20mg/d且持续2周以上）、生物制剂、细胞毒性药物治疗的患者，严禁接种减毒活疫苗。对于停用上述药物多久后可以接种减毒活疫苗，目前多建议至少间隔3个月至半年，具体视药物的半衰期和免疫抑制程度而定。3.免疫原性的监测风湿免疫病患者接种疫苗后，抗体阳转率往往低于普通人群。例如，在接受利妥昔单抗治疗的患者中，接种流感疫苗或肺炎疫苗后的血清保护率可能降至最低。因此，对于某些关键疫苗（如乙型肝炎疫苗），建议在接种完成后进行抗体滴度检测，以评估免疫效果。若抗体水平未达到保护阈值，应在疾病稳定期考虑进行再次接种或追加接种。三、推荐疫苗的详细应用指导1.流感疫苗流行性感冒是风湿免疫病患者最常见的呼吸道感染之一，且易诱发肺炎、心肌炎等严重并发症。所有风湿免疫病患者，除有极少数禁忌证外，均建议每年接种季节性流感疫苗。目前主要推荐使用灭活流感疫苗（IIV），包括三价灭活疫苗（IIV3）和四价灭活疫苗（IIV4）。近年来，随着疫苗技术的发展，针对老年人的高剂量流感疫苗或佐剂疫苗显示出了更好的免疫原性，对于65岁以上的老年患者或处于重度免疫抑制状态下的患者，可优先考虑此类疫苗以增强免疫保护。需要注意的是，严禁使用鼻喷型减毒活流感疫苗（LAIV）。对于正在接受大剂量免疫抑制治疗的患者，虽然接种灭活疫苗是安全的，但免疫应答可能减弱。研究表明，在接种流感疫苗的当天暂时停用甲氨蝶呤一周，可显著提高抗体应答率而不增加疾病活动度，这一策略在临床实践中已被部分专家采纳。2.肺炎球菌疫苗肺炎链球菌感染是导致风湿免疫病患者社区获得性肺炎和侵袭性肺炎球菌疾病（如菌血症、脑膜炎）的重要病原菌。接种肺炎球菌疫苗是预防该类感染的核心措施。目前常用的肺炎球菌疫苗包括13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。根据最新的免疫实践策略，建议未接种过肺炎球菌疫苗的风湿免疫病患者，优先接种PCV13。PCV13作为结合疫苗，能诱导T细胞依赖性免疫应答，产生免疫记忆，即使在免疫功能受损者中也能诱导较好的抗体产生。在接种PCV13至少8周后，建议接种PPSV23，以扩大血清型覆盖范围。对于免疫功能严重低下或存在解剖性无脾的患者，PPSV23应在5年后复种一次。若患者此前已接种过PPSV23，间隔至少一年后应补种PCV13。这种序贯接种策略能够最大化地利用不同疫苗的优势，提供广谱且持久的保护。3.带状疱疹疫苗带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的疾病，表现为沿神经分布的簇集性水疱及剧烈神经痛。风湿免疫病患者，尤其是接受JAK抑制剂、糖皮质激素或生物制剂治疗的患者，发生带状疱疹的风险显著升高，且常表现为播散性感染、反复发作或遗留严重的后遗神经痛。目前市场上的带状疱疹疫苗主要为重组亚单位疫苗（RZV，Shingrix）和减毒活疫苗（ZVL，Zostavax）。由于减毒活疫苗在免疫抑制人群中的安全隐患，重组亚单位疫苗已成为风湿免疫病患者的首选。RZV含有的糖蛋白E抗原佐剂系统能够激发强大的细胞免疫和体液免疫，且不含活病毒，安全性极高。建议50岁以上的风湿免疫病患者接种RZV，无论其以前是否接种过ZVL。对于18-50岁且处于高风险（如即将开始强效免疫抑制治疗）的患者，也可考虑接种。RZV需接种两剂，间隔2-6个月。虽然接种部位疼痛、红肿等局部反应较为常见，但一般为一过性