1型糖尿病诊治中国专家共识（2025版）

1型糖尿病诊治中国专家共识（2025版）流行病学与疾病负担中国是全球糖尿病患者人数最多的国家，其中1型糖尿病（Type1DiabetesMellitus,T1DM）虽然发病率低于2型糖尿病，但近年来呈现明显的上升趋势。根据最新的流行病学调查数据，中国T1DM的发病率呈现出显著的“双峰”特征，即在儿童青少年期（4-6岁和10-14岁）以及成年早期均有发病高峰。全年龄段估算发病率约为每年1.01/10万人，这意味着中国每年有超过1.3万新发病例。作为一种自身免疫性疾病，T1DM患者由于胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏，必须终身依赖外源性胰岛素治疗。这不仅给患者家庭带来了沉重的经济负担，也对患者的生存质量及心理健康提出了巨大挑战。因此，规范化的诊治流程对于改善预后、减少并发症至关重要。病因学与发病机制1型糖尿病的发病机制复杂，主要是在遗传易感性的基础上，由环境因素触发的自身免疫反应所致。遗传因素遗传易感性在T1DM的发病中起决定性作用。人类白细胞抗原（HLA）区域，特别是HLA-II类基因（如DR3/DR4-DQ8），是主要的遗传易感位点。携带高风险HLA单倍型的个体，其患病风险显著增加。然而，遗传因素仅解释了部分发病风险，同卵双胞胎的同病率不足50%，提示环境因素的重要作用。环境诱因环境因素被认为是触发自身免疫反应的关键。病毒感染（如柯萨奇病毒、肠道病毒、风疹病毒等）通过分子模拟机制，激活免疫系统攻击胰岛β细胞。此外，早期饮食因素（如牛奶蛋白摄入、谷蛋白暴露）、维生素D缺乏、卫生假说（早期接触感染病原体少）以及化学毒物等，均可能通过调节肠道菌群或免疫耐受，参与T1DM的发生发展。免疫病理机制T1DM的核心病理特征是胰岛炎，即T淋巴细胞（主要是CD8+细胞毒性T细胞）浸润胰岛，选择性破坏β细胞。在这一过程中，多种自身抗体（如GAD-Ab、IA-2Ab、ZnT8-Ab等）出现于患者血清中，这些抗体不仅是诊断的重要标志，也是预测疾病发生的指标。随着β细胞数量的逐渐减少，胰岛素分泌能力下降，当残存β细胞不足以维持血糖稳态时，临床糖尿病症状显现。分型与诊断标准临床分型在临床上，1型糖尿病主要分为自身免疫性（1A型）和特发性（1B型）。1A型占绝大多数，具有明确的自身免疫证据；1B型则表现为胰岛素依赖性糖尿病，但缺乏自身免疫证据，多见于亚非人群。此外，成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）属于1型糖尿病的变异型，其早期临床表现类似2型糖尿病，但体内存在胰岛自身抗体，最终依赖胰岛素治疗。诊断标准T1DM的诊断需结合临床表现、血糖检测及胰岛自身抗体检查综合判断。1.典型症状：起病较急，常有多饮、多尿、多食、体重下降的“三多一少”症状，部分患者以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发表现。2.血糖标准：符合世界卫生组织（WHO）及美国糖尿病协会（ADA）制定的糖尿病诊断标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L。如无典型高血糖症状，需改日复查确认。3.胰岛功能评估：胰岛β细胞功能显著减退，空腹C肽和餐后C肽水平明显降低或检测不出。4.自身抗体检测：谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）、锌转运体8抗体（ZnT8-Ab）及胰岛素自身抗体（IAA）中，至少一项阳性。鉴别诊断在诊断过程中，需严格区分T1DM与2型糖尿病（T2DM）、单基因糖尿病（如MODY）及继发性糖尿病。尤其是对于肥胖的T1DM患者，易被误诊为T2DM；而部分消瘦的T2DM患者也可能误诊为T1DM。此时，胰岛自身抗体谱的检测以及胰岛功能评估（如混合餐耐量试验）是鉴别的关键。