心力衰竭诊断和治疗指南

临床指南解读·规范化诊疗路径心力衰竭临床诊疗指南解读从分型到治疗再到随访的规范化路径汇报时间：2026年CONTENTS·课程结构课程导览壹心衰总论与疾病负担认识心血管终末战场贰分型与分期从四类分型到二分法变革叁诊断与评估利钠肽与超声的规范路径肆药物治疗新四联与双基石循证落地伍器械与急性心衰指征把握与紧急处理陆随访与全程管理分级诊疗的长期闭环心衰总论与疾病负担心血管疾病的最后战场01心衰是心血管疾病的终末战场患病规模1.1%25岁以上成人患病率1210万患者总数超297万年新发约住院负担3.3次年平均住院近3万元人均年住院费用超6千元年门诊费用预后警示1429万人次2023年住院2.6%住院病死率11%30天再入院率13.7%出院后1年全因病死率28.2%出院后3年全因病死率心衰远非一次住院即可了结。心力衰竭诊断和治疗指南解读04/23流行现状与疾病负担中国心衰的病因与负担特点病因构成中外首位病因不同我国首位病因高血压约57%在心衰病因中的占比欧美首位病因冠心病60%～70%在心衰病因中的占比我国HFrEF人群中，冠心病占比略高于高血压瓣膜病、心肌病所致心衰占比虽下降，仍明显高于欧美；农村地区风湿性心脏病仍占一定比例负担特征更年轻，器械使用不足发病更年轻发病年龄早于欧美，年轻化更突出器械使用不足心脏除颤器、心脏再同步化起搏器使用率远低于欧洲规范用药快速推进心衰中心单位的可改善预后药物使用率已高于部分欧美国家心力衰竭诊断和治疗指南解读05/23心衰诊疗指南分型与分期分型是治疗的前提02按射血分数划分的四类心衰分型是心衰治疗决策的前提。按左心室射血分数（LVEF），中国现行指南将慢性心衰分为四类。LVEF≤40%41%～49%LVEF≥50%HFrEF≤40%LVEF收缩无力、泵血效率下降，最常见且病情相对较重。射血分数降低HFmrEF41%～49%LVEF由“中间值心衰”更名，是独立分型而非过渡状态。射血分数轻度降低HFpEF≥50%LVEF舒张功能受损为主，多见于老年、女性及合并高血压、糖尿病患者。易漏诊HFimpEF>40%治疗后复测既往LVEF≤40%，治疗后复测>40%，且较基线提高至少

10%。射血分数改善心力衰竭诊断和治疗指南解读07/23心衰诊疗指南射血分数改善并不意味着痊愈常见误区：LVEF回升≠心肌恢复。指南明确，即使症状消失、射血分数超过50%，心脏结构异常仍持续存在。正确归类HFimpEF仍属

HFrEF亚型，不转为HFpEF。停药风险停用指南推荐药物后，射血分数往往再次下降。管理要点即使无症状，也须坚持指南导向药物治疗，防止心衰与左室功能不全复发。LVEF变化并非单向，可升可降，取决于病因、病程、依从性及心肌毒性因素。心力衰竭诊断和治疗指南解读08/23心衰诊疗指南2026ESC分型回归二分法的启示十年分型被推翻2026年8月ESC指南废除HFmrEF独立分型，回归以LVEF50%

为界的二分法。HFrEFLVEF<50%HFpEFLVEF≥50%依据：十年证据显示，LVEF41%～49%人群在病因、预后与药物反应上均高度接近HFrEF。A–D四期分期同步启用，预防关口前移AA期·心衰高危预防关口前移的起点BB期·心衰前期早识别、早干预CC期·症状性心衰规范化诊疗管理DD期·晚期难治性心衰强化治疗与转诊分型界值服务于治疗决策，临床不应机械拘泥于某个数字，应结合整体情况个体化判断。心力衰竭诊断和治疗指南解读09/23心衰诊疗指南诊断与评估先排除，再确诊03从症状体征到利钠肽筛查第一步临床初判左心衰呼吸困难、乏力、运动耐量下降

；

肺部湿啰音、心脏扩大、舒张期奔马律右心衰体循环淤血为主——下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性病史、体格检查、胸部X线片与心电图均不符合心衰表现→直接排除第二步利钠肽筛查心律状态NT-proBNP阈值BNP阈值窦性心律125

ng/L35

ng/L心房颤动365

ng/L105

ng/LBNP低于

100ng/L

或NT-proBNP低于

300ng/L

时，通常可排除急性心力衰竭。心力衰竭诊断和治疗指南解读11/23心衰诊断流程超声心动图锁定分型与病因利钠肽升高只提示可能——确诊靠超声心动图测量左心室射血分数、评估心室大小与瓣膜功能，据此锁定心衰分型HFrEF射血分数降低HFmrEF射血分数轻度降低HFpEF射血分数保留病因排查三线并行缺血性冠脉造影或冠脉CTA炎症/浸润性心脏磁共振遗传性基因检测高危人群早筛≥65岁合并高血压、糖尿病、冠心病或肥胖者推荐

