严重多发伤损伤控制外科专家共识（2025版）

严重多发伤损伤控制外科专家共识（2025版）1.严重多发伤损伤控制外科理念的演进与共识背景严重多发伤通常由高能量损伤所致，如交通事故、高处坠落或严重挤压伤，其病理生理学改变极为复杂，常伴随大出血、低血容量休克和严重组织挫伤。在传统创伤外科救治模式中，倾向于在首次手术中完成所有确定性修复，这种策略在血流动力学稳定的患者中具有积极意义。然而，对于严重多发伤患者，漫长的复杂手术往往超出患者的生理耐受极限，导致不可逆的致死三联征——低体温、酸中毒和凝血功能障碍。损伤控制外科的核心理念源于对创伤致死三联征的深刻认知。该理念将创伤外科干预划分为三个明确的阶段：第一阶段为急诊简明手术，通过最简捷的操作迅速控制出血和污染，并实施临时性关腹或关胸；第二阶段为ICU复苏，重点纠正内环境紊乱，逆转致死三联征；第三阶段为确定性修复手术，在患者生理状态恢复稳定后，再进行解剖结构的重建。2025版共识在既往经验基础上，进一步强调时间节点管理、多学科协作（MDT）以及损伤控制复苏（DCR）的深度融合，将DCS从一种单纯的手术技术升华为贯穿创伤救治全过程的系统性生理复苏哲学。2.损伤控制外科的启动时机与适应证评估准确把握DCS的启动时机是决定患者预后的关键。临床实践中，延误向DCS转换的时机比过度应用DCS带来更严重的后果。2025版共识强调，在急诊初步评估和手术探查过程中，必须动态评估患者的生理状态，一旦达到预警阈值，应果断启动损伤控制策略。启动DCS的生理学指标包括：核心体温低于35℃且呈持续下降趋势；动脉血气分析提示严重代谢性酸中毒，pH值低于7.20或碱剩余（BE）低于-6mmol/L；凝血功能障碍表现为INR>1.5或部分凝血活酶时间（APTT）>50秒，或出现弥漫性血管内凝血（DIC）的实验室证据。解剖学及复合伤指标同样具有决定性意义。主要包括：严重肝脏损伤合并大血管破裂，无法在短时间内完成止血；胰十二指肠复合伤，尤其是累及胆管及主胰管的复杂损伤；骨盆骨折伴骨盆内大出血且血流动力学极不稳定；以及需要同时处理胸腔、腹腔和四肢骨干的多发伤。此外，手术时间评估也是核心指标之一，若预计复杂修复手术时间将超过90分钟，且患者存在低血容量休克病史，应直接采用DCS策略。评估维度核心指标阈值临床意义与建议温度核心体温<35℃提示产热与散热失衡，凝血酶活性降低。建议立即采取主动复温措施。酸碱度pH<7.20或BE<-6mmol/L反映严重组织低灌注和无氧代谢。提示需迅速终止手术转入ICU复苏。凝血INR>1.5或APTT>50s凝血系统濒临崩溃，继续手术将加剧广泛渗血。需启动大量输血方案（MTP）。时间预计手术耗时>90分钟超出严重休克患者的生理耐受极限。应转为简明手术，缩短麻醉时间。输血输血量>10U浓缩红细胞提示失血量巨大且持续，继续确定性手术致死率极高。需评估是否存在隐匿性出血。3.损伤控制复苏（DCR）与院前急诊衔接DCS的成功实施高度依赖于损伤控制复苏的早期介入。2025版共识将DCR的理念前推至院前急救与急诊室复苏阶段，形成无缝衔接的救治链条。DCR的三大支柱为：允许性低血压复苏、血液制品优先输注以及积极防治低体温。允许性低血压在活动性出血未得到彻底控制前尤为关键。院前急救和急诊室阶段应避免过早使用大量晶体液将血压提升至正常水平，以防止冲刷掉已形成的凝血块并稀释凝血因子。临床建议维持平均动脉压（MAP）在60-65mmHg即可，直至主要出血血管被结扎或填塞。对于合并严重颅脑损伤的患者，由于脑组织对低灌注极为敏感，需将MAP维持在80mmHg以上以保证脑供血。在血液制品应用方面，应强调早期比例输血。建议红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板按1:1:1比例输注，同时早期补充冷沉淀或纤维蛋白原，以纠正创伤性凝血病。此外，早期应用氨甲环酸（TXA）已成为共识，建议在伤后3小时内给予首剂1g静脉滴注，随后8小时内持续泵入1g，以有效抑制纤溶亢进。