检测项目1型糖尿病(T1DM)2型糖尿病(T2DM)起病急缓急骤，症状明显缓慢，症状隐匿体型多消瘦多肥胖或超重酮症倾向显著，易发生DKA较少，仅在应激时发生自身抗体阳性(GAD,IA-2,ZnT8等)阴性C肽水平低平或测不出正常或升高（早期）胰岛素治疗必须依赖口服药为主，晚期需用治疗目标与管理策略1型糖尿病的治疗目标是：通过胰岛素强化治疗、血糖监测、医学营养治疗、运动疗法及心理支持等综合管理措施，使血糖控制在理想范围内，预防急性并发症，并延缓或预防慢性并发症的发生，同时保证正常的生长发育和生活质量。血糖控制目标针对不同年龄段和病程的患者，应设定个体化的血糖控制目标。糖化血红蛋白（HbA1c）是评价长期血糖控制的金标准，但需结合动态血糖监测（CGM）指标，如葡萄糖目标范围内时间（TIR）。患者群体HbA1c目标TIR目标(3.9-10.0mmol/L)注意事项学龄前儿童<7.5%>60%避免低血糖，兼顾生长发育学龄期及青少年<7.0%>70%青春期生理特点，需关注心理成人<7.0%>70%严格控制，减少并发症老年或有并发症者<8.0%>50%宽松控制，严防严重低血糖妊娠期<6.0%尽可能接近正常需严格管理，保障母婴安全胰岛素治疗胰岛素替代治疗是T1DM治疗的基石。目前主张采用“基础+餐时”的强化胰岛素治疗方案，尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式。1.多次皮下注射（MDI）：基础胰岛素：使用中效胰岛素（NPH）或长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）。长效类似物作用平稳，无峰值，低血糖风险较低，为首选。餐时胰岛素：使用速效胰岛素类似物（如赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素）或短效胰岛素（RI）。速效类似物起效快、作用时间短，能更好地控制餐后高血糖，减少低血糖发生。2.持续皮下胰岛素输注（CSII）：即胰岛素泵治疗。通过人工智能控制的胰岛素输入装置，模拟人体基础胰岛素分泌和进餐时的脉冲式释放。CSII适用于血糖波动大、频繁低血糖、黎明现象严重或妊娠期糖尿病患者。其优势在于能更精细地调节胰岛素剂量，提高TIR。3.混合闭环胰岛素输注系统（AID）：2025版共识重点推荐了AID系统的应用。该系统整合了CSII、连续血糖监测（CGM）和智能算法，能够根据实时血糖水平自动调节基础胰岛素输注量，甚至在预测低血糖时暂停输注。循证医学证据表明，AID系统能显著改善TIR，减少低血糖事件，减轻患者负担，是实现“自动化”胰岛素治疗的重要手段。血糖监测1.自我血糖监测（SMBG）：使用便携式血糖仪检测指尖毛细血管血糖。对于未使用CGM的患者，建议每日监测3-4次（三餐前及睡前），根据血糖调整胰岛素剂量。2.连续葡萄糖监测（CGM）：通过植入皮下的传感器，每5-15分钟记录一次组织间液葡萄糖水平，提供全天血糖波动曲线。CGM是监测血糖波动、发现隐匿性低血糖（特别是夜间低血糖）的理想手段。关键指标：TIR(TimeinRange)：血糖在3.9-10.0mmol/L范围内的时间占比，是衡量血糖控制的核心指标。TBR(TimeBelowRange)：血糖低于3.9mmol/L的时间占比，反映低血糖风险。TAR(TimeAboveRange)：血糖高于10.0mmol/L的时间占比，反映高血糖情况。CV(GlycemicVariability)：血糖变异系数，反映血糖波动的幅度，CV>36%提示波动过大。医学营养治疗（MNT）饮食管理是T1DM治疗的基础，并非单纯限制，而是科学搭配。1.碳水化合物计数：这是现代T1DM饮食管理的核心技术。患者需学会计算食物中的碳水化合物含量，以此为基础决定餐时胰岛素的剂量。2.均衡营养：推荐低GI（血糖生成指数）碳水化合物，适量优质蛋白质（鱼、禽、蛋、奶、豆制品），限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，增加膳食纤维。3.进餐时间：需与胰岛素作用时间匹配，速效胰岛素注射后应立即进食，短效胰岛素则需等待15-30分钟。运动治疗规律运动能改善胰岛素敏感性，改善脂代谢，提升心肺功能。