NT-proBNP联合心电图

筛查，把心衰阻断在发病之前。sST2、高敏肌钙蛋白等新型标志物可辅助判断病情严重程度与预后心力衰竭诊断和治疗指南解读12/23心衰诊疗指南药物治疗早启动，快滴定04新四联：HFrEF的一线基石方案ARNI首选沙库巴曲缬沙坦，扩张血管、抑制神经内分泌、延缓心室重构β受体阻滞剂减慢心率、降低心肌耗氧、逆转心肌肥厚MRA排钠排水、抑制心肌纤维化SGLT2i无论是否合并糖尿病均可获益，排糖利尿、减轻容量负荷、改善心肌能量代谢完整使用新四联可使慢性心衰患者全因死亡风险显著降低可同步启动，原则上不分先后不必等待前一种药物达到目标剂量再加用下一种心力衰竭诊断和治疗指南解读14/23慢性心力衰竭·药物治疗低剂量启动与分层滴定策略启动原则低剂量·早联合·快滴定研究提示：低剂量启动全部关键药物，可能优于以最大耐受剂量使用其中一两种。安全底线滴定期间定期监测血压、心率、血钾与肾功能，收缩压不低于

100mmHg

是安全启动的重要参考。ARNI滴定路径初治患者可直接起始

50mg

每日两次，每2～4周加倍至靶剂量

200mg

每日两次血压耐受不佳者维持

100mg

每日两次由ACEI转换需间隔

36小时

以上，防血管性水肿β受体阻滞剂与SGLT2iβ受体阻滞剂低剂量起始，每

1～2周

评估血压、心率与耐受后上调SGLT2i对血压影响小，可优先或同时启动，eGFR≥20

即可使用心力衰竭诊断和治疗指南解读15/23心衰诊疗指南HFpEF的双基石突破射血分数保留的心衰约占心衰病例的

一半，长期缺乏明确的改善预后药物。2026ESC指南确立双基石一线方案，实现历史性突破。SGLT2iⅠA类推荐适用于所有有症状的HFpEF患者，不限糖尿病与肾功能状态DELIVER与EMPEROR-Preserved研究证实：降低心衰住院与心血管死亡风险非奈利酮ⅠA类推荐FINEARTS-HF研究证实：降低心衰住院与心血管事件传统螺内酯不再作为HFpEF一线首选附加：合并肥胖者GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽、替尔泊肽）通过减重改善症状对症：利尿剂仅在淤血水肿时对症使用，不改善远期预后心力衰竭诊断和治疗指南解读16/23心衰诊疗指南器械与急性心衰药物之外的武器05器械治疗的指征把握先药物，后器械适应证判断须在药物达到目标或最大耐受剂量之后，再于治疗

3～6个月

重新评估心功能。ICD决策不看单一数值植入式心律转复除颤器充分药物优化

3个月

后复查左心室射血分数，综合高龄、肿瘤等竞争性死亡风险决定是否植入。CRT锁定三类人群心脏再同步治疗通过双心室起搏改善收缩同步性、逆转心室重构。射血分数降低左束支传导阻滞QRS波增宽我国CRT与ICD使用率仍明显低于欧美发达国家，是临床可着力改善的空间。心力衰竭诊断和治疗指南解读18/23心衰诊疗指南失代偿心衰的急诊处置首要目标：解除淤血袢利尿剂呋塞米静脉注射，按尿量调整，目标每日体重下降

0.5～1.0kg低钠/利尿剂抵抗联合托伐普坦收缩压较高硝酸甘油等血管扩张剂，降低前后负荷血流动力学不稳定血管活性药物，必要时机械循环支持出院前启动治疗等出院随访再逐步加用出院前即启动/优化基础药物建立神经内分泌抑制屏障30天出院后再住院高风险期内再住院率高达

20%～25%心力衰竭诊断和治疗指南解读19/23心衰诊疗指南随访与全程管理出院不是终点06分级诊疗与随访频率三级分工壹基层贰二级叁三级随访频率按病情分层轻度3个月一次中重度1～2个月一次植入器械者每月一次随访内容评估症状改善监测药物不良反应复查利钠肽并调整方案射血分数改善或恢复者维持药物与器械治疗，按以下节奏门诊随访：每3～6个月一次每6～12个月一次心力衰竭诊断和治疗指南解读21/23心衰诊疗指南高危筛查轻中度常规随访建立健康档案规范化治疗超声心动图检查疑难重症、CRT与ICD等复杂治疗建区域性心衰中心，指导基层恢复后1～3年内此后长期多学科协作与长期监测多学科协作心衰致排血量下降，肾、脑、肺等多器官受累，需多学科协同管理。心内心外康复药学肾脏内分泌专病团队整合心内、营养、康复资源，重点覆盖老年及合并慢性肾病患者。患者自我管理