原发性骨髓纤维化临床路径

血液科·临床路径专题原发性骨髓纤维化临床路径诊断分层·规范治疗·全程管理汇报人：血液科

｜2026年10月内容导览01疾病认知基础定义、流行病学与发病机制02诊断与分层诊断标准与危险度评估体系03治疗路径按危险度分层的规范化治疗04全程管理并发症处理、疗效评估与随访01疾病认知基础认识疾病是规范诊疗的起点从定义到机制，建立共同语言认识原发性骨髓纤维化一种以骨髓纤维化和髓外造血为特征的克隆性骨髓增殖性肿瘤原发性骨髓纤维化（PMF）——BCR-ABL阴性经典骨髓增殖性肿瘤（MPN）的主要亚型由克隆性造血干细胞异常增殖驱动，伴随进行性骨髓纤维化，临床以造血衰竭与髓外造血为特征。核心病理与主要后果3项核心病理克隆性造血干细胞异常增殖，伴随骨髓进行性纤维化主要后果骨髓造血功能衰竭与髓外造血（以脾脏、肝脏为主）疾病谱从纤维化前/早期阶段进展至明显纤维化期，病程异质性强分类归属MPN家族与真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）同属MPN，但预后差异显著，部分患者可向急性白血病转化。克隆性髓外造血流行病学与疾病负担PMF在经典MPN中预后最差，是临床关注重点发病年龄中老年人为主诊断中位年龄约60岁以上，发病率随年龄增长升高性别分布男性略多于女性整体发病率低于PV和ET，但疾病负担更重生存期异质性大低危患者可长期生存，高危患者生存期显著缩短主要死亡原因骨髓衰竭感染、血栓出血事件及白血病转化发病机制与驱动基因JAK-STAT通路异常激活是发病的核心环节STEP1驱动基因突变→JAK-STAT信号持续激活，驱动克隆性增殖STEP2炎症性细胞因子异常分泌，形成促纤维化微环境STEP3骨髓微环境改变→成纤维细胞非克隆性增生，网状纤维与胶原沉积克隆性增殖+促纤维化微环境共同驱动骨髓纤维化进程发病机制3环节驱动基因突变导致JAK-STAT信号持续激活，驱动克隆性增殖炎症性细胞因子异常分泌，形成促纤维化微环境骨髓微环境成纤维细胞非克隆性增生，导致网状纤维与胶原沉积驱动基因占比分布JAK2V617F约50%-60%CALR约25%-35%MPL约5%-8%三阴性约10%-15%临床提示：不同驱动基因对表型与预后有影响，CALR突变者预后相对较好，三阴性者预后较差。临床表现与转化风险症状谱系广泛，从无症状到骨髓衰竭均可出现管理要点：早期识别高危特征，动态评估进展与转化风险。从脾大与体质性症状到骨髓衰竭与转化，临床表现贯穿疾病全程，识别高危特征、动态评估进展是管理核心。主要临床表现4类脾大与髓外造血腹痛、腹胀、早饱、门脉高压相关表现体质性症状乏力、盗汗、发热、体重下降、骨痛、皮肤瘙痒贫血相关面色苍白、活动后气促、心悸、乏力加重血小板异常血小板减少致出血倾向，或增多致血栓风险进展与转化风险骨髓纤维化进行性加重，造血功能逐步衰竭急性髓系白血病部分患者可进展为

AML，转化后预后极差血栓与出血可致残致死的重要并发症02诊断与分层分层是精准治疗的前提诊断标准与预后评估并重诊断标准与流程诊断需综合形态学、分子学与临床特征三方面证据PMF诊断需满足全部主要标准，或前两条主要标准加至少一条次要标准主主要标准1巨核细胞增生伴明显异型性，无其他髓系肿瘤特征2不符合PV、ET、CML、MDS等诊断标准3存在