4.阶段一：急诊简明手术操作规范4.1术前准备与切口选择严重多发伤患者的急诊手术必须争分夺秒，术前准备应与麻醉诱导同步进行。消毒铺巾范围应涵盖颈部至双大腿中上段，以便随时开胸、开腹或探查髂血管。切口选择首选腹部正中长切口，该切口进腹快、可向上下延伸、便于彻底探查。对于明确为单侧胸腔大出血者，首选前外侧切口开胸。若高度怀疑心脏压塞或纵隔大血管损伤，则采用胸骨正中劈开切口。4.2迅速控制出血进腹后首要任务是控制大出血。若腹腔内充满大量积血，应迅速使用吸引器清除，同时快速探查肝脾区域。若发现脾脏严重破裂，应毫不犹豫地实施脾切除术。对于肝脏严重挫裂伤伴活动性出血，首先采用Pringle手法阻断第一肝门以控制肝动脉和门静脉出血。随后使用大网膜或止血纱布进行肝周填塞，对于深部创面的活动性出血，可使用肝缝针进行粗线大块缝合结扎。在DCS阶段，不推荐进行复杂的肝叶切除或胆管重建。若出血源自腹膜后或骨盆，且难以通过常规手段直视下止血，应立即实施腹腔内填塞（IP）。使用大外科纱布紧贴后腹膜或盆腔进行压迫，并保持纱布尾部置于切口外以便后续取出。若填塞仍无法控制骨盆骨折出血，应联合骨科行骨盆外固定架固定，并考虑急诊介入血管栓塞术。4.3控制污染与临时关腹在出血得到控制后，需迅速处理消化道破裂以防止腹腔感染。对于胃或小肠的单发小穿孔，可使用线性切割吻合器快速闭合，或使用连续缝合进行修补。对于广泛的肠管毁损伤，如肠管多处断裂或肠系膜血管大面积撕裂导致肠管缺血，应直接切除失活肠管，但不进行一期吻合，将两断端用吻合器闭合后还纳腹腔，待二次手术时再决定吻合方式。十二指肠损伤可通过缝合修补加旷置术处理，不强制行胰十二指肠切除术。临时关腹是DCS阶段的标志性操作。由于患者常存在严重的内脏水肿和低蛋白血症，强行常规关腹极易导致腹腔间隔室综合征（ACS）。目前推荐使用负压封闭引流辅助关腹技术（VAC）。在肠管表面覆盖大网膜或生物薄膜，将引流管置于其上，用无菌贴膜密封切口边缘，连接负压吸引装置。该技术不仅能有效闭合腹壁防止内脏脱出，还能持续引流腹腔渗液，减轻组织水肿，为二次确定性手术创造条件。5.阶段二：ICU复苏与内环境逆转手术结束后，患者需立即转入重症监护室（ICU）进行生理指标的全面纠正。此阶段的核心目标是逆转致死三联征，并预防多器官功能障碍综合征（MODS）。5.1复温与体温管理低体温是加重凝血病和诱发心律失常的直接原因。ICU复温应采取综合性措施。首选使用充气式加温毯覆盖体表，同时输入的液体和血液制品必须经过加温器处理，温度维持在38-40℃。对于严重低体温（核心温度<32℃）的患者，可采用连续性血液滤过（CVVH）伴体外加温技术，或进行腹腔温水灌洗。复温过程应平稳，避免温度剧烈波动引发血管扩张导致再次休克。5.2纠正酸中毒与凝血功能障碍酸中毒的纠正依赖于有效改善组织灌注。需在中心静脉压（CVP）或有创血流动力学监测指导下，补充血容量并合理使用血管活性药物。若pH值低于7.15，可适当静脉补充碳酸氢钠，但根本治疗在于提高心排血量和氧输送。凝血功能障碍的纠正需基于血栓弹力图（TEG）或常规凝血功能的动态监测。需维持血小板计数在50×10^9/L以上，纤维蛋白原水平在1.5-2.0g/L以上。对于大量输血后的稀释性凝血病，必须足量补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀。同时，需警惕创伤后的低钙血症，因为钙离子是凝血瀑布的关键辅助因子，建议在大量输血过程中静脉滴注葡萄糖酸钙或氯化钙，维持离子钙浓度在1.0mmol/L以上。5.3腹腔内压（IAP）监测与ACS防治DCS术后的患者极易发生腹腔间隔室综合征。ICU期间应常规通过膀胱压间接测量IAP，每4-6小时一次。正常IAP在5-7mmHg，当IAP持续>20mmHg且伴随新发器官功能衰竭（如少尿、气道压急剧升高、心排血量下降）时，即可诊断为ACS。