1.运动前评估：需评估血糖水平，若血糖<5.6mmol/L，建议在运动前补充碳水化合物；若血糖>16.7mmol/L且伴有酮体，应暂停运动。2.运动类型：有氧运动（如慢跑、游泳）与抗阻运动相结合。3.风险管理：运动期间需警惕低血糖发生，可能需在运动前或运动中减少胰岛素剂量或补充碳水。急性并发症的防治糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA是T1DM最严重的急性并发症，死亡率较高。1.诱因：感染、胰岛素中断或不适当减量、饮食不当、应激（创伤、手术）等。2.诊断：血糖>11.1mmol/L，伴有酮症（尿酮体强阳性）或血酮升高（>3.0mmol/L），以及代谢性酸中毒（HCO3-<15mmol/L，pH<7.30）。3.治疗原则：补液：恢复血容量，纠正脱水。首选生理盐水，速度视脱水程度而定。小剂量胰岛素静脉输注：以0.1U/(kg·h)的速度持续输注，抑制酮体生成。纠正电解质紊乱：主要是补钾，见尿补钾。补碱：严格控制指征，仅在pH<6.9或伴有严重酸中毒相关并发症时使用。严重低血糖低血糖是T1DM治疗中常见的急性并发症，尤其是无症状性低血糖和夜间低血糖。1.分级：1级：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。2级：血糖<3.0mmol/L。3级：伴有意识改变，需他人帮助。2.治疗：意识清楚者：口服15-20g快速升糖的碳水化合物（如糖果、含糖饮料），15分钟后复测血糖，若未纠正需重复。意识障碍者：静脉推注50%葡萄糖20ml，或肌内注射胰高血糖素。恢复后需监测血糖，必要时补充碳水化合物以防复发。慢性并发症筛查与管理长期的高血糖会导致T1DM患者出现多种慢性并发症，严重影响预后。微血管并发症1.糖尿病肾病（DKD）：是T1DM患者主要的死因之一。筛查：病程>5年者，每年至少检测一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。治疗：控制血糖和血压（首选ACEI或ARB类药物）。出现大量白蛋白尿时，需限制蛋白质摄入。2.糖尿病视网膜病变（DR）：是成人致盲的主要原因。筛查：青春期发病或病程>5年者，每年进行一次散瞳眼底检查。一旦发现病变，需转诊眼科，根据病变程度进行激光光凝或抗VEGF治疗。3.糖尿病神经病变：包括周围神经病变和自主神经病变。筛查：通过足部触觉、温度觉、震动觉及神经传导速度检查。治疗：控制血糖是基础，可使用甲钴胺、α-硫辛酸等营养神经药物，疼痛严重者可使用普瑞巴林等。大血管并发症T1DM患者发生心血管疾病（CVD）的风险显著增加。1.筛查：包括血脂谱、血压、心电图等。2.综合控制：血脂：LDL-C目标通常<2.6mmol/L，若合并CVD则需<1.8mmol/L。首选他汀类药物。血压：目标<130/80mmHg。首选ACEI或ARB。抗血小板：对于高危CVD风险患者，可考虑使用阿司匹林。特殊人群管理儿童与青少年处于生长发育旺盛期，饮食需保证足够的热量和营养素供能。关注青春期带来的激素水平变化对血糖的影响。心理辅导尤为重要，需帮助患儿及其家庭建立积极的应对机制。妊娠期妊娠糖尿病患者（包括T1DM合并妊娠和GDM）需要极其精细的管理。1.孕前咨询：确保HbA1c控制在安全范围内（建议<6.5%），以降低胎儿畸形风险。2.孕期管理：加强血糖监测，使用速效胰岛素类似物（如门冬、赖脯）和地特胰岛素相对安全。严格控制餐后1小时血糖，同时避免低血糖。老年患者治疗目标应个体化，在控制高血糖的同时，重点在于预防低血糖和避免跌倒。认知功能评估必不可少。心理社会支持1型糖尿病不仅是一种代谢疾病，更是一种身心疾病。长期的疾病管理容易导致患者产生“糖尿病痛苦”，表现为焦虑、抑郁、倦怠甚至饮食失调。医护人员应定期评估患者的心理状态，引入心理咨询师及糖尿病互助小组，给予患者全方位的支持。教育与新技术展望糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是贯穿始终的治疗环节。患者必须掌握胰岛