JAK2、CALR或MPL驱动突变

或其他克隆性标志次要标准贫血（非其他原因所致）白细胞增多可触及的脾大LDH水平升高幼粒幼红细胞血症诊断逻辑：满足全部主要标准，或前两条主要标准加至少一条次要标准，可诊断PMF。骨髓形态与纤维化分级骨髓活检是诊断与分期不可替代的依据临床判断要点MF-2

及以上支持明显纤维化纤维化前/早期阶段仅

MF-0~MF-1骨髓评估要点3项骨髓活检优于穿刺涂片，是评估纤维化的金标准观察巨核细胞形态与分布粒系红系增生情况、纤维组织沉积网状纤维染色用于纤维化分级评估纤维化分级（MF分级）4级MF-0散在线状网状纤维，无交叉MF-1疏松网状纤维伴较多交叉MF-2弥漫密集网状纤维，偶见胶原束MF-3弥漫密集纤维伴粗胶原束临床意义：MF-2及以上支持明显纤维化，纤维化前/早期阶段可仅为MF-0至MF-1。分子检测与鉴别诊断分子检测既助力诊断，也服务预后分层要点：明确原发或继发性质，直接影响治疗选择与预后判断。分子检测建议检测三大驱动基因JAK2V617F、CALR、MPL三阴性者进一步筛查非典型驱动基因与克隆性标志关注高危基因突变ASXL1、SRSF2、EZH2、IDH1/2等需鉴别的疾病真性红细胞增多症后骨髓纤维化（PPV-MF）原发性血小板增多症后骨髓纤维化（PET-MF）慢性髓性白血病（CML）骨髓增生异常综合征伴纤维化（MDS-F）急性巨核细胞白血病、淋巴瘤或转移癌累及骨髓危险度分层体系危险度分层是治疗决策的核心依据主要分层因素因素不良提示年龄高龄血红蛋白贫血白细胞计数升高原始细胞比例升高体质性症状存在不良核型/高危突变存在临床价值：区分低危、中危与高危，指导观察、药物治疗或移植选择。03治疗路径分层施治，路径清晰从低危观察到高危干预治疗目标与总体策略治疗以改善症状、延缓进展、延长生存为核心目标核心原则：分层施治、个体化决策、全程动态评估。治疗目标5项缓解体质性症状改善生活质量控制脾大与髓外造血缓解相关症状纠正贫血减少输血依赖延缓疾病进展降低白血病转化风险尽可能延长总体生存总体策略3项低危与中危-1以观察、对症支持与症状管理为主中危-2与高危积极药物干预，评估移植指征动态评估疗效与疾病状态及时调整方案分层施治个体化决策全程动态评估低危与中危-1患者的处理无明显症状者以密切观察与对症支持为主核心原则：症状控制与生活质量维护优先，避免过度治疗。观察等待3项无症状或症状轻微的低危患者定期随访观察每3至6个月