一旦确诊ACS，应立即拆除临时关腹的负压装置，实施敞开腹腔减压，并用无菌薄膜覆盖创面，防止肠管坏死和继发性感染。6.阶段三：计划性确定性修复手术当患者血流动力学稳定，核心体温恢复正常，凝血功能指标基本达标，且无需大剂量血管活性药物维持时，通常在首次手术后24-48小时内，应进行计划性确定性修复手术。此阶段不仅需要完成初次手术未尽的修复工作，还需处理继发性腹腔内并发症。6.1取出填塞物与彻底探查取出填塞纱布时必须极其小心，以免撕裂新生肉芽组织导致再次大出血。建议在取出纱布前充分湿润，逐步缓慢剥离。移除所有填塞物后，需对腹腔进行系统性和彻底的二次探查，重点检查首次手术可能遗漏的隐匿性损伤，如胰腺后部损伤、肠管系膜缘小穿孔等。6.2消化道重建与血管修复在确认肠管血运良好且腹腔无明显感染迹象后，可实施肠管吻合术。对于之前切除的小肠断端，可行端端吻合；对于十二指肠或胰腺损伤，若情况允许，可行胰空肠吻合或十二指肠憩室化手术。对于血管损伤，在患者生理状态允许下，可拆除临时分流管，使用自体大隐静脉或人工血管进行确定性血管重建，恢复远端肢体或脏器血供。6.3胆道与引流系统建立复杂肝胆胰损伤患者需建立通畅的引流系统。胆道系统需放置T管引流，胰周需放置多根多孔硅胶引流管，以防术后胰瘘或胆瘘导致致命性腹腔感染。引流管的放置位置应避开大血管，并从腹壁最直捷的路径引出，以便术后管理。6.4腹壁闭合管理在确定性手术阶段，如果内脏水肿已明显消退，应尝试进行筋膜层一期闭合。若强行闭合张力过大，应继续采用负压辅助关腹或植入补片进行延迟闭合。对于无法闭合的巨大腹壁缺损，可后期行植皮或腹壁重建手术。7.特殊部位损伤的损伤控制策略7.1严重骨盆骨折伴大出血不稳定型骨盆骨折常合并致命性的静脉丛或动脉出血。在急诊室应立即使用骨盆固定带进行环形加压包扎。若血流动力学持续不稳定，应首选急诊介入血管造影栓塞术（DSA），栓塞出血的髂内动脉分支。若无法进行介入治疗，则直接送入手术室行腹膜外骨盆填塞术，术后联合骨盆外固定架稳定骨盆环。7.2复杂性肝脏损伤对于重度肝外伤（AAST分级IV-V级），DCS策略尤为关键。术中除采用Pringle手法外，必要时需行全肝血流阻断。重点在于肝周填塞，利用肝脏与膈肌及腹壁之间的机械压力止血。对于肝后下腔静脉或肝静脉主干破裂，直接修补极难度极大且致死率高，可通过填塞压迫或植入血管内支架来控制出血，不提倡在极度紊乱的生理状态下强行修补。7.3严重四肢及血管损伤对于合并四肢主干血管断裂的多发伤患者，为挽救肢体并控制出血，首要步骤是迅速结扎或临时分流血管。对于缺血时间较长者，需行深筋膜切开减压，防止骨筋膜室综合征。骨折暂不进行钢板内固定，仅使用外固定支架稳定骨块，待全身情况稳定后再改为内固定，以降低感染和脂肪栓塞风险。损伤部位DCS核心策略关键技术要点二期确定性修复目标骨盆骨折环形加压+腹膜外填塞+DSA栓塞优先使用骨盆带，填塞紧贴骶前及侧壁，必要时髂内动脉栓塞切开复位内固定，重建骨盆前/后环稳定性肝脏损伤Pringle阻断+肝周填塞不可过度用力撕裂肝静脉，填塞需紧实均匀清除坏死肝组织，修补血管及胆管，放置引流肠管损伤切除失活肠段+断端闭合旷置不一期吻合，迅速控制肠液漏出肠管端端吻合或造口还纳四肢血管临时分流管植入+筋膜切开维持远端血供，不强行吻合，防止缺血再灌注损伤拆除分流管，血管端端吻合或移植修复胸部创伤胸腔闭式引流+简易开胸止血肺挫裂伤缝合结扎，不复杂肺叶切除肺叶修补，肋骨骨折内固定，胸廓重建8.DCS并发症及多学科协作管理尽管DCS显著降低了严重多发伤的早期死亡率，但其分期处理策略也带来了一系列特有的并发症。二次手术时机延误或生理状态评估不准，可能导致腹腔感染发生率上升，包括腹腔脓肿、吻合口瘘和切口裂开。此外，开放腹腔管理极易导致肠瘘形成，特别是当肠管长期暴露于空气中或受到敷料机械摩擦时。2025版共识高度强调多学科创伤团队（MDT）在DCS全流程中的主导作用。严重多发伤的救治不是单一科室的独立行动，而是急诊科、普外科、骨科、麻醉科、重症医学科及介入科的高度协同。建议在大型