评估血常规、症状负荷与脾脏大小出现症状加重或疾病进展信号启动治疗对症支持4项贫血补充造血原料，评估促红细胞生成素（ESA）使用脾大相关症状轻者对症处理，症状明显者考虑药物干预血栓风险评估危险因素，必要时抗凝或抗血小板治疗体质性症状非药物管理结合药物干预症状控制生活质量维护避免过度治疗中危-2与高危患者的治疗高危患者需尽早启动有效治疗并评估移植指征高危患者治疗窗口有限，需在控制症状的同时把握根治性治疗时机治疗启动3项存在显著症状负荷、进行性脾大、严重贫血或原始细胞升高者应积极干预结合危险度分层与基因特征制定个体化方案尽早评估异基因造血干细胞移植可行性方案选择考量4项症状与脾大突出者优先考虑JAK抑制剂贫血突出者兼顾纠正贫血的策略血小板严重减少者选择对血小板影响较小的方案存在高危突变或快速进展者加速移植评估进程控制症状把握根治性治疗时机JAK抑制剂治疗JAK抑制剂是控制症状与脾大的关键药物JAK抑制剂不改变克隆负荷，停药可能症状反弹，需规范管理与随访，重点在于持续监测。作用与获益3项抑制JAK-STAT通路减轻体质性症状与脾脏肿大改善生活质量部分患者可获得生存获益不同JAK抑制剂在适应人群上各有侧重用药要点4项根据症状负荷、血细胞计数与合并症个体化选择起始剂量结合血小板与血红蛋白水平调整关注不良反应关注血细胞减少、感染与出血等定期监测血常规、肝肾功能与感染指标联联合与序贯贫血突出可联合贫血治疗策略疗效不佳或进展者，重新评估方案与移植指征停药反弹规范管理与随访贫血与脾大的管理贫血与脾大是影响生活质量的两大核心问题两类问题常并存，治疗方案需兼顾血细胞计数与症状改善的平衡。贫血管理评估并纠正营养性因素，补充铁、叶酸、维生素B12考虑促红细胞生成素（ESA）用于部分贫血患者药物治疗效果不佳时，评估输血支持关注输血依赖对预后的不良影响脾脾大管理轻中度脾大以药物控制为主症状性可使用羟基脲或JAK抑制剂药物无效症状严重者，评估脾切除或脾区放疗脾切除前评估血栓与出血风险，做好围术期管理兼顾血细胞计数症状改善的平衡异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植是唯一可能治愈的手段异基因移植三类要点速览：定位·适用时机·风险挑战关键决策移植决策需权衡获益与风险，强调个体化与多学科评估移植定位根治唯一可能根治PMF的治疗方式适应适用中危-2与高危、有合适供者的患者评估综合评估年龄、体能状态、合并症与供者情况适用与时机尽早高危基因特征、快速进展或反应不佳者应尽早评估控制移植前尽量控制疾病负荷、优化全身状态供者优先考虑HLA相合供者，可评估单倍型移植风险与挑战风险移植相关死亡与GVHD是主要风险协作多学科协作进行全程管理随访移植后需长期随访与并发症监测04全程管理治疗不止于用药并发症、疗效与随访的全程闭环并发症与急症处理并发症管理是改善生存与生活质量的重要环节常见并发症识别与急症处置路径建立并发症预警与快速处置流程，减少可防可控事件。常见并发症5类血细胞贫血、血小板减少或增多、白细胞异常血管血栓形成与出血倾向感染免疫功能异常与治疗相关免疫抑制门脉高压脾大相关腹水、食管胃底静脉曲张髓外造血肝脾肿大、少见部位浸润急症处理要点严重贫血活动性出血时及时输血与止血支持急性血栓评估抗凝治疗严重感染早期识别、经验性抗感染并调整免疫抑制方案预警与快速处置减少可防可控事件疗效评估标准疗效评估应兼顾症状、脾脏与血液学多维度改善维度改善提示症状症状评分显著下降脾脏脾脏体积明显缩小贫血血红蛋白上升或输血减少疾病进展原始细胞升高或快速恶化定期系统评估，根据结果及时调整治疗策略疗效评估应覆盖症状、脾脏与血液学多维度，系统追踪改善趋势主要评估维度4项症状负荷体质性症状评分改善情况脾脏大小影像学评估脾脏体积变化血液学指标血红蛋白、血小板、白细胞计数变化输血依赖输血频次与需求量变化随访与长期管理规范随访是早期发现进展与调整治疗的基础随访频次3项稳定期患者每

3至6个月

随访一次治疗调整期/活动期适当增加频次移植后患者按移植随访规范长期管理频次管理长期管理要点3项个体化管理档案记录治疗与疗效心理支持与患者教育持续关注，增强自我管理多学科协作共同处理复杂问题全程管理监测内容5项血常规与血细胞分类监测动态变化症状负荷与生活质量定期评估脾脏大小与影像学观察影像学变化疾病进展与转化白血病转化监测药物不良反应与合并症管理药物相关风险动态监测患者教育与全程协作医患共同决策与多学科协作提升全程管理质量全面覆盖患者教育与多学科协作双重路径，让每一次诊疗决策更有据可依。以患者为中心，构建诊断、治疗、